(档案管理)脑瘫儿童康复训练档案
株洲市一医院康复科
脑瘫儿童康复训练档案 A （试行）
姓名
省市
县（市、区）乡镇（街道）
使用说明
脑瘫儿童康复训练是《广东省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说
明
（一）训练登记
筛选18 岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。“训练评估”由康复训练人员负责填写。
脑瘫儿童康复训练档案分A、B 两份，A 表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B 表评估内容共7 个项目，共非医疗康复训练机构
使用（详见“评估量表” ）。
（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。康复训练人员负责填写“训练计划” 。
（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。
（五）评估与总结
“评估与总结”包括阶段评估、末期评估与总结。脑瘫儿童康复训练每三个月进行一次阶段评估，转介其他机构或其他原因结束训练时进行默契评估，计算由初次评估至阶段评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。由康复训练人员负责填写“评估与总结”。
（六）评估标准
评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目” 、“评分依据” 和“效果判定” 三项内容。“评估项目” 与“训练评估” 中的项目及要求一致。“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。
（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。
（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（四）为了更好的发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至广东省残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。
儿童康复住院病历（1）次
姓名: 性别: 邮编:
出生: 籍贯:
民族: 病历采集日期:
入院日期: 病历可靠性:
病史陈诉者: 父母工作单位:
父母姓名及职业: 通讯地址: 主诉:
病残史：
既往史:
（外伤、中毒、惊阙、麻疹、猩红热、百日咳、流脑、水痘、肺结核、脑膜炎、脑炎）其他史：
预防接种：（最近种痘时间,小儿麻痹、三联疫苗、乙肝疫苗、其它）
个人史：（母亲孕龄、怀孕周数、胎次）
出生前情况：（感染、中毒、先兆流产）
出生时情况：（窒息、早产）
出生后情况：（持续黄疸，颅内出血）
发育史：出生体重：抬头：（月）翻身：（月）
认人：（月）独坐：（月）爬：（月）站立：（月）
走路：（月）扶站：（月）说话：（月）出牙：（月）喂养史：（母乳、人工、混合）辅食添加：有无家族史：父：母：
已死亡小儿原因：（流产、早产、死亡情况）
家中其它人的健康情况：
社会生活史：家庭经济情况：
地区流行病：生活
环境：住家中（）托幼儿机构（）日托（）全托（）
般检查：
身长：体重：头围：体温：脉搏：
呼吸：血压：体位：步态：
意识状态：清醒、耆睡、朦胧、昏迷精神状态：正常、兴奋、烦躁、谵妄、狂噪、淡漠
行为智力情况：活动：注意力：情绪：智商：语言情况：流利、吐字不清、重复语言、暴破语言
失语（感觉性、运动性、混合性）
、体格检查：
皮肤：黄染：皮疹：皮下结节：血管痣：周身淋巴结：
头：颅形：前颅：头发：头颅叩诊：血管杂音：
眼：眼距：斜视：眼角：
鼻：
耳：
口
腔：口唇：牙齿：舌质：舌苔：舌位置：高颚骨：颈：位置：甲状腺：颈 A 博动：颈肌活动情况：
胸
部：外形：
肺：
心：
腹部：
脊柱腰臀：外形：痛：有无肿物：
四肢：
生殖器：
肛门：
三、检验及其它检查：
四、问题小结：
入院诊断：
康复医生：
检查日期：
训练评估神经系统评定表
检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表
颈及躯干徒手肌力评价记录表
下肢徒手肌力评价记录表
注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP= 末节趾间关节，IP=趾间关节
肌张力评定（改良Ashworth ）
上肢关节活动度评价记录表
1.MP=,PIP=,DIP=
2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P” 表示。
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
注： 1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP= 远端指间关节
2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P” 表示。
脑瘫儿童综合功能评定表
分标准（采用百分制）：
（1）每项完成： 2 分。总分：100 分（2）每项大部分完成： 1.5 分。总分：75 分（3）每项完成一半：
1 分。总分：50 分。（ 4 ）每项小部分完成：0.5 分。总分25 分。（5）未能完成：0 分。总分：0 分。
脑瘫儿童粗大运动功能测试（GMFM ）
本测试采用 4 级计分评定： 完全不能做 开始做（完成不到１０％） 部分完成 全部完成
项目部分 /51× 100= 项目部分 /51× 100= 项目部分 /51× 100= 项目部分 /51× 100= 项目部分 /51× 100=
⑦脑瘫儿童精细运动功能测试（ FMFM ）（目前尚缺） ⑧日常生活活动能力（ ADL ）
评价表 日常生活活动能力（ ADL ）评价表
0 分：
１分 ２分 ３分 完成１０％ — ９９％） 计分方法如下： A ：卧位和翻身 B ：坐
位 C ：爬和跪 D ：站立 E ：走、跑、跳
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儿童感觉统合能力发展评定量表5 4 3 2 1