不孕症的评估(1)

1 不孕症的生育力评估及临床应用 四川省生殖专科医院 王一珏 【前言】 为什么要关注这个专题？ 1、近年医疗市场发展格局形成了不孕症专业的高度同质化竞争，我们需要从中寻找有差异的特色专业技术。不孕症患者诊治周期相对较长，需要体现整体性，连续性，一致性。而我们的运作模式将患者的病程管理分解为多个环节，多头把控，缺乏针对性，使诊治效果弱化。 2、由于多种原因，我们习惯于用经营模式为患者提供组合式专科医疗服务技术，忽视从诊治效果上考虑为患者提供他们因病情差异所需求的有针对性、多元化的个体化诊治方案，使得患者诊治后的妊娠率，活产率难以提升，同时医院的患者资源流失量居高不下，尽管医院管理花不少精力和人力持续抓此项工作，效果不佳。 3、医院在十年发展历程中，所积淀的各种专科技术资源，不具备垄断技术特点。随着近年基层医疗机构的医疗技术提升，我们的专科优势被弱化，但是我们在十年发展之中积累的丰富临床经验难以被复制，仍然是医院的专科特色。 4、我们需要在梳理医院专科技术资源，总结临床经验的基础上，对不孕症的诊治达成共识，并形成临床思路为患者提供有效的医疗服务。选择“不孕症的生育力评估及临床应用”为切入点能体现医院专业优势，有利于发展。 5、这个专题在乐山学术会上交流后，引起了基层医院和专业医生的关注认可，并要求与医院建立技术合作关系。为了有利于今后的外联业务良性发展，我们需要对这个专题所涉及到的问题进行内部交流达成共识。 【不孕症的概念】 1、一对夫妇有正常性生活同居一年以上未避孕、未孕，即“不孕症”。 2、不孕症的发病情况：育龄人群中不孕症发病率为10—15%，每年约10%的增长率；与男方因素相关的为30—40%；与女方因素相关的为40—50%；与双方因素相关的为30%；另有10%为不明原因的不孕。 3、不孕症不是一种独立的疾病，而是由多种疾病原因及相关因素造成的患者生育力低下，或发生生育力障碍的特殊临床症状。 4、不孕症的诊治中存在四个特点：病因的多样性、病变的多重性、治疗效果的不确定性，重在提高妊娠率，活产率。 2

【生育力评估的概念】 1、什么是“生育力评估”？ 通过专科检测方法了解不孕患者的生育力状况，并进行系统、客观、科学的评估。生育力评估是不孕症病因诊断的重要环节。 生育力评估体现在三个方面： ①、与生育力有关的月经史、既往病史、生育史、生活史、家族史情况； ②、与生育力有关的专科体检情况； ③、与生育力有关的辅助检查情况，包括实验室检查、超声影像检查、放射科影像检查、手术检查（含腹腔镜、宫腔镜手术）等。 2、生育力评估目的是了解与生育有关的组织器官的位置形态及功能状况： 女 性 男 性

卵巢 ①、大小、形态 ②、排卵功能 ③、内分泌功能 睾丸 ①、大小、形态、位置 ②、生精功能 ③、内分泌功能

输卵管 ①、形态、位置 ②、管腔通道功能 ③、输卵管运动功能

输精管道 曲细精管，附睾管，输精

管，射精管的腔道情况

子宫 ①、形态、大小、位置 ②、子宫颈功能 ③、子宫内膜功能 附性腺 主要是前列腺，精囊腺大小、形态功能情况

生殖轴 下丘脑——垂体——卵巢的内分泌调节功能 生殖轴 下丘脑——垂体——睾丸的内分泌调节功能 3

【女性生育力评估的临床应用】 1、月经史、既往病史、生育史、生活史、家族史等因素对女性生育力的影响。 对于月经不调，如月经稀发、闭经、经前阴道出血等；体重异常，如过轻、 超重、肥胖等；精神创伤；不良嗜好，如吸烟、吸毒、嗜酒等；有促排卵药 物治疗史；有内分泌疾病史，如糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、下丘脑、 垂体疾病等；以及青春期多毛肥胖、反复发生痤疮，或青春期痛经等表现的； 重点评估卵巢情况，以及关注有无子宫内膜异位症和多囊卵巢综合症的可能性。 有生殖道感染病史，慢性盆腔疼痛病史的，重点关注阴道，宫颈，子宫及 输卵管及盆腔的情况。 既往有两次以上人流病史，或有子宫腔内手术操作史的，如上节育环，诊 刮等，重点关注子宫内膜容受性情况，如有无宫颈粘连，宫腔粘连，以及子宫 内膜的周期变化情况，和输卵管通畅性情况。 既往有两次以上自然流产史，或宫内胎停育史，应关注宫颈情况，子宫的 容受性情况，以及生殖免疫功能情况，如DR抗体，不孕不育抗体，优生优育抗 体，以及染色体情况。 有家族性疾病的，需关注染色体及相关遗传基因情况。 2、专科体检与女性生育力评估： 体重指数、甲状腺、乳腺情况，毛发分布，痤疮程度、盆腔妇检、对阴道、宫颈及子宫附件情况检查等专科体检等情况。 3、实验室检查与女性生育力评估： ①、影响生育力的病原学检查； ②、生殖激素及与生育功能有关的激素检测； ③、影响生育功能的免疫抗体检测； ④、影响生育功能的肿瘤标记物检测； ⑤、特殊免疫抗体检测； ⑥、染色体检测：含外周血、胚胎组织的检测； ⑦、排卵监测：尿LH定性及半定量检测； ⑧、宫颈粘液评分，性交后试验； 4、超声影像学检查与女性生育力评估 ⑴、了解女性器质性不孕的原因 ①、子宫疾病：子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫发育 4

不良、子宫内膜异位症、子宫内膜病变等。 ② 、阴道疾病：先天性无阴道、阴道横隔病变。 ③、卵巢疾病：卵泡发育异常、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。 ④、输卵管疾病：输卵管积液、囊肿等。 ⑤、先天性性腺发育异常：两性畸形、睾丸女性化综合症等。 ⑥、盆腔疾病：盆腔炎性包裹性积液，盆腔脓肿、结核、盆腔积液等。 ⑦、B超监视下子宫、输卵管声学造影：了解子宫腔病变，以及输卵 管通畅程度，对输卵管轻度粘连有治疗作用。 （2）月经周期卵泡发育情况监测 了解有无正常排卵、卵泡数目和大小、预测排卵，并同步进行监测子宫内膜的周期性变化。 （3）子宫、卵巢的血流动力学检测 评估盆腔生殖器官的血供情况。 5、放射影像学检查与女性生育力评估 ①、子宫、输卵管的位置、形态学检查 ②、子宫输卵管的腔道情况及通畅性情况检查，间接了解输卵管的功能情况。 6、宫腔镜、腹腔镜、手术检查与女性生育力评估 通过视频系统在直视下对盆腔生殖器官形态位置及功能进行全方位检查，集检查、治疗为一体的“金标准”的评估方法，可以进行输卵管功能评分、盆腔内异症病变评分、宫腔粘连评分等。

【男性生育力评估的临床应用】 对于不孕症患者，男性配偶的生育力评估是必需的，基础检查是精液分析 1、既往史、生活史、家族史等因素对男性生育力的影响 对于腮腺炎史，不良嗜好生活史，特殊环境接触史，内分泌疾病史的，重点评关注睾丸生精功能情况。 既往有疝气手术史，或泌尿外科手术史，重点关注输精管的通畅性，以及睾丸功能情况。 既往有生殖泌尿道感染病史，有睾丸、附睾及前列腺、精囊腺感染病史的，重点关注输精管道的通畅性（含附睾管、射精管），以及附性腺分泌功能情况。 有性功能障碍（含勃起功能及射精功能）病史的，重点关注功能状况及治疗 5

的有效性。 囊性纤维病变及其他遗传性疾病，应关注染色体及基因情况。 2、专科体检与男性生育力评估 关注体型、体重指数、甲状腺、乳腺以及睾丸体积、质地、精索静脉曲张程度，附性腺情况，及阴茎情况等。 3、实验室检查与男性生育力评估 ①、影响生育力的病原学检查 ②、生殖激素及与生育功能有关的激素检测 ③、精子形态学检查 ④、影响精子功能的免疫抗体检测如抗精子抗体，精子结合抗体（MAR) ⑤、精子核、膜功能检测 ⑥、精子DNA完整性检测 ⑦、睾丸生精功能检查如无创的精液生精细胞学检查，有创的睾丸活检以及抑制素B检测 ⑧、通过精浆生化检测了解附件性腺功能检查 ⑨、染色体以及AZF微缺失的基因检测 4、超声影像学检查与男性生育力评估 ①、对睾丸的体积，血流动力学，形态学检查，对阴囊疾病的检查。 ②、对精索静脉曲张程度及血液返流状况如返流型，淤滞型的检测 ③、对附性腺形态学，血流情况检查 ④、对阴茎血流动力学及血管功能情况检测 5、放射影像学检查与男性生育力评估 输精管造影（不提倡此项检查，必要时与阴囊探查术同时进行） 6、阴囊探查术，腹腔镜手术，精囊镜手术与男性生育力评估

【生育力评估应重视的因素】 1、年龄 年龄对受孕有很大影响。无论女性还是男性的生育力都会随着年龄的增加而降低。女性更加明显，超过35岁，卵巢功能减退，导致妊娠率下降，流产率上升，妊娠后胎儿的畸形率上升。 2、病变与病程 6

生殖器官的病变程度与患病时间直接相关性。患病时间越长，病变程度越重，治疗后功能恢复的难度也越大。例如青春期痛经与生育期的子宫内膜异位症变关系，单就“同居X年，未避孕未孕X年”而言，病症可能不长，但从青春期出现病变症状到生育期发现不孕，其病症则已有数年。 3、各种检查与月经周期的时间要求 ①、卵巢储备功能检查：月经来潮第2-4天，查血生殖激素水平，超声评估卵巢基础状况； ②、卵泡及子宫内膜的周期生长情况，通过超声监测排卵检查，月经来潮第10天开始至确认排卵； ③、黄体功能检查：排卵后7天或周期第21天，查血孕酮水平，以及超声检测黄体情况； ④、阴道分泌物检查及宫颈防癌检查（TCT）：在非血经期检查： ⑤、性交后试验：排卵前1-2天，性交后9-10小时内； ⑥、输卵管通液术，子宫、输卵管造影术，腹腔镜、宫腔镜手术检查：月经干净3-7天（禁性生活）； ⑦、男方精液检查：禁欲3-5天。 4、各种致病因素对不孕症的发病影响： 女性不孕：输卵管因素占40%，卵巢因素30%，子宫因素20%，其他10%； 男性不育：输精道因素占20%，睾丸因素30%，精索静脉曲张30%，其他20%。

【生育力评估与临床干预选择】 1、生育力评估为正常状况的，以指导受孕为主。 2、生育力评估发现有以功能改变为主，但尚无明显的器质性病变的，以药物治疗及物理治疗为主，必要时辅以手术干预，恢复生殖器官的解剖位置及相应功能。 3、生育力评估发现有明显的器质性病变的，采用内腔镜微创手术，去除病变组织，恢复解剖位置及正常形态，辅以药物治疗、物理治疗，提高生育功能。其中要处理好组织器官术后恢复时间与卵巢或睾丸生殖功能调节周期的动态平衡关系。 4、生育力评估发现有较严重器质性病变的，尽早选择手术后辅助生殖技术助孕，尤其要重视女方年龄因素对卵巢功能的影响，妇科不孕症手术后有效治疗1年左右仍未怀孕的，也要及时选择辅助生殖技术助孕。