现场核查表
年度考核在建工程项目实地核查情况表
下：
14- 1
专户名称：
情况。（住建 2 分， □ 农民工工资支付专用账户管理 交 通 、 水 利 各 1 协议书
开户人：
分）
开户银行：
开户时间：
—4—
□ 施工合同、农民工工资专用账户 管理协议书
□ 没有拨付人工费用
□ 有拨付人工费用，
建设单位 及时足 □ 查阅农民工工资支付专用账户 拨付情况如下：
时间：2023 年 月 万元
□政府投资项目立项批复文件。
□ 财政部门按时拨付工程款的凭 证。
□ 政府投资项目资金预算安排文 件。
□查阅施工合同、施工许可证、开 落实《政府投资条 工令、预付工程款的银行付款凭 例》相关规定，依 证，核查建设单位是否预付工程 法 依 规 开 展 政 府 款。（住建项目核查该项）
工人）
书面用工协议人数：
未考勤人数：
□工资保证金的银行付款凭证或 □ 无故未缴存工资保
保函、保证保险、担保凭证
证金
在建工程项目工
□按照《转发人力资源社会保障部 等七部门关于印发〈工程建设领
□ 依规暂缓缴存工资 保证金
16
资保证金制度实 域农民工工资保证金规定〉的通 已缴存工资保证金，信
现全覆盖。（人社 1 分）
2023
核查时间：2024 年 月 日
劳资专管员信息：
□ 是□ 否配备劳资专管员，查看其 姓名：
工程领域建设用 聘用合同、身份信息。
身份证号：
工管理情况。在建 □ 用工管理台账。
联系方式：
工程项目施工总 □ 随机询问 5 名施工现场工人身
名农 民工存
承包单位或分包 份证、银行卡是否被扣
在被扣押身份证、银
危险化学品经营企业现场核查表
危险化学品经营企业现场核查表（一）（纯票据性经营企业）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果1 经营场所经营地址是否与申请及注册地址一致。
经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相符。
经营场所内是否存放危化品。
2 安全生产规章制度检查经营管理制度文本，是否与提交的申请材料中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。
经营剧毒化学品的，是否建立剧毒化学品的“五双”管理制度。
3 从业人员主要负责人、安全生产管理人员检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提交的申请材料中的复制件一致。
其他从业人员检查安全生产教育培训台账资料，是否与提交的申请材料中的相关证明材料一致。
是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴纳工伤保险。
4 应急预案检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修订、完善；是否与生产储存单位签有应急协议。
5 经营管理原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。
是否建立危运车辆核查机制，危化品购货、销售台账，并向依法取得相关许可的危化品企业采购危化品。
经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化品的，是否有销售流向记录。
是否有化学品安全技术说明书和安全标签档案。
有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。
现场核查人员意见：核查人员（签字）：时间：年月日被核查企业意见：企业负责人（签字）：时间：年月日危险化学品经营企业现场核查表（二）（危化品门店经营企业）企业名称（盖章）联系人经营场所地址联系电话序号核查内容核查要点核查结果1 经营地址经营地址是否与申请及注册地址一致。
经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相符。
2 安全生产规章制度和岗位操作规程检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材料中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。
3 主要负责人、安全生产管理人员及其他从业人员检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提交的申请材料中的复制件一致。
餐饮服务现场核查表
附件1:第一类餐饮服务许可现场核查表（适用于特大型餐馆，大型餐馆，供餐人数300人以上的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共50项，其中关键项13项，重点项18项，一般项19项。
***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。
核查项目汇总表核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：现场核查结果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
符合下表的，可判定为现场核查基本符合：附件2:第二类餐饮服务许可现场核查表（适用于中型餐馆，快餐店，供餐人数300人以下的学校（含托幼机构）食堂，供餐人数50～500人的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共40项，其中关键项12项，重点项14项，一般项14项。
***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。
3．本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂，不包括建筑工地食堂。
现场核查汇总表核查人签名：申请人阅后签名：日期：日期：现场核查结果判定准则表中项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
符合下表的，可判定为现场核查基本符合：附件3:第三类餐饮服务许可现场核查表（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）单位名称：地址：核查日期：注：1．本表共30项，其中关键项9项，重点项11项，一般项10项。
***表示关键项，**为重点项，*为一般项。
2．项目中的内容如部分不符合，应作为不符合。
3．本表中单位食堂指除学校和幼儿园以外的机关、企事业单位的食堂，不包括建筑工地食堂。
食品生产许可现场核查评分表
一、生产场所（共18分）
序号
核查项目
核查内容
评分标准
核查得分
核查记录
1.1
厂区要求
1.厂区不应选择对食品有显著污染的区域。厂区周围无虫害大量孳生的潜在场所，无有害废弃物以及粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源。各类污染源难以避开时应当有必要的防范措施，能有效清除污染源造成的影响。现场提供的《食品生产加工场所周围环境平面图》与实际一致。
3
废弃物存放设施及标识略有不足。
1
废弃物存放设施设计不合理，或者与盛装原料、半成品、成品的容器混用。
0
2.5
个人卫生设施
生产场所或车间入口处应当设置更衣室，更衣室应当保证工作服与个人服装及其他物品分开放置；车间入口及车间内必要处，应当按需设置换鞋（或穿戴鞋套）设施或鞋靴消毒设施；清洁作业区入口应当设置与生产加工人员数量相匹配的非手动式洗手、干手和消毒设施；洗手设施的材质、结构应当易于清洁消毒，临近位置应当标示洗手方法。卫生间应当易于保持清洁，不得与生产、包装或贮存等区域直接连通，卫生间内的适当位置应当设置洗手设施。
符合规定要求。
3
有污染源防范措施，效果不明显，可通过改善防范措施有效清除污染源造成的影响。现场提供的平面图与实际不一致。
1
无污染源防范措施，或者污染源防范措施无效果。
0
2.厂区环境整洁，无扬尘或积水现象。各功能区划分明显，布局合理。现场提供的《食品生产加工场所平面图》与实际一致。生活区与生产区保持适当距离或分隔，防止交叉污染。厂区道路应当采用硬质材料铺设。厂区绿化应当与生产车间保持适当距离，植被应当定期维护，防止虫害孳生。
现场核查表(样表)【模板】
附件2
现场核查表（样表）
企业名称：
生产地址：
产品名称：
产品单元：
北京市质量技术监督局
应用说明
1.为有序推进本市简化生产许可审批程序改革试行工作，落实国务院、国家质检总局、北京市委市政府关于加快推进“放管服”的改革要求，实现许可审批与证后监督管理标准统一，技术规则统一，为减少对企业重复监督管理，将证后审查与监督检查合并实施，特制订本表。
2.本表对产品生产许可证实施细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范等进行了梳理和整合，围绕质检总局简化生产许可审批程序改革工作有关要求，对相应技术条件、文书进行了整合与梳理，仅保留直接影响企业符合生产许可条件判定的技术要求。
3.本表编制依据以及判定依据为产品生产许可证实施通则、细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范。
凡涉及到企业申请材料真实性、符合性问题的，均应判为不符合。
4.关于人员能力方面的考核，无法律法规授权所规定的资质条件要求一律取消。
5.核查内容应逐个判断，并在对应的“符合”、“不符合”、“建议改进”的选项框中打“√”，凡在“不符合”的选项框中打“√”的以及建议改进的均须填写情况描述。
6.核查结论应当依据产品生产许可证实施细则以及工业产品生产许可证后置现场审查实施规范分别作出，作为行政管理的依据。
7.区质监局在对获证企业证后监督管理活动中可以参照本表实施。
专用装备现场核查表
表三
机构名称
核查地点
核查日期
年 月 日
申请类别
资质申请□ 资质延期□ 变更□
（申请机构名称）：
我厅已受理你单位提交的安全评价机构资质申请材料。
现定于年 月 日 时到你单位办公地点（申请机构办公地址）进行现场核查，核查组工作时间：个工作日。
核查组成员组 长：
组 员：
组 员：
请你单位根据现场核查要求做好现场核查的有关准备工作。
审核/审批机构（盖章）
年 月 日
联
系
方
式
现场核查组：
联系电话：
审核/审批机构:
联系电话：
现场核查组公正性及保密事项承诺
表四
一、核查过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；
二、严格遵守安全评价机构资质申请现场核查人员工作守则；
三、严格按照规定的程序和内容开展工作；
四、严格遵守保密制度以维护被核查机构的合法权益；
核查查结果
备 注
1
是否具备独立法人资格
□是 □否
2
是否提供了法人执照证书原件
□是 □否
3
是否提供了法人相关承诺书原件
□是 □否
4
是否提供了固定资产证明材料原件
□是 □否
5
固定资产总值： 万元；是否符合规定要求
□是 □否
6
是否提供了办公场地证明文件原件
□是 □否
7
办公场地和档案室面积是否符合规定要求
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
装 备 总 体 情 况
食品各场所经营许可现场核查表及核查结果判定标准
食品各场所经营许可现场核查表及核查结果判定标准食品是人们日常生活必需的物品之一，食品安全问题直接关系到人们的身体健康。
为了保障食品的安全性，各地政府及相关部门对食品经营场所进行监管，开展现场核查工作。
下面给出一份食品经营许可现场核查表及核查结果判定标准，以便市场监管部门能够对食品经营场所进行全面的检查和判定。
一、食品经营许可现场核查表1. 基本信息(1) 商户名称：(2) 餐饮许可证号：(3) 负责人姓名：(4) 联系电话：2. 环境卫生(1) 食品经营场所是否进行了彻底的清洁消毒？(2) 餐具是否洗净并存放整齐？(3) 店内是否存在垃圾或污水堆积？(4) 是否按规范设置了专用垃圾箱，并有定期处理垃圾的措施？3. 原料采购(1) 是否从正规渠道采购原料？(2) 原料是否标注生产企业、生产日期、保质期等基本信息？(3) 是否建立原料进货台账？4. 食品加工(1) 是否按照规范进行食品加工？(2) 是否建立了食品加工工艺流程及操作规程？(3) 是否设置了防止食品污染的措施？5. 食品储存(1) 是否分区存放不同种类的食品？(2) 是否按规范设置了冷藏、冷冻设备？(3) 是否定期检查食品存放区的温度及卫生状况？6. 食品销售(1) 是否对销售的食品进行标签标识，标明生产企业、生产日期、保质期等基本信息？(2) 是否建立食品销售记录，保留销售凭证？二、核查结果判定标准1. 优秀：90分及以上，证明该食品经营场所经营管理规范，符合相关食品卫生安全要求。
2. 良好：70分-89分，证明该食品经营场所存在一些管理不规范的问题，但问题较小，不会对食品安全造成较大威胁。
3. 合格：60分-69分，证明该食品经营场所存在一些较为严重的管理不规范问题，需要整改。
4. 不合格：60分以下，证明该食品经营场所存在严重的管理不规范问题，食品安全存在较大威胁，需要立即停业整顿，并进行严格的监督检查。
针对不合格的食品经营场所，市场监管部门应当对其下发整改通知书，并限定整改期限。
现场核查记录表
对设立食品生产企业的申请人规定条件审查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：
申请生产食品申证单元：
生产场所地址：
审查日期: 年月日
使用说明
1．本审查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。
2．本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所核查两个部分共37个项目。
对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。
3．审查组应按照对每一个审查项目的审查情况和判定标准，填写审查结论。
4．“审查记录”一栏应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。
一、申请材料审核
二、生产场所核查
对申请人规定条件的审查报告
注：1.□为选择项，在选择项框内打“√”；
2.必要时可加附页。
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《食品流通许可证》经营场所
现场核查登记表
称:
经营场所:
经营单位负责人:
核查日期:
国家工商行政管理总局制
使用说明
1、本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行现场核查评价。
2、每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3、核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数》1项，为不合格。
4、核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。
5、核查人员应如实填写本核查表中的内容。
核查项目
人员管理
场地要求
制度建立
核查内容
有食品安全专业技术
人员和管理人员。
1、具有与经营的食
品品种、数量相适应
的食品原料处理和食
品加工、包装、贮存
等场所。
2、保持经营场所环
境整洁，并与有毒、
有害场所以及其他污
染源保持规定的距
离。
有保证食品安全的
规章制度。
核查标准
符合：有专职或兼职的食品
安全专业技术人员和管理人
员。
不符合：无专职或兼职的食
品安全专业技术人员或管理
人员。
符合：经营场所完全符合
两项要求的条件。
不符合：有一项或一项以上
条件不符合。
符合：已建立制度，并形成
书面材料。
不符合：未建立制度或未形
成书面材料。
评价意见
符合
不符合
符合
不符合
符合
不符合
核查记录
核查
项目
核查内容核查标准评价意见核查记录
设施
要求
1具有与经营的食品品种、数量相适应的
经营设备或者设施，有相应的消毒、更
衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防
尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废
水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。
2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止
待加工食品与直接入口食品、原料与成品
交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁
物。
符合：经营
设施完全符
合两项要求
的条件。
不符合：有
一项或一项
以上条件不
符合。
，工商行政管理局（所）执法人
根据《中华人民共和国食
符合
不符合
核查人员签字:
品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食
品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、
场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查。
核查意见如下:
合格口不合格□
姓名
经营单位负责人签字:
年月曰
执法证号。