8《医疗机构病历管理规定》解读316
《医疗机构病历管理规定》(2013年版)修订解读
• 第十九条 医疗机构可以为申请人复 制门（急）诊病历和住院病历中的：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同 意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重 （病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知 情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理 报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检 查资料等病历资料。
第三章 病历的保管
• 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建 有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历 的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可 以由医疗机构负责保管。 • 住院病历由医疗机构负责保管。 • 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检 查检验结果及时交由患者保管。 • 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当 在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或 者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作 日内将门(急)诊病历归档。
• （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的 有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和 授权委托书； • （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡 证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定 继承人关系的法定证明材料； • （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患 者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继 承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
• 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保 险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案 件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲 裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者 复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料 后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部 病历:
关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》的通知
关于转发卫生计生委印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知的通知各科室：现将卫生计生委关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知（国卫医发〔2013〕31号）的文件转发给你们，请遵照执行。
成都骨伤医院二O一三年十二月三十一日关于印发《医疗机构病历管理规定(2013年版）》的通知国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
《医疗机构病历管理规定》解析(201x年版)
整理课件
第三条 本规定适用于各级各类 医疗机构对病历的管理。
●适用范围
第三条 医疗机构应当建立 病历管理制度，设置专门部 门或者配备专(兼)职人员， 具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作。
整理课件
第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者
负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历第十条 在患者住
档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，院期间，其住院病
经患者或者其法定代理人同意，其门（急）历由所在病区负责
诊病历可以由医疗机构负责保管。
集中、统一保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
病区应当在收 到住院患者的化验
第七条 医 疗机构应当 建立门(急) 诊病历和住
院病历编号
●病案查找、检索、识别必须以病案号为重要根 制度。 据 冠 有。利年●每于编病一检号案病索制号人、。可只查以能找与有。就一诊个卡病号案、号身，份不份能证采号用等多号号关制联或，诊院病病门历历(和应急住当)
●纸质门诊和住院病历及电子病历标注页码应由 标注页码。 医师标识，其他人员标识易出现整理错课件误。
●职责清楚、为防止病历丢失或泄 密 ，由本院专职人员携带病历到其他科 室会诊、检查、治疗
●医护人员应该及时粘贴、归档各种 检查报告单和相关资料，出院病历未回 收之前丢由病区、医师负责
案信息专业管理阶段
▼病案书写形式： 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历
▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
整理课件
第四阶段：病案信息开发利用阶段
医疗机构病历管理规定解读(3篇)
医疗机构病历管理规定解读病历是医疗机构中记录和保存患者健康和医疗信息的重要文书，对于提供诊断治疗、保障患者权益、促进医疗质量等方面具有重要意义。
为了规范医疗机构病历管理工作，保障患者的合法权益，国家卫生健康委员会发布了《基层医疗机构病历管理规定》，以下将对该规定进行解读。
一、总则《基层医疗机构病历管理规定》是为了加强医疗机构病历管理工作，规范病历的书写、保存、归档、送存和销毁等方面的工作，并对病历内容的真实性、完整性和保密性提出要求。
该规定适用于基层医疗机构的病历管理工作。
二、病历的个案管理《规定》要求医疗机构应当为每一个患者建立并保存病历。
病历应当包括各项治疗情况和诊断结果等信息，并且应当及时更新完善。
医疗机构还应当根据患者的实际情况，确保病历的展示与更新，便于医护人员进行诊疗工作。
三、病历的书写要求医疗机构内的医务人员应当按照规范和标准的要求对患者的病历进行书写。
病历的书写应当遵守以下原则：1.真实性原则：医务人员应当按照患者的实际情况和医疗诊断结果进行病历记录，不得虚构或掺杂个人主观意见。
2.完整性原则：病历应当记录患者的基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历的完整性，让读者对患者的病情有一个全面的了解。
3.规范性原则：医务人员书写病历时应当使用统一的专业词汇和格式，遵守病历书写的规范和标准，减少歧义和不必要的纠纷。
4.清晰性原则：病历应当使用清晰易懂的字迹进行书写，确保读者可以准确理解病历的内容。
5.时间性原则：医务人员应当及时记录患者的病情和治疗情况，并注明记录的时间，确保病历的及时性和准确性。
四、病历的保存和归档医疗机构应当负责对患者病历的保存和归档工作，保证病历的安全性和机密性，具体要求如下：1.病历的保存：医疗机构应当建立完善的病历保存制度，明确病历的保存期限和保存方式。
对于住院患者的病历，应当至少保存30年；对于门诊患者的病历，应当至少保存15年。
病历保存的方式可以是原始纸质病历、电子病历或者同时保存原始纸质病历和电子病历。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定是为了规范医疗机构对患者病历的管理，保障医疗质量和患者权益而制定的规定。
下面是医疗机构病历管理规定的一些主要内容：
1. 病历的建立和记录：医疗机构要建立完整的电子或纸质病历系统，包括个人基本信息、病史、诊断和治疗过程等内容，并按规定及时记录。
病历要有患者的真实签字或指纹，并标明记录者和记录时间。
2. 病历保密：医疗机构要对患者的病历严格保密，不得随意泄露、修改或删除病历信息。
只有在法定情况下才能向他人提供病历信息。
3. 病历归档和保存：医疗机构在病历完成后要进行归档和保存，确保病历的安全性和完整性。
病历的保存时间一般为30年，但对于特殊疾病或特殊情况可能有不同规定。
4. 病历查询和复印：患者及其合法代表有权查询和复印自
己的病历，医疗机构要积极配合并提供相应的帮助。
5. 病历质量管理：医疗机构要严格管理病历质量，确保病
历的准确性和完整性。
定期进行病历质量评估，并采取相
应措施改进病历管理。
6. 病历电子化：医疗机构要逐步推行病历电子化，提高病
历管理的效率和便利性。
确保病历信息的安全存储和传输。
以上是医疗机构病历管理规定的一些主要内容，具体规定
可能因地区和医疗机构而有所不同。
患者和医疗机构应共
同遵守这些规定，保障医疗质量和患者权益。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理行为，保障病人合法权益，维护医疗安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历是医生和病人之间交流的重要工具，记录了病人的诊疗过程和医生的诊疗决策，具有重要的诊疗、管理和法律意义。
第三条医疗机构应当依法认真执行《中华人民共和国病人权益保护法》，保障病人的个人信息和隐私权利。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，规范病历管理程序，保证病历质量和安全，对病历进行全过程管理。
第二章病历书写规范第五条病历必须按要求完成，不得未经医生本人签名或盖章。
第六条病历应当记录患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗、护理等内容。
第七条病历必须书写清晰，面积充足，不能有涂改、删改、超龄、超时的情况。
第八条病历中的医疗术语和缩略语必须符合标准规范。
第三章病历整理归档第九条医疗机构应当以患者为中心，专人负责病历管理，实行全员质量管理。
第十条患者病历应当按病种、科室、时间等分类整理，每份病历应当标明诊断名称、就诊日期、医生姓名等信息。
第十一条医疗机构应当建立病历档案室，专人负责病历的收集、整理、归档和保管。
第十二条病历档案室要求干燥、通风、安全、统一管理，病历必须进行二级封存，实行安全存储。
第四章病历查阅、复印和篡改第十三条医生在诊疗过程中应当及时查阅患者历史病历，全面了解患者病情。
第十四条患者有权查阅自己的病历，医生有义务向患者讲解病历内容和诊疗过程。
第十五条患者要求复印自己的病历，医疗机构应当予以协助，但不得超出法律规定的范围。
第十六条病历不得随意涂改、删改、塞改，如需修改必须按规定程序办理，经签名或盖章方可生效。
第五章病历归还和销毁第十七条患者出院、转院或死亡后，病历和诊疗有关的医学文献等应当及时归还患者或其合法代理人。
第十八条医疗机构应当根据法律规定和管理要求，定期销毁过期病历和医学文献等。
第六章法律责任第十九条对于病历管理方面的违法行为，依照《医疗机构管理条例》及《中华人民共和国医疗事故处理条例》等有关法律法规进行处理。
医疗机构病历管理规定
▪ 第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以 及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法 实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险 审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求 的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据 需要提供患者部分或全部病历:
▪ （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事 故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
▪ 医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和 相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
▪ 患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专 (兼)职人员统一保存、管理。
▪ 第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人 不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取病ห้องสมุดไป่ตู้。
第四章 病历的借阅与复制
▪ 第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员， 以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者 医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门 或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅 患者病历。
▪ 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子 页码。
▪ 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规 范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历 基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范 （试行）》要求书写病历。
▪ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体 温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前 讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清 点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访 视记录、术后病程记录、病重（病危）患者 护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、 辅助检查报告单、医学影像检查资料。
医疗机构病历管理规定解读范文
医疗机构病历管理规定解读范文1. 引言医疗机构病历管理是医疗机构重要的管理环节之一。
规范病历管理能有效保障医疗质量、提高医疗服务效率。
为了保证病历管理的合规性，医疗机构需要严格按照相关规定进行操作。
本文将对医疗机构病历管理规定进行解读，以指导医疗机构合理管理病历。
2. 患者身份确认在对患者进行诊疗前，医疗机构应该对患者的身份进行确认，以避免发生错误治疗和用药。
患者身份确认包括核实患者的姓名、年龄、性别等信息，并与患者提供的证件进行核对。
在确认患者身份时，医疗机构应注意保护患者的隐私，并妥善保管相关的身份验证信息。
3. 病历书写规范病历是医疗机构记录患者诊疗信息的重要文件，病历书写规范对于保证医疗质量和患者权益至关重要。
病历书写应准确、清晰、完整，避免使用模糊和歧义的词语。
医疗机构应建立统一的病历书写规范，对医务人员进行培训，提高他们的书写能力和规范意识。
4. 病历签名与批准病历签名与批准是医务人员对其诊疗行为的认可和负责的表现。
病历应当由主治医生在首次或者重要诊疗环节完成签名批准，并载明相关信息，如签名日期、职务和资格证书号码等。
医疗机构应建立签名和批准的监督制度，确保所有病历都经过相关人员的签名和批准。
5. 病历归档与保存病历的归档与保存是保证医疗质量和患者权益的根本保障。
医疗机构应建立完善的病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
病历应按照病历号、患者姓名等信息进行分类、编目和装订，并配备防火、防水、防虫等设施，确保病历的长期保存。
6. 病历查询与提供医疗机构应保障患者和相关人员的权益，提供病历查询和提供服务。
医疗机构应建立病历查询和提供的管理制度，确保患者和相关人员可以便捷地查询和提供病历。
病历的查询和提供应在规定的时间内完成，且需经过相关人员审查和签字，保证病历的合规性和安全性。
7. 病历质量管理病历质量管理是医疗机构提高医疗质量的重要手段。
医疗机构应建立病历质量管理制度，进行病历质量检查和评估，及时发现和纠正病历中存在的问题和错误。
《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
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●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
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第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 docin/sundae_meng 露患者隐私。
医疗机构病历管理规定解读医学
医疗机构病历管理规定解读医学医疗机构病历管理规定是为了保护患者隐私权、确保医疗质量、规范病历书写等方面的管理规范。
本文将对医疗机构病历管理规定进行解读，以便医学从业者理解并正确执行。
医疗机构病历管理规定主要包括以下几个方面的内容：一、病历的保存和使用。
规定要求医疗机构对病历的保存时间和使用范围进行规范。
病历应该至少保存五年以上，重要疾病病历应该保存二十年以上。
同时，对于病历的使用应该有明确的规定，只有在患者知情同意的情况下才能提供给第三方使用。
解读：医学从业者要认真负责地保存患者的病历，并按照规定的时间进行保存。
在使用病历的过程中，要遵循尊重患者隐私的原则，需要得到患者同意才能提供给其他人使用。
二、病历的完整性和准确性。
规定要求医疗机构要保证患者病历的完整性和准确性。
医务人员在书写和记录病历时应该清晰、准确地表达患者的疾病情况、诊断结果、治疗过程等信息。
解读：医学从业者在书写患者病历时应该细致认真，不得有敷衍塞责的情况。
要确保病历内容的准确性，不得随意篡改或删除已有记录。
三、病历的保密和安全。
病历中的个人隐私信息是非常敏感的，规定强调医疗机构要严格保密患者的病历信息，确保其安全性。
医务人员在讨论病历或外出携带病历时应加强保密措施，禁止将病历带离接诊科室。
解读：医学从业者要增强患者信息保密意识，不得将患者病历信息泄露给无关人员或外部机构。
在讨论病历时，应选择隐私安全的环境，禁止在公共场所或非授权的场合讨论患者病历。
四、病历的电子化管理。
随着信息技术的发展，越来越多的医疗机构开始采用电子化管理病历信息。
规定明确了电子病历的建立、保存和使用等方面的要求。
解读：医学从业者要掌握医院所使用的电子病历系统的操作方法，并严格按照规定进行使用。
在录入电子病历信息时，要加强对患者个人隐私信息的保护，确保信息的安全性。
总体来说，医疗机构病历管理规定是对医务人员在处理患者病历方面的一系列约束和规范，旨在保护患者的权益，维护医疗质量。
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二、修订原则
◇修订对2002版的主要内容进行了保留和完善 ◇在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神
◇体现了新形势下病历管理工作的新要求
◇与近年出台的相关法律法规等做好衔接
三、主要修改内容
(一)文件整体系统性、条理性加强
◇ 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
◇ 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、病历保管、 病历借阅与复制、病历封存与启封、病历保存和附则等七个方面作 了更为系统、清晰的规定。
《医疗机构病历管理定》解读
一、修订背景
二、修订原则
三、主要修改内容
一、修订背景
◇为了加强医疗机构病历管理
◇保证病历资料客观、真实、完整
◇根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等 法规 ◇医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历 管理规定》进行了修订 ◇征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省 (区、市)卫生厅局(卫生计生委)医政处的意见，汇总修 改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》
为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、 《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通 知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工
作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电
子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。因此， 2013版《规定》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关 管 理要求。
三、主要修改内容
◇明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求 ◇规定了借阅病历的具体要求 ◇增加了封存病历和启封的相关规定 ◇明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求 ◇增加了住院病历的保存时间
◇修订了门(急)诊病历的归档时间
三、主要修改内容
(三)增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点
谢 谢！
◇维护了患者知情同意权，
增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等， 同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容 增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。
三、主要修改内容
(五)符合临床工作实际，更加注重医患双方权益维护
2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。 2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原 件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又维护正常的诊疗秩序。
三、主要修改内容
(四)与相关法律法规、规范做好衔接
◇本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接，体现新要求。
近年新出台的《侵权责任法》和《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本
规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范》等法律法规、 规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。
三、主要修改内容
(二)内容更加详实、具体、完善
◇增加了《规定》的适用范围办法
本规定适用各级各类医疗机构对病历的管理
◇明确了医疗机构内管理病历质量的部门
医疗机构医务部门负责病历的质量管理
◇增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、 手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻 醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病 例讨论记录、输血治疗知情同意记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危 （重）同意书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病 重（病危）患者护理记录。