《2014年ESH动态血压监测实践指南》解读 (1)

24中国循环杂志 2014年11月 第29卷 Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 Supplment

《2014年ESH 动态血压监测实践指南》解读

陈鲁原

作者单位：510080 广州市，广东省人民医院 心内科 广东省心血管病研究所高血压病研究室作者简介：陈鲁原 主任医师 教授 主要从事心血管临床研究 Email：zyly2010@https://www.360docs.net/doc/ae4135641.html,

中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2014）增刊-0024-04 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.增刊.007关键词 高血压；动态血压；监测；指南

2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上怀疑高血压的患者，都必须进行动态血压监测（ABPM），对诊室筛查发现的高血压予以确诊[1]。尽管对该建议有很大争议，但也很快产生了非常大的反响。2012年2月澳大利亚发表了本国的ABPM 专家共识[2]，全面系统地阐述了ABPM 的临床应用，并提供了降压起始治疗及降压靶目标的ABPM 数值以指导临床实践。在2012年欧洲高血压学会年会期间，欧洲的专家们举行了“动态血压监测指南研讨会”，共同讨论制定第一部“欧洲动态血压监测指南”。2014年5月30日，欧洲高血压学会（ESH）发布了《动态血压监测实践指南》[3]。该指南由ESH 动态血压监测工作组制订，包括我国上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授在内的30余位专家，参与了指南制定及撰写工作。该指南简单明了，重点突出（列出了9个框型的基本要点），操作性强，涉及ABPM 的适应证、临床应用价值、方法学问题、在日常实践中如何应用等，是一部适于指导临床工作的实践指南。1 什么样的患者应该接受ABPM?1.1 ABPM 的优点和局限血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法，包括诊室血压（OBPM）、ABPM 以及家庭血压测量（HBPM）三种测量方式。2013年《ESH/ESC

高血压管理指南》指出：诊室外血压测量可做到多次测量，远离医疗环境，是一个更可靠的血压评估手段[4]。然而在临床工作中，我国的大多数心血管和基层医生，普遍不了解、不重视、未掌握后两种血压测量方式。指南列举的ABPM 的主要优点包括：可提供个体在日常生活环境中的血压状况，可以了解血压的正常昼夜节律（特别是检出夜间非杓型血压），可以识别白大衣高血压（WCH）和经治疗/未治疗的隐匿性高血压（MH）；不仅如此，ABPM 还可用于评估降压药物的24小时疗效，监测24小时内血压过度降

低现象。同其它高血压指南和共识一样，该指南再次强调ABPM 是一个比OBPM 更强的心血管疾病发病和死亡的预测因子。ABPM 的主要局限性包括：在活动时测量的血压可能不准确，每小时血压均值的重复性不佳，可能引起不适尤其在夜间，部分患者不愿重复使用以及受成本影响；这些因素使得ABPM 的使用受限。1.2 ABPM 的临床指征1.2.1 绝对适应证ABPM 的绝对适应证包括以下四项：①识别白大衣高血压现象（包括未经治疗的WCH、经过治疗或未经治疗的白大衣效应、经过治疗而归因于白大衣效应的假性难治性高血压）；②识别MH；③识别

异常的24小时血压模式（包括日间高血压、夜间高

血压、午睡/餐后低血压等）；④评估疗效（评估24

小时血压控制情况、识别真正的顽固性高血压）。WCH 和MH 是高血压的两种特殊现象。WCH 是指在医疗环境中出现的血压升高，又称“孤立的

诊室血压升高”。经OBPM 诊断的高血压患者中，

有20%属于这类人群。MH 则表现为在日常生活中

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对应激状况或运动有较强的升压反应，约占诊室血压正常的8%~15%。必须清醒地认识到，如果依赖OBPM将会导致对高血压诊断的过度与遗漏；由于涉及的相对和绝对的患者群体巨大，因此造成的危害也较为严重。

WCH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压≥140/90 mmHg，但24小时平均血压<130/80 mmHg并且觉醒时血压<135/85 mmHg、睡眠时血压<120/70 mmHg，或家庭平均血压<135/85 mmHg。

MH的诊断标准为：未经治疗的诊室血压<140/90 mmHg、但24小时平均血压＞130/80 mmHg 和（或）觉醒时血压＞135/85 mmHg、和（或）睡眠时血压＞120/70 mmHg，或家庭血压＞135/85 mmHg。如果诊室血压、24小时平均血压、觉醒时血压均正常，但睡眠时血压＞120/70 mmHg，应诊断为孤立性夜间高血压，属于MH的一种形式。

指南建议，无论是WCH、MH，还是孤立性夜间高血压的诊断，均需要3~6个月后重复ABPM加以确认。

1.2.2 附加适应证

附加适应证主要包括：评估晨间高血压和晨间血压升高，评估血压变异性，阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查和随访，评估特殊人群的高血压（儿童和青少年、老年、孕期、高危等）以及内分泌性高血压。

1.3 什么情况下应该重复ABPM?

应基于临床判断和ABPM的可用性等多种因素给出重复监测的建议。重复评估的适应证有：严重或难治性高血压、存在靶器官损害、合并症（如糖尿病）、有早发心血管疾病家族史。短期内（＜3~6个月）重复评估的适应证有：对白大衣高血压现象、MH和夜间高血压的确认；高危患者寻求最佳治疗方案时的随访。

轻度高血压和心血管疾病风险低的患者，可每1~2年重复一次ABPM，而HBPM可能更加适合于长期随访的需要。

1.4 ABPM确定的血压昼夜变化模式

该指南建议对疑似高血压的人尽可能实施ABPM，其目的包括：确认高血压的诊断（即排除白大衣高血压），评估高血压的严重程度，检测夜间高血压，确定血压昼夜变化模式（如杓型、非杓型）和血压变异。异常的血压昼夜变化模式和血压变异增大与心血管疾病风险增加有关。

正常收缩压和舒张压的夜/昼模式即杓型血压，指夜间收缩压和舒张压较日间血压值下降＞10%，或夜/昼收缩压和/或舒张压比值＞0.8但<0.9。

异常收缩压和舒张压的夜/昼模式包括多种类型：

减弱的杓型血压：夜间收缩压和（或）舒张压较日间血压值下降1%~10%，或夜/昼收缩压和（或）舒张压比值＞0.9但<1.0；超杓型血压：夜间收缩压和（或）舒张压较日间血压值显著降低＞20%，或夜/昼收缩压和（或）舒张压比值＜0.8。

非杓型和反杓型血压：夜间收缩压和（或）舒张压较日间血压值未降低或增高，或夜/昼收缩压和（或）舒张压比值≥1。非杓型血压的定义可能受到质疑，因为它将“减弱的杓型血压”作为其中一种形式。

夜间高血压：夜间收缩压和（或）舒张压绝对水平升高（＞120/70 mmHg），可能提示阻塞性睡眠呼吸暂停。

晨间高血压：指晨间收缩压和（或）舒张压水平过度升高，但目前对定义、阈值及预后影响存在争议。

需要指出，血压的昼夜变化模式并没有被其它指南作为一种主要评估指标所推荐，最主要的原因就在于其可重复性会存在一些问题。

1.5 血压的变异

血压是一个以高度动态、连续波动为特征的参数，包括短期和长期的变异。短期血压变异可通过24小时ABPM进行评估。基于现有证据，24小时内短期血压变异可用于队列研究的危险分层，但目前尚未成为临床实践中常规使用的参数。

除了血压变异之外，ABPM衍生的指标还包括血压负荷、平滑指数、动态动脉硬化指数（AASI）等指标，但这些指标只是处于临床研究阶段，并无明确定论，尚不能够作为诊断依据在临床上广泛应用。在高血压的诊断方面使用的ABPM指标，仍然是24小时、白天和夜间血压的平均水平。

2 在临床实践中如何使用和解释ABPM?

2.1 对ABPM报告和软件的要求

指南对普通ABPM的临床报告（一页的报告）中的基本项目、必须包括的测量参数作出了具体要求。详尽一些的临床报告，应能够通过软件自动生成的解释来满足临床的进一步需求。例如，能够体现血压的正常或异常昼夜变化模式，通过中央主机的数据库对重复的ABPM的记录进行比较而作出有关趋势的报告等。

为临床研究所提供的ABPM报告，应含有血压

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变异方面的参数，包括24小时血压的SD，24小时加权的SD、平均实际变异，变异系数等；能够计算曲线下面积、负荷参数、血压和心率乘积、低谷和峰值水平、平滑指数以及AASI等。

2.2 ABPM诊断高血压的阈值

指南明确了ABPM诊断高血压的阈值，即24小时平均血压为130/80 mmHg，白天平均血压为135/85 mmHg，夜间平均血压为120/70 mmHg[我国和世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）定为125/75 mmHg]。但是指南也承认，这些诊断阈值需要进一步研究来定义才能够更精确，特别是在高风险患者。此外，在儿童和青少年的血压值参考百分位数仍需要进一步调查。

2.3 如何获得满意的ABPM?

ABPM是一项专门的技术，需要一定的训练、技能和经验，为此该指南作了专门的阐述。

对监测的基本要求首先是，患者必须能够理解ABPM的使用过程和了解其装置以适应全天的监测；最好是在一个常规的工作日进行监测（在日常生活环境下活动）。指南还对自动测量的频率、袖带的佩戴、测量效果的预先检查等，作了具体的说明。

指南要求向患者讲解日记卡上的说明，包括记录服药时间、睡觉和起床的时间、发生任何症状的时间。要求患者不要洗澡，建议不要开车，需要告知的其它注意事项还包括仪器发生故障时的处理等。

对获得监测数据的要求最好是利用患者日记卡报告的睡眠和觉醒时间来确定白天和夜间的时间定义。固定、狭义的时间，可以通过去掉白天与夜间之间的过渡时间（如白天定义为09：00~21：00，夜间定义为01：00~06：00）。

指南还对预期的24小时测量数据、睡眠和觉醒时间内有效的测量数据、白天和夜间每小时有效的测量数据等，作出了最低限度的规定；如不符合这些规定，需要重做ABPM。

2.4 实施ABPM遇到的困难

肥胖患者因无合适的袖带可能无法实施ABPM，袖带放置在前臂或许是可以获得数据的唯一办法，但测量时要求腕关节的位置必须保持在心脏水平。

心房颤动患者这种类型的心律失常由于引起心室充盈时间、每搏输出量的变化，会使心跳之间出现血压波动，从而使得血压的测量不精确。令人遗憾的是，目前缺乏心律失常，特别是心房颤动患者ABPM的临床资料。尽管受到这些限制，尚无理由在较大的临床试验中排除此类患者参加。

目前，欧洲和美国都推荐ABPM用于儿童和青少年高血压的诊断和管理，尤其是WCH、MH的筛查，以及对于夜间高血压的评价；这方面的报道往往见于1型糖尿病的儿童和青少年患者。与成人不同，这种评估将是非常困难的；假如可能的话，是否可在发病率和死亡率的基础上去验证儿童和青少年高血压的诊断参考值。

3 其他问题

3.1 由谁来实施ABPM的评估?

指南认为，尽管各国的医疗保健体系不尽相同，但绝大多数高血压患者都被纳入到基层保健管理。基层医疗机构可以开设ABPM的检查项目，也可让患者接受外部的ABPM评估，例如医院的专家门诊、参加为改善血压控制的临床研究等。

3.2 ABPM的成本效益

一些专家建议ABPM可作为一种经济有效的工具使用，主要基于可以确定WCH以及能够防止接受降压药物治疗的患者出现一过性血压升高。指南指出，直到最近，ABPM还常被认为比其它测量技术更昂贵，实际上ABPM是符合成本效益的，无论用于专业服务还是基层医疗。

英国国家健康与临床优化研究所（NICE）认为，若将ABPM纳入到医疗保健范围，虽然每年将花费国家卫生局约510万英镑的经费，但应看到，在英国大约有1/4接受高血压管理的患者属于误诊；而同时也有大约570万英国人患有高血压却没有被诊断出来[5]。因此，ABPM可避免误诊和不必要的药物治疗，5年内可节约2倍于上述的费用，是性价比最高的高血压确诊手段。还应指出，ABPM的成本已经显著下降，随着技术的进步，必将进一步下降。因此，在高血压的诊断和治疗过程中，需要更加广泛地依靠24小时ABPM。

3.3 降压治疗与ABPM

ABPM的另一个用途是指导临床用药，能确定治疗是否在24小时内都有效。很遗憾该指南基本上未涉及这一方面。由于ABPM的血压数据低于相应的OBPM，降压治疗中ABPM的治疗靶标也应该低于相应的OBPM的靶标。对于当前指南中推荐的OBPM的血压靶标值，是否有与此相对应的ABPM 的目标标值呢？至今尚无广泛的共识，如能在该领域里深入开展研究，这对降压达标的内涵和延伸，无疑具有十分重要的实践意义；但如此一来，可能