内镜下粘膜剥离术的护理配合

内镜下粘膜剥离术的护理配合 (endoscopic submcosal dissection,ESD)
王骊
内镜下粘膜剥离术 (endoscopic submcosal dissection,ESD)
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ESD的发展
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ESD的适应症及禁忌症
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ESD的手术过程
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ESD的术后护理
内镜下粘膜剥离术 (endoscopic submcosal dissection,ESD)
ESD的手术过程
ESD的手术过程——术中并发症的处理
术中出血的处理
ESD出血分为术中出血和迟发 型出血，前者指治疗过程中发 生的出血。在冲洗确认出血部 位，立即用止血钳夹住出血部 位进行止血。也可以利用内镜 前端的透明帽将切开的创面推 至视野上方，观察出血部位和 血管走向，同时将透明帽压至 出血部位暂时阻断血流，然后 用止血钳止血。
➢ 初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但 EMR难以完整切除直径>2 cm的病变。虽然可以进行分片切除，但对 病理诊断造成困难，也容易残留，造成复发。
什么是ESD？
❖ 内镜下粘膜剥离术(endoscopic submcosal dissection,ESD) 是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安 全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可 靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治 疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的 早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。
ESD的适应症——胃病变
➢ 早期胃癌
➢ 癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推 荐ESD治疗
➢ 良性肿瘤，如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包 括部分来源于固有肌层的肿瘤
ESD的适应症——大肠病变
➢ 巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的 平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低 复发率。
➢ 确保器械的性能完好，以保证手术顺利进行。
ESD的手术过程
1、染色、放大 病检等方法确定 其范围、深度和 性质。
评估
标记
2.标记病灶范围
3、粘膜下注射 使病灶抬起，与 固有肌层分离， 避免穿孔 。
注射
“片皮鸭”
5、将专用刀具 伸入粘膜下层 ，慢慢地完整 地剥离病灶。
“划圆”
4、在病灶周边 行圆周形切开， 俗称“划圆”。
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ESD的发展
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ESD的适应症及禁忌症
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ESD的手术过程
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ESD的术后护理
ESD的发展
EMR
ESD
内镜黏膜切除术 Endoscopic Mucosal
Resection
内镜下粘膜剥离术 endoscopic submcosal
dissection
ESD的前身——EMR
➢ 内镜粘膜切除术 (endoscopic mucosal resection EMR)是指于病灶 （如无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、结肠早 期癌等）的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的技 术方法。其优点是不用开刀手术，在内镜下即可将病灶切除，EMR技 术在对胃肠损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度，达到根治 的目的，联合无痛胃镜技术，治疗过程中病人无痛苦、风险小，手术 过程最短十几分钟即可完成，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、 无脏器功能损害等特点。
➢ 粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过 ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。
➢ 类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除。
ESD的适应症——食管病变
➢ 早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期 食管癌。
➢ 食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的 病灶推荐ESD治疗。
消化道的解剖学分层
黏膜层 黏膜下层 肌层（黏膜肌层和固有肌层） 浆膜层（食管除外）
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ESD的发展
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ESD的适应症及禁忌症
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ESD的手术过程
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ESD的术后护理
ESD的适应症
ESD的适应症为： ✓EMR不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转 移的早期癌 ✓超过2cm的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）
➢ 食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。
ESD的禁忌症
➢ 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。 ➢ 病变抬举症阴性（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）
提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸 润至肌层组织。 ➢ 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者。 ➢ 超声内镜提示癌已侵润粘膜下2／3以上者。 ➢ 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者， 不主张ESD治疗。
为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断： ✓（1）组织病理学分型； ✓（2）病变尺寸； ✓（3）浸润的深度； ✓（4）是否伴有溃疡。
ESD的手术过程——术前准备
✓ 签署手术同意书，强调ESD术后可能部分患者还需手术的可能 性，避免纠纷。
✓ 术前禁食、禁水8h以上。 ✓ 检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；
做好术前备血。 ✓ 向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；详细
向患者及家属说明治疗的方法、目的、效果，有关并发症及术 后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，取得患者及家 属配合。
ESD的手术过程——器械准备
✓ 电子内镜 ✓ 高频电发生器 ✓ 注射针 ✓ 末端绝缘手术刀（IT刀） ✓ 三角形末端绝缘手术刀（TT刀） ✓ 圈套器 ✓ 止血钳 ✓ 氩气刀 ✓ 透明帽及金属夹装置
预防术后出血
使用止血钳或其他器械对 ESD术后创面残留血管进行 电凝止血可将术后出血的比 例从7.4%减少至3.2%。应 对ESD术后创面残留血管采 取恰当的预防措施。但是， 处理应当小心谨慎，过度的 电凝可能导致迟发性穿孔。
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ESD的手术过程
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ESD的术后护理
ESD的手术过程——术前诊断
ESD的术前诊断可以明显的分为： ✓1、确定符合内镜下治疗适应症的信息； ✓2、确定外科切除范围的信息。