医疗护理不良事件分析报告讲义
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25%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
七、护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医
师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主
任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任 外，加倍扣科室质量分。 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改 、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论 ，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处 理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采 取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。 LOGO
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护理不良事件案例一
护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上 输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼 及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉 所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度 不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针 头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予 处理。
八、护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
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做好病人及家属的安抚和沟通工作
九、护理不良事件防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
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4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
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一步临床观察及简单处理；
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Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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四、发生不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
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影响护理队伍 形象
影响医院形象
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
护理不良事件案例一
病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断 为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护 士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带， 当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带 盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要 执行，随交护士乙继续完成医嘱。
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答案：
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程 和住院时间。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
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四、引发不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
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主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
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答案：
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理；
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答案：
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及 轻微处理；
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答案：
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床 观察及简单处理；
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二、护理不良事件的分类
包括患者在住院期间发生的：
跌倒
坠床 患者自杀
烫伤
及其他与患者 安全相关的、 非正常的护理 意外事件
用药错误 压疮
误吸
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管路滑脱
三、护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行
临床观察及轻微处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
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医疗护理不 良事件分析
报告
目录
1
护理不良事件的定义
2 护理不良事件的分类及分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
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护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义
护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计 划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通 常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处 理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理 人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以常用护理不良事件来进行表述。
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 5) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。
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答案：
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理；
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
五、护理不良事件发生人员分布特色
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4%
8%
12%
15% 23%
38%
1-2年
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
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六、不良事件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
9% 3% 31%
11%
LOGO
13% 8%
用药错误
非计划 拔管 漏做 治疗 针刺伤
检查 延误 标本采 集错误 跌倒坠床
七、护理不良事件报告制度
1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医
师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主
任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交 护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任 外，加倍扣科室质量分。 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改 、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论 ，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处 理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采 取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。 LOGO
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护理不良事件案例一
护理人员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上 输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼 及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素药物刺激静脉 所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度 不宜过快”。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针 头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予 处理。
八、护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。 上报病6、房5～必护1要士0长分时钟进轮行流四放肢松轮一流侧结肢扎体，止每根血隔据带具可体有情况效，地实减施少相应回护心理血工作量流。程、预案、程
序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。
上报护理部
密切观察病情变化
相踪事关件人发员展现7、情场认况了真解记情录况，患并者跟抢救过程。 8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
向护理部主任汇报情况
必要时上报分管院长
LOGO
做好病人及家属的安抚和沟通工作
九、护理不良事件防范措施
1
加强安全教育，提高护理风
险防范意识
2 提高护理人员的业务素质和技
术水平
3
提高对高危患者的观察能力
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4
根据工作量合理配置护理人力
资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
LOGO
一步临床观察及简单处理；
LOGO
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
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四、发生不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
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影响护理队伍 形象
影响医院形象
下例情况属于护理不良事件吗？ 第几级
护理不良事件案例一
病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断 为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护 士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带， 当完成静脉穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下来将止血带 盖住，所以忘记解下止血带。随后护士甲因有其他事情要 执行，随交护士乙继续完成医嘱。
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答案：
5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程 和住院时间。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；
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四、引发不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
LOGO
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
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答案：
2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻 微处理；
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答案：
3) 血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及 轻微处理；
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答案：
4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床 观察及简单处理；
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二、护理不良事件的分类
包括患者在住院期间发生的：
跌倒
坠床 患者自杀
烫伤
及其他与患者 安全相关的、 非正常的护理 意外事件
用药错误 压疮
误吸
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管路滑脱
三、护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行
临床观察及轻微处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
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医疗护理不 良事件分析
报告
目录
1
护理不良事件的定义
2 护理不良事件的分类及分级
3
护理不良事件的影响
4 护理不良事件发生的相关原因
5 护理不良事件发生的人员特点
6 护理不良事件报告制度及流程
7
护理不良事件防范措施
8
LOGO
护理不良事件分享
一、护理不良事件的定义
护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计 划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通 常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处 理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理 人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺 陷，所以常用护理不良事件来进行表述。
1) 口服药错发，但及时发现，未造成后果。 2) 静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm<面积<10cm 。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4) 病人发生压疮： Ⅱ度压疮。 5) 执行医嘱：没及时执行，但及时发现，未造成后果。
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答案：
1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理；
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
五、护理不良事件发生人员分布特色
2012年度护理不良事件发生人员分布特点
4%
8%
12%
15% 23%
38%
1-2年
3-5年
6-10年
11年以上
实习生
其他
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六、不良事件分类占比情况
2012年度护理不良事件分类占比情况
9% 3% 31%
11%
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13% 8%