临床诊疗指南--整形烧伤科

东南大学附属中大医院临床诊疗指南整形烧伤科（2013年版）目录1、先天性唇裂2、先天性腭裂3、唇裂术后鼻畸形4、先天性小耳症5、上睑下垂6、疤痕性秃发7、烧（烫）伤8、手外伤9、褥疮10、下肢慢性溃疡11、下颌角肥大12、基底细胞癌13、鼻缺损先天性唇裂先天性唇裂，俗称兔唇，是由于胚胎发育早期口腔唇部及鳄部的中胚叶发育障碍所致的一类先天性疾病。

一、临床表现及诊断1、临床表现唇裂患者由于上唇裂开，皮肤、粘膜以及口轮匝肌的分离移位，有的甚至消失，两侧极不对称，形成畸形。

2、分类及诊断(1) 单侧唇裂：单侧不完全性唇裂(裂隙未裂至鼻底)单侧完全性唇裂(整个上唇至鼻底完全裂开)(2) 双侧唇裂：双侧不完全性唇裂(双侧裂隙均未裂至鼻底)双侧完全性唇裂(双侧上唇至鼻底完全裂开)双侧混合性唇裂(一侧完全裂，另一侧不完全裂) 此外，临床上还可见到隐性唇裂，即皮肤和粘膜无裂开，但其下方的肌层未能联合，致裂侧出现浅沟状凹陷及唇峰分离等畸形。

二、治疗及方案外科手术修复是唇裂治疗的主要方法。

手术应达到以下要求：精确的皮肤、肌肉和粘膜连接；唇红缘对称连续；上唇轻度外翻；鼻孔、鼻底对称；恢复人中外形；瘫痕轻微。

早期行唇粘连术可促进唇肌发育，使裂隙变窄。

（一）、单侧唇裂修复术1、适应证（1）单侧I、Ⅱ、Ⅲ度及隐性唇裂。

（2）出生后3~6个月手术为宜，血红蛋白达100g/L以上。

2、禁忌证（1）营养状况差，血红蛋白100g/L以下，体重不足5kg 者。

（2）同时患有其他严重先天性疾病者。

（3）口鼻周围有炎症及皮肤疾病者。

3、手术方法（1）手术常在全麻下进行；成人可采用局麻。

（2）按裂隙的闭合方式，手术方法可分为旋转推进、三角瓣、矩形瓣和直线法等。

（3）按设计切开皮肤和粘膜，分离口轮匝肌。

必要时在唇龈沟做松弛切口，使裂隙对合的张力减少。

（4）调整裂隙两侧白唇对合方式，使患侧白唇高度达到健侧标准，将皮肤、肌肉和粘膜分层缝合。

（5）调整两侧红唇粘膜瓣，使两侧唇形对称后，缝合粘膜。

（6）伤口涂抗生素油膏，用唇弓减张。

4、术后处理（1）婴儿术后用汤匙喂养。

（2）定时清洁伤口血痴和附着物。

（二）双侧唇裂修复术1、适应证同“单侧唇裂修复术”。

2、禁忌证同“单侧唇裂修复术”。

3、手术方法（1）手术一般在全麻下进行，成人可采用局麻。

（2）目前常用的手术方式是利用前唇形成上唇的中央部分，用两侧组织的红唇组织瓣形成红唇的中央部分。

（3）按设计切开皮肤和粘膜，分离口轮匝肌。

必要时在两侧唇眼沟做松弛切口，减低裂隙对合的张力。

（4）将两侧皮肤、肌肉和粘膜与前唇组织缝合，使前唇形成唇中部。

（5）将原前唇的部分红唇粘膜翻转作为衬里，两侧的粘膜瓣在中央交叉缝合，形成红唇中部。

4、术后处理同“单侧唇裂修复术”。

先天性腭裂先天性腭裂是由于胚胎发育8~12周期间口腔腭部的中胚叶发育障碍所致的一类先天性疾病。

一、临床表现主要表现为硬腭穹窿部裂开，前可达切牙孔，甚至从切牙孔达到牙槽突；裂开部位的硬腭与鼻中隔不连续，导致口、鼻腔相通；软腭有不间程度的裂开，破坏了软腭5对肌肉的连接，从而中断了腭咽部完整的肌环。

二、诊断及分类根据硬腭和软腭部的骨质、粘膜、肌层的裂开程度和部位，采用下列的临床分类方法：1、软腭裂仅腭裂裂开，有时只限于腭垂。

不分左右，一般不伴唇裂，临床上以女性比较多见。

2、不完全性腭裂亦称部分愕裂。

软腭完全裂开伴有部分硬腭裂；有时伴发单侧不完全唇裂，但牙槽突常完整。

本型也无左右之分。

3、单侧完全性腭裂裂隙自腭垂至切牙孔完全裂开，并斜向外侧直抵牙槽突，与牙槽裂相连；健侧裂隙缘与鼻中隔相连；牙槽突裂有时裂隙消失仅存裂缝，有时裂隙很宽；常伴发同侧唇裂。

4、双侧完全性腭裂常与双侧唇裂同时发生，裂隙在前领骨部分，各向两侧斜裂，直达牙槽突；鼻中隔、前领突及前唇部分孤立于中央。

除上述各类型外，还可以见到少数非典型的情况：如一侧完全、一侧不完全；愕垂缺失；粘膜下裂(隐裂)；硬腭部分裂孔等。

三、手术治疗及其他1、适应证（1）腭裂及隐性腭裂。

（2）宜于1岁左右施行，有条件者可尽早手术。

（3）营养状况良好。

2、禁忌证（1）营养状况差。

（2）扁桃体Ⅱ度以上肿大者。

（3）患其他疾病无法耐受手术者。

3、手术方法（1）手术一般在全麻下进行。

（2）目前常用的手术方式是形成以腭大神经血管束为蒂的豁骨膜瓣封闭裂隙。

（3）做裂隙缘切口后，沿牙龈缘及颊沟做松弛切口，形成粘骨膜瓣，松解腭大神经血管束。

分离鼻腔侧粘膜。

在此基础上，可形成双蒂、单蒂、三瓣或四瓣粘骨膜瓣等方法，构成不同的术式。

（4）分层缝合鼻侧粘膜、软腭肌肉和口腔粘膜。

（5）松弛切口内可填塞碘仿纱条。

腭裂的治疗应采取综合序列治疗的原则来恢复腭部的解剖形态和生理功能，重建良好的腭咽闭合。

对而中部有塌陷畸形、牙列不齐和咬合紊乱者也应予以纠正，以改善而容、恢复正常咀嚼功能；有鼻耳疾患者应及时治疗，以防听力障碍。

有心理疾患者不应忽视对其进行心理治疗。

4、术后处理（1）术后注意控制饮食，维持水电解质平衡。

（2）密切观察口腔内情况，如有创面出血，及时止血。

（3）尽量避免患儿哭闹。

（4）两侧松弛切口内的碘仿纱条，术后5d和7d分别拔出。

（5）如发生腭瘘等并发症，至少半年后再行手术修复。

唇裂术后唇鼻畸形唇裂术后唇鼻畸形指唇裂早期手术后遗留或新产生的鼻畸形。

一、分类：包括鼻尖不正、鼻尖低平、鼻翼塌陷、鼻孔过大/过小/不对称、鼻中隔偏曲、鼻堤消失、鼻小柱歪斜、鼻小柱短小、鼻孔内皱襞等。

二、手术时机选择：可根据患者唇鼻畸形的程度和特点，选择学龄前期手术或青春期手术或成年后手术。

三、术前准备：1、术前拍照（正面、侧面、45°方向、仰头位、低头位）。

2、术前需行相关检查。

（血常规、尿常规、粪便常规、PT+APTT、生化全套、病毒八项、心电图及胸片。

考虑存在输血可能，需检测ABO血型及配血血型）3、部分鼻缺损修复术前，需修剪鼻毛。

3、全麻患者术前禁食水（禁食12h，禁饮4h）。

4、术前预防性应用抗生素。

四、手术方式的选择：1、鼻翼整体旋转矫正术：沿鼻小柱中线做矢状切口，切口两端分别延伸到患侧鼻翼根部和鼻小柱顶端，在鼻翼根部和鼻小柱顶端切除，两小块三角形组织，将局部组织向上、向内旋转后间断缝合，从而达到患侧鼻孔横向长轴为纵向长轴，抬高扁平的鼻穹窿、缩窄鼻底、恢复鼻孔对称性。

2、鼻翼软骨成形术：对于鼻翼软骨支架矫正，主要采用鼻翼缘中央，横过鼻小柱的飞鸟或蝶形切口，使鼻翼软骨充分暴露，明确操作。

常用方法有：1）单纯缝合固定术使用非吸收缝线将错位的鼻翼软骨固定在正确的位置，此外，在i 鼻下部分批下组织与软骨间做广泛的分离，愈合后产生的纤维组织有利于鼻翼软骨的固定。

2）鼻翼软骨切断易位术将严重错位的软骨切断，易位固定在正确的位置。

3）鼻翼软骨交叉转移术移动患侧鼻翼软骨瓣的同时，可以轻度抬高鼻翼。

3、植骨术：利用自体鼻中隔软骨、自体肋软骨、自体耳甲软骨矫正畸形。

常见植骨部位为鼻翼软骨外侧部、前鼻棘、鼻小柱、鼻根部、发育不良的梨状孔表面等。

先天性小耳症一、病因：耳郭缺如通常是由先天畸形或者后天损伤等因素造成。

二、术前准备：１．剃残耳耳周５～８ｃｍ的毛发；２．清洗耳廓及外耳道；３．先天性缺损一般在6岁以后行再造术。

三、组织来源：１．皮肤可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳轮；２．耳廓支架通常选用自体软骨，用耳后筋膜瓣或颞筋膜瓣包裹伴皮片移植；3.全扩张法耳再造选用残耳后无毛发区扩张皮瓣。

四、适应证：1．各种先天性小耳畸形。

2．后天性耳郭缺损、畸形。

3．手术时机选择(1)先天性小耳畸形，宜在6岁以上。

(2)获得性耳郭缺损，宜在创面愈合后6个月以后。

(3)患者要求耳郭再造，本人及家属对结果抱现实态度，理解手术难度。

五、手术方式：1．分期手术法(1) Tanzer四期法①耳垂向后横位移位。

②耳后乳突区埋植雕刻的肋软骨支架。

③形成耳郭、耳后及乳突区创面游离植皮。

③成形再造耳屏和耳甲腔。

上述各期手术间隔在1个月以上。

(2) Brent四期法①由前向后在乳突区植入雕刻的耳软骨支架。

②耳垂移位成形。

③利用健侧耳甲软骨移植再造耳屏，成形耳甲腔。

④从颅侧壁掀起耳郭，耳后和乳突区创面游离植皮。

(3) Fukuda二期法①耳垂移位，耳后软骨耳支架埋植及耳屏、耳甲腔再造一次完成。

②6～8个月后形成耳郭，耳后及乳突区创面游离植皮。

2．一期手术法(1)设计颞浅血管为蒂的筋膜瓣翻转覆盖耳支架，筋膜瓣的表面游离植皮。

(2)设计蒂在前的乳突区耳后皮瓣覆盖耳支架的前面，利用该皮瓣延伸出的皮下筋膜组织瓣覆盖耳支架后面，创面游离植皮。

(3)设计蒂在前的乳突区皮瓣和皮瓣创面深面掀起的皮下组织筋膜瓣，将耳支架夹于两瓣之间，筋膜表面乳突区游离植皮。

3．皮肤扩张手术法(1)皮肤扩张期①乳突无毛区皮下置入50～lOOml肾形皮肤扩张器。

②1周拆线后扩张器内注水，每周1～2次，每次5～10ml。

③完成注水扩张后，扩张皮肤再保持1个月以上的扩张状态。

(2)耳郭再造期①利用残耳形成耳垂。

②形成蒂在前的扩张皮瓣。

③在乳突及头皮区掀起蒂在前方的皮下组织筋膜瓣。

④去除皮瓣及筋膜瓣的纤维包膜，彻底止血。

⑤胸壁切取30cm2皮肤并修薄成全厚或厚中厚皮片，同时切取第7、8肋软骨（或6，7，8肋软骨），并雕刻成耳支架。

⑥将耳支架置入组织筋膜瓣和扩张皮瓣之间，支架下端插入残耳垂内，置负压引流。

⑦扩张皮瓣覆盖耳支架的前外侧及耳轮的前后缘。

⑧耳后皮下组织筋膜瓣表面及乳突区创面行游离植皮。

⑨植皮区包堆包扎。

(3)耳屏及耳甲腔再造。

4.皮肤全扩张法耳再造（1）皮肤扩张期：同皮肤扩张法，根据健侧耳廓注水量一般大于120ml。

(2)耳郭再造期①利用残耳形成耳垂。

②于扩张区中下部横行切开扩张皮瓣，取出扩张器，形成扩张囊袋样皮瓣。

③切取第7、8肋软骨（或6，7，8肋软骨），并雕刻成耳支架。

④将耳支架置入扩张好的囊袋样皮瓣内，支架下端插入残耳垂内，置负压引流。

⑤间断缝合切口。

(3)耳屏及耳甲腔再造。

六、注意事项1．双侧小耳畸形，外耳道闭锁，可考虑行外耳道成形，提高听力。

2．单侧小耳畸形，宜先行耳郭再造术。

3．皮肤扩张期，注意防止感染、扩张器外露、扩张皮肤血运障碍或切口裂开。

4．切取肋软骨时注意勿损伤胸膜，以防气胸。

5．防止再造耳支架外露。

6．注意保护再造耳，避免外伤。

7．耳郭再造手术时机选择应从生理和心理两方面考虑。

上睑下垂上睑下垂是由于上睑提肌的功能减弱或消失，以致睁眼时，上睑睑缘位置低于正常，部分或全部遮盖瞳孔。

正常人平视时上睑覆盖角膜上缘２ｍｍ左右。

如在无额肌收缩或头向后倾斜的情况下，上睑部分或全部遮盖瞳孔，则称之为上睑下垂。

一、病因及诊断（1）先天性上睑下垂：主要是由于上睑提肌发育不全，或支配它的运动神经功能不全所致。