2023 CSCO结直肠癌指南更新(全文)
2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文）
2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断
结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断
1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。
直肠癌的诊断
2. 结直肠癌TNM分期更新。
下段直肠癌的T4a/b分期统一。
直肠癌的T分期
增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。
增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。
3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。
直肠癌的N分期
增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴
结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。
增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。
增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。
增加【注释h】，MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF 距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b；在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距≤1mm 时，诊断为MRF+。
4. 增加【附录2.2.3-1 】“直肠癌下缘位置标定”：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数) 。
附录2.2.3-1 直肠-肛管癌影像诊断内容
新增【注释a】，至今尚无统一的直肠定义，各专业可根据临床目的采用不同定义。例如，根据2018年NCCN 指南第二版直肠定义，MRI 正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下为直肠。
新增【注释b】，直肠癌位置与风险度分层、治疗决策和手术方式密切相关；鉴于与病理环周切缘的密切关联性，推荐放射科医师标注直肠癌与耻骨直肠肌间距离和累及象限，特别是前1/4象限(顺钟位10点-2点)。
5. MRF & anal：安全手术切面。
MRF & anal：安全手术切面
安全手术切除平面：手术前需高分辨率MRI扫描确定直肠癌或癌组织所累及的解剖层面，包括MRF、内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌；推荐影像科医师于影像可见的MRF 区域标注MRF+/-；推荐放射科医师根据平行于肛管的冠状位，判断并标注下段直肠癌或肛管癌所累及解剖层次，如累及内括约肌、内外括约肌间隙、外括约肌、耻骨直肠肌或肛提肌记录为anal+。
6. 新增“直肠癌新辅助疗效评价标准”。
新增【附录2.2.3-3】评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容：
附录2.2.3-3 评价直肠癌-肛管癌放化疗效果的影像诊断内容
新增【附录2.2.3-4】直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准：此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤高于直肠肌层但低于黏膜下层的中等信号；黏液为高于黏膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。
根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准：
1) mrTRG1：无残余肿瘤。
2) mrTRG2：大量纤维成分，少量残余肿瘤。
3) mrTRG3：纤维/黏液成分与残余肿瘤各约占50%。
4) mrTRG4：少量纤维/黏液成分，大部分为残余肿瘤。
5) mrTRG5：肿瘤未见明确变化。
新增【附录2.2.3-4】推荐直肠癌或肛管癌结构化报告所包含的内容和结论：
1) 化疗前报告内容：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、肿瘤所处象限；肿瘤浸润深度及与周围结构及脏器的相对关系；区域淋巴结位置、大小及数目；EMVI评分；MRF+/-或anal+/-；侧方淋巴结大小及数目；非区域淋巴结位置、大小及数目；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。
2) 放化疗前报告结论：直肠癌cT 分期；cN 分期；EMVI+/-；MRF+/-；anal+/-；侧方淋巴结+/-；cM分期（需报告非区域淋巴结转移)。
3) 放化疗后报告内容：治疗后残存肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离、所处象限；浸润深度及与周围结构及器官的
相对关系；区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；EMVI 评分；MRF+/-或anal+/-持续阳性/阳性退缩为阴性；侧方淋巴结位置、大小及数目变化；非区域淋巴结转移位置、大小及数目变化；肝转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；相关血管及肠管解剖变异等。
4) 放化疗后报告结论：直肠癌ymrcT 分期；ymrcN 分期；ymrEMVI、ymrMRF、ymranal、以及侧方淋巴结持续阳性/阳性退缩为阴性；ymrcM 分期（需报告非区域淋巴结变化）。
2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——内科治疗
转移性结直肠癌诊疗策略
1. MSI-H/dMMR患者姑息治疗中“双免”推荐：
姑息一线治疗中，针对MSI-H/dMMR患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗（III级推荐）；
姑息治疗组一线方案
姑息二线及三线治疗中，针对MSI-H/dMMR、且未使用过免疫检查点抑制剂的患者，新增“纳武利尤单抗+伊匹木单抗”（II级推荐）。
姑息治疗组二线方案
姑息治疗组三线方案
2. 明确结直肠癌中优先推荐的PD-1/PD-L1种类：
帕博利珠单抗、纳武利尤单抗±伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗。
3. 姑息一线、三线新增“TAS-102联合贝伐珠单抗”推荐：
姑息一线治疗中，针对不适合强烈治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态）患者，新增“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”（III级推荐）；
姑息治疗组一线方案（续表）
姑息三线治疗中，针对已接受过奥沙利铂和伊立替康治疗（MSS或MSI-L/pMMR，不限RAS和BRAF状态)患者，将“曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗”从III级推荐提升至II级推荐。
姑息治疗组三线方案
姑息治疗组三线方案（续表）
2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——外科治疗
1. 基于MMR/MSI状态制定M0结直肠癌术前新辅助治疗策略：cT4bM0 dMMR/MSI-H结肠癌患者，新增“PD-1单抗±CTLA-4单抗新辅助治疗”（II级推荐）；
MSI-H直肠癌，新辅助IO推荐：
cT1-2N0直肠癌的治疗原则
pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗
pMMR/MSS或者MMR/MS状态不明的患者治疗（续表）
对于dMMR/MSI-H患者，特别是保留肛门括约肌有困难或者T4b无法取得R0切除的患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术
时机和手术方案。关于新辅助免疫治疗的具体药物选择可参考MSKCC 局部进展期直肠癌免疫治疗临床研究（多塔利单抗），考虑到药物的可及性，亦可考虑应用其他同类药物或者参加临床试验。
【注释i】对于pMMR LARC，多个小样本研究显示术前新辅助治疗中联合IO可提高pCR，建议患者参加临床研究或MDT讨论后决策。
2. ctDNA检测MRD在结肠癌术后辅助化疗决策的价值：
病理诊断原则中，增加【注释s】，描述ctDNA检测MRD的价值，重点介绍技术方法优缺点。
II期结肠癌术后辅助化疗中，增加【注释i】：近期公布的DYNAMIC 研究表明，基于ctDNA 检测的微小残留病灶（MRD)状态可能会改变部分II期结肠癌的术后辅助化疗策略：仅干预MRD阳性者而阴性者单纯观察，并未带来明显的生存差异。
【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识
【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识 《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。 病理学诊断原则 a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的 3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。 b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘
用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。 c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。 d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。 e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。 f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。 g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。 h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。 i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。 j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。 k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统，见附表4。 l. 根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。 m. 错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR（错配修复功能缺陷），所有4个蛋白表达均阳性为pMMR（错配修复功能完整）。
CSCO结直肠癌诊疗指南(2019word版)
CSCO诊疗指南证据类别
注释： A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。 B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。 C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。
影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。
B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。 B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。 C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。 D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。 E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。 F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。 G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。 H.尽管不能作为诊断的客观依据，强调临床医生对所有怀疑直肠癌患者行肛门指诊。 I.强烈推荐盆腔MRI为直肠癌患者诊断方法；对于直肠系膜筋膜（Mesorectal Fascia，MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优方法。直肠癌临床T分期诊断，直肠内置超声及MRI
2020CSCO结直肠癌指南
2020CSCO结直肠癌指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其常见的症状包括腹泻、便秘、便血等。早期发现和治疗可以大大提高治疗的成功率和患者的生存期。因此，结直肠癌的治疗和管理一直备受关注。 在最近发布的2020年“中国临床肿瘤学会胃肠肿瘤专业委员会治疗、监测与管理指南”中，提出了一些关于结直肠癌的最新诊断和治疗建议。 1、诊断 早期结直肠癌的诊断主要依赖于肠镜检查，并结合组织活检来确定是否癌变。此外，CT、MRI和PET-CT等影像技术可以用于确定肿瘤的位置、大小和深度，以及是否存在远处转移。 2、治疗 针对不同的病情，结直肠癌的治疗方案也不同。常规的治疗方式包括手术、放疗、化疗和靶向治疗等。有时候，这些治疗方式会进行联合治疗。
手术是结直肠癌治疗的首选方法，它可以尽可能地切除肿瘤组织，并防止其转移至别的部位。手术的方式包括广泛切除和切除淋巴结等，具体的方式可以根据患者的情况而定。 放疗主要用于术前、术后或联合化疗治疗不可手术的肿瘤。它可以通过辐射杀死癌细胞，阻止肿瘤的进一步发展。化疗主要通过用药物杀死癌细胞，并防止其生长和扩散。靶向治疗则是利用通过研究得到的药物等，通过干扰特定的信号通路来阻止癌细胞生长。 3、监测和管理 结直肠癌的治疗不仅仅是一次手术或一段化疗，它需要长期的监测和管理。这包括定期的随访、影像学检查和生物标志物的测定。 随着治疗的进行和患者病情的变化，治疗计划可能需要进行调整。因此，在治疗期间，医生和患者需要保持紧密联系，及时调整治疗计划，以确保最佳的疗效和生存质量。
总体上，2020CSCO结直肠癌指南为患者的诊断和治疗提供了新的建议和方法。虽然这些建议和方法并非适用于所有患者，但在一定程度上可以指导临床医生更好地治疗和管理结直肠癌患者，提高患者的生存率和生活质量。
22CSCO晚期结直肠癌指南更新
22CSCO晚期结直肠癌指南更新 导语：结直肠癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，晚期结直肠癌的治 疗是一个复杂而挑战性的问题。为了提供更好的治疗方案和指导，中国临 床肿瘤学会（CSCO）每年都会更新晚期结直肠癌的治疗指南，本文将对 22年CSCO晚期结直肠癌指南进行详细介绍。 一、诊断与分期 1.诊断：根据症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等综合评估，结合组织病理学检查确定诊断。 2.分期：根据国际TNM分期系统，结合多学科团队讨论确定患者的分期，以指导后续治疗方案的选择。 二、治疗原则 1.多学科综合治疗：建议结直肠癌患者由多学科团队进行综合治疗， 包括外科手术、放疗、化疗、靶向治疗等，个体化治疗方案应根据患者的 病理、生物学特征和全身情况进行选择。 2.术前评估：对可接受手术的患者，应提前进行结直肠癌的术前评估，包括相关检查、全身评估、手术方式选择等。 3.根治性手术：对于可行的患者，建议进行根治性手术，手术范围包 括原发肿瘤切除、淋巴结清扫和肝脏转移灶切除等。 4.化疗与靶向治疗：对于有手术禁忌或晚期无法手术的患者，建议采 用化疗和/或靶向治疗，以控制肿瘤进展和缓解症状。 5.放疗：放疗可以作为根治性治疗的一部分，或者作为姑息性治疗的 手段进行症状控制。
三、化疗方案 1.常规化疗方案：根据患者的病情、全身情况和耐药性等因素选择化疗方案，常用的方案包括FOLFOX、FOLFIRI、XELOX等。 2.靶向治疗：对KRAS野生型的患者，结合化疗可以选择抗EGFR靶向药物，如西妥昔单抗和曲妥珠单抗等。 四、转移灶的治疗 1.肝脏转移：对于局限性肝脏转移的患者，可考虑手术切除、射频消融、肝动脉化疗栓塞或靶向药物治疗等进行治疗。 2.肺转移：对于可切除的肺转移灶，可考虑手术切除，对于无法手术的患者，可选择放疗、化疗或靶向药物治疗等。 3.骨转移：针对晚期结直肠癌引起的骨转移，可使用放疗、靶向药物或放射性药物进行治疗。 结语：22年CSCO晚期结直肠癌指南更新了诊断与分期、治疗原则、化疗方案以及转移灶的治疗等内容，为医生提供了更准确、全面的治疗指导，有助于提高晚期结直肠癌患者的治疗效果和生存率。然而，由于每个患者的情况不同，治疗方案的选择应根据具体情况进行个体化调整，以达到最佳的治疗效果。
结直肠癌CSCO2024治疗指南
结直肠癌CSCO2024治疗指南 结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，已经成为全球范围内最常见的癌症之一，对患者的健康和生活质量产生了严重的影响。为了提供科学、规范和全面的治疗建议，中国肿瘤学会结直肠癌专家委员会编制了《中国结直肠癌诊疗指南2024年版》(CSCO2024)。本文将对该指南进行详细介绍。 1.治疗原则 CSCO2024指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况制定治疗策略。根据肿瘤的临床分期、分子分型和肿瘤位置，以及患者的身体状况、年龄和意愿，可以选择手术治疗、术前和术后辅助治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。 2.早期结直肠癌的治疗 对于早期结直肠癌，主要是通过手术治疗来彻底切除肿瘤。根据肿瘤位置的不同，分别可以采用内镜黏膜切除术、局部切除术和开腹手术。术后辅助治疗的选择与肿瘤的高危因素、组织学分级和分子分型等有关。 3.中晚期结直肠癌的治疗 中晚期结直肠癌的治疗主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。在手术前，可以采用新辅助治疗来减小肿瘤体积和降低远处转移的风险。化疗的方案和疗程可以根据患者的具体情况来确定，可以采用单药或多药联合治疗。靶向治疗主要针对KRAS突变和BRAF突变等靶点进行靶向治疗。免疫治疗也可以作为一种新的治疗选择。 4.转移性结直肠癌的治疗
对于转移性结直肠癌，治疗目标主要是延长患者的生存时间和提高生 活质量。根据转移性结直肠癌的具体情况，可以采用系统治疗、手术治疗 和局部治疗等方法。系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，根据患 者的具体情况来选择合适的治疗方案。 5.术后辅助治疗 术后辅助治疗可以通过化疗、放疗和靶向治疗来预防肿瘤的复发和转移。患者的术后辅助治疗方案可以根据肿瘤的病理特征、临床分期和分子 分型来确定。 结语 CSCO2024指南提供了结直肠癌治疗的最新指南和建议，对临床医生 在制定治疗方案时提供了重要的参考。然而，每个患者的情况都是独特的，应该通过多学科的协作来制定个体化的治疗方案。随着研究的不断深入， 结直肠癌的治疗策略也在不断更新和改进，希望能够提高患者的存活率和 生活质量。
2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读
2023版结直肠癌CSCO诊疗指南更新要点解读 结直肠癌(CO1oreCtaICancer,CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofC1inica1Onco1ogy z CSCc))自2017年发布第一版指南以来,每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(ChineSeJourna1ofCancerResearch,CJCR)2023年第3期，我们将介绍2023年版本与2023年版本相比的主要更新。 诊断部分 1 .肝转移的影像学诊断 研究证据显示，化疗可能导致肝脏脂肪化或因肝窦阻塞导致肝脏纤维化乃至肝硬化。因此肝脏转移瘤经化疗后可能不为CT所显示，推荐肝脏细胞特异性造影剂增强MRI进一步诊断(∏级推荐)，必要时推荐肝脏超声造影检查(In级推荐)。 2 .直肠癌下缘位置标定 建议标涉中瘤下缘与外括约肌下缘及耻骨直肠下缘距离，同时按照顺钟向点
数标注肿瘤所处象限，特别是标注肿瘤累及前1/4象限者（顺钟位10点~2点）。 3 .直肠癌的T分期 本次更新进一步明确直肠癌诊断TN分期诊断标准。特别提出，直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器（输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等）、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉（坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等）、盆底神经、能棘或能结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构，即可诊断为直肠癌T4b期。 4 .直肠癌的N分期 临床诊断直肠癌淋巴结转移将改变治疗策略，特别需要明确非区域和侧方淋巴结是否存在转移。直肠癌淋巴结转移诊断依据，包括短径≥5mm,形态不规则、边界不清楚、信号或回声不均。推荐标注区域淋巴结，包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、骼内淋巴结，报告为CN分期。非区域淋巴结，包括骼外淋巴结、骼总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为CM 分期。如为直肠癌向下侵犯耻骨直肠肌以下，腹股沟淋巴结为区域淋巴结，报告为CN分期。至今尚无达成一致的侧方淋巴结转移标准。根据国内专家共识短径5~10mm为侧方淋巴结转移疑似阈值，短径≥10mm为诊断阈值。新辅助治疗后，尚无广泛认可的标准诊断肿瘤残留。下段直肠癌或cT3~4可
2023 CSCO结直肠癌指南更新(全文)
2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文） 2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断 结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断 1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。 直肠癌的诊断 2. 结直肠癌TNM分期更新。 下段直肠癌的T4a/b分期统一。 直肠癌的T分期
增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。 增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。 3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。 直肠癌的N分期 增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴
结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。 增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。 增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。 增加【注释h】，MRF：直肠癌原发灶、直肠系膜内转移性淋巴结及EMVI仅与MRF 距离≤1mm，但未见侵犯脏层腹膜，诊断为T3MRF+；直肠癌原发灶侵犯MRF以外结构，诊断为T4b；在影像学能够明确诊断前述TD的前提下TD与MRF间距≤1mm 时，诊断为MRF+。 4. 增加【附录2.2.3-1 】“直肠癌下缘位置标定”：肿瘤下缘与外括约肌下缘连线及耻骨直肠肌下缘折线距离；肿瘤所处象限(顺钟向点数) 。
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版） 第一部分诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中，绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3-7]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]；而肝转移灶能完全切除[或可以达到"无疾病证据（no evidence of disease，NED）"状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[10-14]。研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[8]或达到NED状态。因此，通过多学科团队（multidisciplinary team, MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]。 为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受国家卫生部临床重点学科建设项目资助（2008~2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）（以下简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读(全文)
2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读（全文） 结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research, CJCR）2021年第3期。更新的主要内容分以下几部分。 1 筛查部分 将“一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。在一般风险人群筛查中将“50~74岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA （FIT-DNA）检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。 2 非转移性不可切除结肠癌的治疗 KEYNOTE 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high or
mismatch-repair-deficient（MSI-H/dMMR）型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者带来了显著的无进展生存期（progression-free survival, PFS）的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月（1）。因此，2021版CSCO结直肠癌指南对于部分即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的的T4bM0患者新增注释——“基于KEYNOTE 177研究结果，如为MSI-H/dMMR，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗”。 3 转移性结肠癌的治疗 1）FOCULM研究提示对于RAS/BRAF均为野生型伴不可切除肝转移的结直肠癌患者，mFOLFOXIRI联合西妥昔单抗对比mFOLFOXIRI化疗明显提高无瘤状态率（no evidence of disease, NED）（70.1% vs. 41.2%，P=0.005）及客观缓解率（objective response rate, ORR） （95.5% vs. 76.5%，P=0.010）(2)。2021版CSCO结直肠癌指南对于潜在可切除的RAS和BRAF均为野生型结肠癌患者治疗增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗治疗的III 级推荐。 2）MSI-H/dMMR结直肠癌患者的姑息一线、二线及三线方案：KEYNOTE 177研究表明MSI-H/dMMR结直肠癌患者一线使用帕博利珠单抗结果带来明显PFS及ORR获益，其他小样本II期研究表明，既往接受过系统治疗的MSI-H/dMMR的结直肠癌患者，二线或者三线使用PD-1抑制剂，
2023CSCO结直肠癌-内科治疗部分(全文)
2023CSCO结直肠癌-内科治疗部分（全文） 这次分享的是转移性肠癌的内科治疗方面，共有3点更新。 1.首次考虑到dMMR/MSI-H患者药物可及性以及临床研究数据，推荐双免治疗。姑息治疗一线治疗的dMMR/MSI-H患者是Ⅲ级证据推荐，在二线和三线治疗是Ⅱ级推荐。 2.dMMR/MSI-H患者面对PD-1或PD-L1抗体治疗方案的选择时，优先推荐帕博利珠单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、恩沃利单抗、替雷丽珠单抗、斯鲁利单抗。 3.基于最近几年公布的两个Ⅲ期临床研究数据，TAS-102+贝伐在指南上有2点推荐。一是在姑息一线治疗中不适合接受强烈治疗的患者作
为Ⅲ级选择，对于姑息三线治疗中的患者，将联合治疗方案从原来的Ⅲ级推荐提升到了Ⅱ级推荐。SunlightⅢ期临床研究正式发表之后可能会进一步提升证据级别。 详细介绍 1.非常推荐MSI-H患者行双免治疗，基于Checkmate 142研究结果，在dMMR/MSI-H二线及以上的患者中，双免治疗MSI-H患者的有效
率可达65%。一线治疗有效率可达71%，DCR、PFS、OS展现出持久疗效。 伊匹木单抗以往不可及现在可及了，考虑到药物的可及性和临床研究数据，今年的指南将双免治疗方案作为一线和二线专家推荐的治疗方案。姑息一线dMMR/MSI-H放在三线推荐，二线及以上患者放在Ⅱ级专家推荐。
2.关于PD-1和PDL-1药物的选择。在肠癌的临床实践中，K药、O 药、帕博利珠和恩沃利、纳武利尤单抗等PD-1和PDL-1药物都有自己的KEYNOTE研究，Checkmate数据的支持，并被推荐在国外重要指南中。 在中国，恩沃利单抗、替雷丽珠单抗和斯鲁利单抗都在dMMR、MSI-H 实体肿瘤的注册研究中，其中也包含了肠癌的有效性数据。 因此，在指南的注释中，晚期dMMR、MSI-H二线以下患者优先推荐帕博利珠单抗、恩沃利单抗、斯鲁利单抗或双免联合方案。
2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分(完整版)
2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分（完整版） = 一、基于MMR/MSI 状态制定M0 结直肠癌术前新辅助治疗策略:所有早期非转移性（M0）结直肠癌的新辅助治疗，都基于微卫星不稳定的策略来开展。
2021版CSCO最新指南，针对局部晚期、不可切除的T4b的结肠癌，推荐使用新辅助免疫治疗，基于KEYNOTE 177和FOxTROT的标准化化疗，MSI-H疗效不佳。因此外科医生认为，不可切除的T4b高度微卫星不稳定的局部晚期结肠癌，应该考虑进行新辅助免疫治疗。 NCCN指南在2019年就提出了T4b结肠癌患者应该做新辅助化疗，2022版才提出做新辅助免疫，比我们晚推荐了一年。 1.cT4bM0 MSI-H 结肠癌，新辅助IO 正式写进推荐表格： 2023 CSCO指南把推荐细化为Ⅱ级推荐，如果是T4b局部晚期结肠癌会优先检测高度微卫星不稳定状态，采取新辅助免疫治疗。NICHE-2
是针对此类患者的最突出的研究。NICHE-2研究在2018年的欧洲临床肿瘤学会（ESMO）会议上首次探索了微卫星高度不稳定肠癌的术前新辅助免疫治疗。去年在ESMO会议上公布了NICHE-2研究结果，研究对象全都是分期非常晚的高危Ⅲ期结肠癌患者，比如T4b和N2，也就是外科认为可切除的局部进展期患者，且全部为微卫星高度不稳定的患者。他们都接受了2个周期的PD-1纳武利尤单抗，以及1个周期的伊匹木单抗的新辅助免疫治疗，并在没有进行任何影像学评估的情况下进行手术。这项研究主要终点是希望95%的患者能够安全地完成计划内的外科手术，不会因为新辅助免疫治疗而受到干扰。这是史上第一次以3年PFS为主要生存终点，希望将PFS从80%提高到93%，获益11%。结果证明这种治疗方案非常安全，即使使用双重免疫治疗，也只有2%的患者可能会干扰手术计划。从次要终点来看，有67%的患者达到了pCR，而95%的患者达到了MPR，也就是在显微镜下肿瘤细胞残留不超过5%。因此，提示未来可能是以免疫治疗为主的综合治疗，而不再是以外科为主。特别是对于没有发生远处转移微卫星高度不稳定的结肠癌患者。
最新：CSCO结直肠癌诊疗指南2023(附表)
最新：CSCO结直肠癌诊疗指南2023（附表） 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是中国第二常见的癌症，也是最常见的胃肠道癌症类型，其发病率和死亡率近年来迅速上升。中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO)自2017年发布第一版指南以来，每年根据国内外最新临床研究成果、药物可及性及CSCO专家意见进行更新。今年的更新版发表在《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research, CJCR) 2023年第3期，下面是2023年版本与2022年版本相比的主要更新。 一、影像学更新要点 1.结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。
2. 直肠癌下缘位置标定 3.直肠癌T分期:下段直肠癌的T分期统一，并对T4b进行了详细解释补充。 4. 新增MRF（直肠系膜筋膜）定义解释。
5. 直肠癌N 分期和引入TD概念：直肠癌N 分期重新进行了定义，将短径≥5 mm 作为标准，增加侧方淋巴结概念。另外还增加了TD （癌结节）概念，推荐放射医师标注。 6. 增加MRI & 安全手术切面附录注释，通过MRI 测量肿瘤与MRF 的距离确定安全手术切面。
7. 重新设定增加评价直肠癌新辅助治疗效果。 8. 新增结构化报告建议
二、内科治疗更新要点 1.MSI-H/dMMR患者姑息治疗“双免推荐” • Ⅲ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型转移性结直肠癌一线治疗（3类证据）； Ⅱ级推荐纳武利尤单抗+伊匹木单抗联合用药方案用于MSI-H/dMMR型且未使用过免疫检查点抑制剂的转移性结直肠癌患者的姑息二线及三线治疗（2A类推荐）；
结直肠癌质量控制指标(2023年版)
结直肠癌质量控制指标(2023年版) 指标一、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断 率(CA-CRC-O1) 定义：首次治疗前完成临床TNM分期诊断的结直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。 计算公式： 结直肠癌患者首次海t前陶末TNM分期继碎 ≡完成国末FNM分期撕!蟀诩随患询 = -------------------------------------------------------------- ×100% 硼锻首懒疗雌削礁患者总数 意义:治疗前全面评价病情是肿瘤规范化治疗的基础。说 明：1首次治疗指针对肿瘤开展的手术、放疗、化疗、 靶向治疗、免疫治疗等治疗，不包括为明确诊断或病情而采取的穿刺、活检、检查等诊疗措施。下同。 2.分期方法参见《AJCC癌症分期指南(第8版)》。下同。 指标二、结直肠癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率(CA-CRC-02) 定义：首次治疗前临床TNM分期检查评估符合策略的结
直肠癌患者数占接受首次治疗的结直肠癌患者总数的比例。 计算公式： 结甑SS#首冽的前1球11加分期迪H⅛箫怖合率 首端怖IWNM分哪渣谓⅛符询雌⅛S肠癌耨数 = ------------------------------------------------------------------------- ×100% 雕版受首端疗储值肠癌患者总数 意义：反映病情评估的规范性。 说明：临床TNM分期检查符合基策略：胸部增强CT+腹 部增强CT+盆腔增强CT o 指标三、结直肠癌患者非手术治疗前病理学诊断率 (CA-CRC-03) 定义：首次非手术治疗前完成病理学诊断的结直肠癌患 者数占接受首次非手术治疗的结直肠癌患者总数的比例。 计算公式： 维as褫≡⅛m寻术海浦≡筝缅率 手梯疗I皖成康!学幽¾墀消肠癌耨数 = -------------------------------------------------------------- ×100% 硼蝌首次(年术海济维肠点e⅛总数 意义：反映结直肠癌治疗规范性。