安全事故案例--高处坠落事故

北京航空港建筑公司工地木板断裂一名工人身亡

昨日上午8时许，在朝阳区三元西桥北侧航空港建筑公司工地上，一名工人施工中脚踩的木板断裂，从离地近三米高的脚手架上跌落到水泥地上，在送往医院途中死亡。

事发地点位于航空港工地西侧地下一层，当时正在进行拆模施工。据一名目击工人说，上午8时左右，工友老李站立的木板突然断裂，在毫无防备的情况下，从离地近三米高的脚手架上跌落。

事发后，工人们急忙跑过看老李情况，发现老李没有外伤，而且仍有呼吸，于是，几名工人迅速背上老李，到邻近的三环路辅路边拦车，等了约20多分钟，仍没有车辆愿意搭载。此时，工地负责人已叫来120急救车，经救护人员现场检查，确定老李已经死亡。

据工友们描述，老李当时站在脚手架上的一块木板上，木板大约10厘米宽，老李摔下来时，现场并没有血迹。“可能是木板太薄了，他才会摔下来。”工友们猜测。

据施工单位一位负责人称，事故将会按工伤处理，具体赔偿事宜与当事人的亲属协商解决。这名负责人强调，该工人在施工时虽没系安全绳，但戴有安全帽，事故发生纯属意外，工地方不负有直接责任。

据随后赶来的老李亲友说，老李今年41岁，刚来工地干活两三天，其直系亲属正在来京途中。目前，双方就赔偿事宜正在协商。

临近节日管理松钢丝绳断汽车砸

事故经过——

2003年1月28日下午，某厂大修车间组织职工吊运43号电解槽的阴极内衬。根据测算，阴极内衬重约6.2吨。

14时30分，吊车吊起阴极内衬，当重物被起吊到4米高时，移动到了东风卡车上方。此时，系挂阴极内衬的钢丝绳突然断了，阴极内衬重重地砸在了卡车后厢板上，致使厢板以及汽车大梁严重变形，汽车报废。当时，破碎物四处飞溅，幸亏在场的职工注意力比较集中，四处散开，才没有造成人员伤亡。

事故原因——

43号电解槽进行大修工作时已临近春节，大修车间现场安全生产管理工作十分松懈。

对于吊运阴极内衬这样重要的工作，车间既没有按照惯例通知安全管理部门和设备管理部门派人到现场监督，也没有安排起重专业工人到现场进行指挥，竟然让没有从业资格的临时工在现场系挂钢丝绳，指挥起吊。临时工不懂起重专业技术，采用了错误的钢丝绳系挂方法，作业中本应该使用4根钢丝绳，实际却只用了2根，而且钢丝绳之间的夹角也过大，造成应力集中。天车操作工的技术水平也较低，没有能够发现、纠正错误。车间领导疏于管理，对工作细节问题根本没有过问。

所以，当阴极内衬被移动到东风卡车上方时，系挂阴极内衬的钢丝绳承受不了过大的应力，

突然断了，造成车辆报废。

防范措施——

起重作业从业人员必须要经过严格认真的安全培训，一定要持证上岗。通过这起事故可以看出，许多起重作业人员对钢丝绳系挂等基础知识还没有完全掌握，有关管理部门一定要严把培训质量关。

在进行重大起重作业前，一定要有施工方案，必须要有安全与设备管理人员在现场进行监督。而且，在施工前，要进行事故预想，制定应急预案。

经验证明，节假日前后正是事故的多发期，在此期间更应该加强对生产现场的安全生产管理，提高职工的安全意识，防止事故发生。

河南省焦作市提升料盘坠落

一、事故概况及经过

1990年3月12日17时48分，河南省焦作市解放区中原实业公司建筑分公司，在陶瓷南路供电局家属楼施工，因违章操作，利用提升料盘乘人，钢丝绳拉断，提升料盘坠落，导致3人死亡。

1990年3月12日17时30分以后，中原实业公司施工队队长张某、提升司机张某、瓦工张某准备上六层去，他们不从楼梯上，而违章乘提升料盘上。这时，提升机操作手王某正准备由四层往六层上运木料，司机张某走过去，将提升架由四层落下，让王某送他们上六层。王不同意，说“提升架不能乘人”。张见王不给开，就强行让旁边的于某给开。(于系非操作司机)

于某开机前，看见提升料盘上已站着张某等3人。于将提升架升到二层停了一下，架上的人向上摆手，于又将提升架升到三层停一下，架上的人又向上摆手，当升到六层时，提升架被一根施工架杠挡住，停机的同时，钢丝绳被拉断、提升架突然坠落，造成3人死亡。

二、事故原因分析

l、施工现场管理不善，制度不落实，缺乏应有的维修保养，为事故埋下了隐患。

2、职工安全素质差，非操作手违反“非司机不准开机”“料盘上不准上下人”的规定，这是发生事故的直接原因。

三、对事故责任者的处理

1、于某本人是看场员，不会操作提升机，在张某强逼下，违章操作提升机，是事故直接责任者，交司法部门处理。

2、中原建筑分公司宋经理，对职工安全教育不够，忽视安全生产，施工现场管理不善，负有直接领导责任。给予经济处罚300元，并全区通报批评。

四、防止同类事故的措施

1、强化安全教育，完善安全责任制和各种安全制度。

2、定期对各种设备进行维修、保养，确保各种设备处于良好工作状况，严禁设备带病工作。

汝城钨矿电机车坠井

一、事故概况及经过

汝城钨矿违章错发信号，导致电机车脱落，掉入竖井，造成整车报废、死亡1人的严重事故。该矿大卜坑信号工尹某某，卷扬机司机袁某某的行为均触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪，依法判处尹某某有期徒刑1年，缓刑2年；判处袁某某有期徒刑6个月，缓刑1年。

1986年9月13日16时，该矿电机车司机何某某驾驶载重量为2．5吨的电机车到大卜坑口792南头拉残矿。21时左右，何将空车开到7中段竖井口，准备让卷扬机把机车吊上5中段后下班，并要装矿石的民工钟某某、朱某某到五中段通知尹某某。尹接到通知后马上发信号给卷扬机司机袁某某，让其将卷扬机罐笼放到7中段。当何某某将电机车刚开进罐笼二分之一时，尹某某胡乱向袁某某发出“一长一短”的不规则铃声信号。袁某某收到这一意图不明的信号后，不向尹某某问清情况，想当然地认为是提升信号(提升信号为两声短铃)，便将罐笼提升起来。当罐笼升高约1．7米时，电机车脱落，罐笼掉到竖井底部，造成车毁人亡事故。

二、事故原因分析

1．违章错传信号。尹某某身为信号工，负责传递卷扬机房与竖井各中段之间罐笼升降信号，明知传错信号会发生重大事故，却粗心大意，漫不经心，胡乱传发信号，导致重大事故，应负有直接的主要责任。

2．忽视安全，严重不负责任。被告袁某某身为卷扬机司机，收到无规则、意图不明的信号，不向发号人弄清情况，就盲目提升罐笼，对此次事故也负有直接的重要责任。

三、防止同类事故的措施

1．遵守规定、准确发号。要加强对信号员的责任心和事业心教育、管理工作，使其工作中精力集中，高度负责，准确无误地传发信号。

2．注意安全，加强联系。信号员与卷扬机司机要密切配合、相互支持协助、传发信号清楚、明确，收到信号准时开机起动。收到不明确、不规则或模糊信号，要同信号员联系，问明情况。否则，不要开机。

起吊货物坠落重大责任事故

1991年6月9日上午，上海港军工路集装箱装卸公司302组班长韩某某带班在本公司的2号泊位“尤达尔·玛纳克”轮四舱卸货时，违反《申海港大件设备装卸保管工作暂行规定》的

操作规则中关于操作工人“应做到按大件起吊标志和重心标志套好钢丝绳，钢丝绳的负荷、长短、撑架等规格，必须与大件的重量、体积、外形相适应，严禁超负荷起吊”的规定，凭经验将其中一根截面封口重1．64万余公斤锅炉钢管误看成1644公斤，指挥工人用一根负载五吨的钢丝绳单支起吊。当钢管吊至距舱口数米处时，钢丝绳断裂，钢管坠入舱底，将一台进口的三轴五座标数控龙门铣床B2工作台砸坏。经鉴定，该铣床全部报废，造成直接经济损失84．3万元。

上海市虹口区人民检察院认为，韩某某身为装卸班长，且经过专门培训，在起吊大件时违反规章制度进行操作，造成严重后果，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪，依法提起公诉。虹口区人民法院于1992年5月21日，以重大责任事故罪判处韩某某有期徒刑2年，缓刑2年。

临武县一中工地卷扬机吊盘坠落

一、事故概况及经过

1986年6月13日上午10时，临武县第一中学建筑工地卷扬机钢丝绳从衔接的绳卡中拉出，导致吊盘坠落，造成死亡2人，重伤1人的严重后果。该县建筑公司职工尹某某的行为触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪，依法判处尹某某有期徒刑1年，缓刑1年。

1986年1月，该县建筑公司承建一中实验大楼，尹某任工地材料保管员。工程进入第三层楼面施工时，卷扬机吊盘钢丝绳曾先后两次拉断，用绳卡衔接后又继续使用。后尹到公司领回80米新钢丝绳，放进仓库，没有更换。经过两次断接的钢丝绳吊盘，从第三层楼面往上只能再升高2米，否则，断接处的绳卡就过不了地脚滑轮。4月24日，三层楼面完工后，因资金短缺大楼暂停修建。此后，另一工地来一中工地借卷扬机，一中工地负责人表示同意，并交代尹某某，将架子上的水箱拆下后再让搬走卷扬机。6月13日上午10时许，另一工地林某某等5人来到一中工地要搬卷扬机。尹说：“你们把水箱拆下来，才能搬卷扬机”。林说：“我们就一起搬”。说完二人一起上到三层楼面起动控制板前，尹打开卷扬机电源开关，将卷扬机升高约一尺多又放回原位置。便对搬卷扬机的人说：“开得起了，没问题，你们上吊盘吧！”，大家见放水箱的木架有20多米高，都不敢上。尹又说：“你们上吧，不要怕，没问题”。林某某等三人就上了吊盘，并让尹开动卷扬机。当吊盘从三层楼面升高约2米时，绳卡便卡在地脚滑轮上。由于卷扬机仍在运转，钢丝绳便从衔接的绳卡中拉出，导致吊盘坠落，造成人员伤亡严重事故。

二、事故原因分析

违章操作，忽视安全。尹某某身为建筑职工，明知钢丝绳断接两次未加更换，不顾卷扬机吊盘不准乘人升降的规定，无证开机载人起吊，且起吊前既不作全程试运行，又不向他人说明钢丝绳断损情况；他人不肯乘吊盘冒险作业，再三动员让他人乘吊盘取水箱，是造成事故的直接的主要原因。

三、防止同类事故的措施

加强管理，重视安全。严禁用吊盘接运人员；不是经过训练和考试合格的专职人员，不得操纵开机载人起吊；经常检查钢丝绳安全情况，出现破损、断裂现象，要及时更换，以确保

安全。

衡阳湘衡制药厂脚手架断塌

一、事故概况及经过

湘衡制药厂违反建筑安全生产规定，导致脚手架断塌，造成死亡1人的严重后果。该厂工地施工班长廖某某的行为触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪，依法判处廖某某有期徒刑6个月，缓刑1年。

1987年8月36日，施工队完成三层楼面捣制工程后，需升高脚手架砌墙。因架子工徐某某请假回家，被告廖某某便擅自安排泥工汤某某、学徒工屈某某开架作业。由于汤、屈二人不懂扎架技术，把一些不合规格的带皮小杉条圆木当作小横档杆使用。架子升完后，廖未去现场检查验收，便安排人员将红砖担放到架板上。27日下午，架子工徐某某回到工地，发现西三墙升的架子不合要求，便将情况向队长作了反映。第二天早上，廖某某也发现西三墙的横杆木小了，并看见徐某某正在更换。但在尚未换好的情况下便要工人上工。当一名泥工刚走到西三墙架板上时，一根小横杆因承受不住重量而断裂，架板下塌。导致那名泥工从9米高的架板上摔下来，造成左额颞骨粉碎性骨折，经医院抢救无效死亡。

二、事故原因分析

违章作业，不顾安全。廖某某身为施工班长，只注意施工进度，忽视作业安全，擅自安排不懂扎架技术人员扎架，并违反脚手架搭设完毕要经过施工负责人验收，合格后方能使用的规定，不到现场检查验收，对事故的发生埋下了隐患，在隐患未完全排除时，便指挥工人冒险作业，是造成此次事故的主要原因。

三、防止同类事故的措施

遵守规定，安全作业。施工作业中，要牢记安全生产的规定，做好监督检查工作，要按照作业人员的技术和分工，实行各负其责，严禁混乱指派，擅自安排。在事故隐患和不安全因素未彻底排除前，决不能轻易指令作业，以避免事故的发生。

北京造纸厂高处坠落事故

1982年11月12日，北京造纸厂发生了一起死亡1人，重伤2人的伤亡事故。这是一场没有安全措施的施工酿成的悲剧。

1982年初，北京造纸总厂为了盖职工宿舍，决定迁建三号存料大棚。造建任务由一家金属结构厂承包。后来，金属结构厂因嫌造纸总厂清理现场速度太慢，便中止了承包合同。造纸总厂决定自己承担这项工程，由主管基建工作的副厂长孙某负责。

10月中旬，孙某在布置造建任务时，强调要加速造建进度，对施工安全却没过多强调。设备科副科长贺某接受任务后，连个安全会也没开，就让工人开始施工了。在施工中，孙副厂长一次也未到过现场。

这次施工，不仅没有具体的安全措施，甚至连设计图纸、工艺要求、质量标准也没有。工人没有明确分工，混岗作业。

在高10米、长48米的料棚周围的施工现场，没有一组脚手架，没有一片安全网，安全带没地方挂，就由二人拽着。工人们在上面干活，如履薄冰，如临深渊，胆颤心惊。有的工人怕危险，不愿上。贺副科长的办法是：“上面活有上面活的钱，下面活有下面活的钱。”当工人提出安全要求时，贺某也未予理睬。

这一切都在孕育着一场悲剧.

11月12日下午13时30分，存料大棚东坡沿檩焊缝开裂，3名工人一齐从高处坠下，1人抢救无效死亡，其余2人也摔成了重伤。

在事故分析会上，一些工人怨愤地说：“我们虽然年轻，但在这么高的房顶上干活，没有架子，也没有安全网，安全带又没地方挂，心里直打颤。领导谁也没来看过。我们不要求他们同我们一起干，但至少应该组织工人一块研究安全措施。如果采取一些安全措施，这场事故是完全可以避免的。

南京市714厂坠落事故

一、事故概况及经过

1986年7月8月12时06分，南京市513厂为714厂提供拍摄工厂全景的热气球第四次升空至50米左右高度时，吊篮与球囊突然解体，吊篮坠地焚毁，造成吊篮内513广两名操纵员、714厂三名摄影员全部不幸遇难。

714厂为进一步搞活经营，结合“熊猫”创脾30周年，建厂50周年活动，扩大工厂和产品的对外宣传，同时省、市外事部门也希望该厂搞出一本反映工厂情况的画册。根据画册的设计，需要拍摄一张工厂鸟瞰照片。为此714厂与513厂联系签订了热气球升空服务协议书，由513厂负责安全升空，配合714厂摄影、摄像。

7月8日上午10时15分，热气球第一次升空观察气象；10时30分左右，热气球第二次升空，开始摄影，吊篮内共乘四人。升空高度约50米，空中工作4—6分钟。在空中停留时，发现先后有四根钢丝绳拉脱，即向地面示意并安全降落。经查，确有四根钢丝绳已拉脱，随即换上了六根直径为3．9毫米的新钢丝绳。11时50分，开始第三次升空摄影，吊篮内共乘四人，升空高度约80米。空中工作约10分钟后降落。12时刚过，开始第四次升空作业，吊篮内共乘5人。升空高度约50米左右，球体下部突然抖动一下，紧接着球体与吊篮整体分离，吊篮迅速坠落，并燃烧起火，5人当即遇难。球囊升空飘走。

经现场检查坠毁的吊篮，连接钢丝绳共16根。其中有l0根在压结处拉脱，有4根是钢丝绳上端的连接尼龙绳扣齐根部拉断，有2根在压结处下端断裂。

二、事故原因分析

这一事故是在热气球负荷分布不匀，局部受力过大，连接钢丝绳较长时间在高温下工作后结合强度不足等因素综合作用下发生的。

1、负荷分布不匀，局部受力过大。热气球在第二次升空过程中，曾出现四根连接钢丝绳在压结处拉脱，对这种事故征兆未查明原因。而新换的钢丝绳长出原来的30毫米左右。长

度差异可能使负荷分布不匀。

2、采用带塑料皮的压结连接方法，使在高温条件下连接钢丝绳强度不足。这种带塑料皮的压结部分在高温下强度损失很大。事故后，对压结部进行的高温下模拟试验表明，在100℃左右，压结强度将下降39％左右。再加上受到局部过大负荷时，即被拉脱，并迅速扩大，导致整体脱离。

3、513厂对热气球的一些技术问题，认识不清，措施不力，以致造成这次事故的发生。

三、防止同类事故的措施

l、建立健全质量、安全责任制。要求设计所、试制车间建立严格的新产品检验制度，建立严格的新产品试放前的安全审查制度。

2、健全严格的新产品技术论证制度，对于保证安全的关键件在审批前要提交安全可靠性分析报告。

3、整顿航空产品对外服务工作，建立一套严格制度，保证使用安全。

治金工业部第18冶金建设公司坠落事故

一、事故概况及经过

1983年10月22日23时20分，冶金工业部第18冶金建设公司施工天津水泥厂烟囱工程发生高处坠落事故，死亡14人，重伤1人，轻伤1人，直接经济损失11万多元。

1983年8月29日，该冶金建设公司第三建筑工程公司与天津市化建公司签订合同，分包了天津水泥厂一座65米高的钢筋混凝土烟囱工程，该工程由三建筑工程公司一工区采用无井梁液压提升滑模施工，10月22日23时20分左右，当滑升到60米高度时，突然发生操作平台整体倾覆坠落事故，造成在平台上操作的16名职工中14名死亡，轻、重伤各1人。

二、事故原因分析

该三建筑工程公司采用无井梁液压提升滑模施工中，滑升速度与出模后的混凝土强度增长值不相适应，强度增长缓慢、滑升速度偏快，使承力杆失稳，造成滑模操作平台整体倾覆。领导干部思想麻痹，措施不力，技术指导上盲目性大，缺乏科学性，施工管理违反程序，处于混乱状态。

西安市国安大酒店工地梯毁人亡

一、事故概况及经过

1990年6月14日13时40分，铁道部第一工程局建筑安装工程处三公司，在西安市丰镐路国安大酒店主楼B段进行拆除58米高的ST—2A型人货两用施工升降机作业中，发生电梯笼失控，从52米的高空坠落的重大事故，造成4人死亡。

6月9日，三公司研究电梯拆除工作，成立了有机械技术员宋某等11人的拆除小组，由经理黄某负责领导和地面指挥，建筑安装工程处安监科主任邹某负责制定安全措施和安全交

底，宋某具体负责电梯拆除工作。

6月14日，正式开始电梯拆除工作，上午10时左右，第一节立柱和四个滑轮顺利拆除。准备把梯笼下滑到预定位置拆除第二节立柱时，限速器发生动作，梯笼被锁卡在导轨中不能升降。当时梯笼内有宋某和王某二人，宋喊在脚手架上雷某下来两个人帮忙，雷到梯笼内后，宋打开限速器盖，发现调节螺栓松不动，无法调整，就用管钳板手拆限速器南面的螺栓，雷拆限速器北面的螺栓，限速器整体拆除，宋把梯笼滑到预定位置，由王某固定好保险钢丝绳后，拆除第二节立柱。11时30分左右，第二节立柱顺利拆除。然后，将梯笼停在第三节立柱的位置上，距地面高度为52．8米，作业人员从楼梯下楼吃饭。

13时20分，作业人员仍从楼梯上到屋面，宋某等5人通过外脚手架下到梯笼上，其中2人留在梯笼顶部工作平台上负责扶小扒杆，松动立柱螺栓，三人在梯笼内，另有三人留在屋面，黄经理在地面指挥。当宋操作电器开关，梯笼下降500毫米后，又被卡阻在导轨中，即不能下降又不能上升。宋叫雷用手压开电磁抱闸，扳动一下传动轮，但传动轮扳不动。宋又用电器开关启动，梯笼仍然不动。宋就拿管钳和扳手调整刹车，螺栓松了约1．5扣之后，继续用电器开关启动，梯笼还是不动，就命雷出梯笼检查。雷没发现什么异常情况，宋想再试一下，就在这时只听“哗啦”一声，梯笼失去控制，从52．8米的高空坠落下去，造成梯笼内2人和梯笼顶部2人死亡。

二、事故原因分析

1、该设备在拆卸立柱作业中，平衡重业已拆除，电梯在不平衡状态下运行，依靠自重和涡流制动下降，依靠电磁制动器刹车、限速器保证安全、而宋在发现限速器发生动作后，不是设法修复，却擅自将限速器整体拆除，使梯笼失掉了安全保证。

2、限速器被拆除后，电梯已处于安全没有保障的情况下，电磁制动器的制动力矩只能增加，绝不允许有丝毫减少，以确保刹车。但是宋违章松开电磁制动器刹车和调松电磁制动器，减少了制动力矩，加速了坠落速度。

3、保险钢丝绳挂设不当又未进行验算，致使直经12．5毫米的钢丝绳在梯笼失控自由坠落时，抵不住巨大冲击力，被导轨架上角铁切断，没有起到保险作用。

4、厂方提供的人货两用施工电梯说明书的型号和设备电气原理因与实物不符，使现场技术人员对设备的技术性能了解不够，也是造成事故的原因之一。

三、对事故责任者的处理

1、建筑安装工程处处长，抢工组组长王某，因对三公司的拆除方案未按规定进行审批把关，是造成这起事故的重要原因。对本次事故负有主要领导责任，决定给予行政降职处分。

2、建筑安装工程处党委副书记、抢工组副组长王某；副处长、抢工组副组长刘某，对本次事故负有领导责任，决定分别给予记过处分。

3、三公司经理，拆除电梯的现场指挥黄某，工作马虎草率，指挥失职，对本次事故负有

直接领导责任，决定给予撤销公司经理职务，降为一般干部处分。

4、三公司党总支书记熊某负有领导责任，决定给予记大过处分。

5、安监科主任监察员邹某，6月14日13时30分未按时和拆卸人员一起上班，履行监察职责。14时才到达工地，对本次事故负有监察不力的责任，决定给予记过处分。

关于张家界“4·20”特大交通事故调查处理情况的报告

湖南省人民政府2001-4-20

国务院：

2001年4月20日凌晨1时03分，我省张家界市永定区后坪镇边岩村(省道1801线207km+750m处)发生一卧铺客车坠入澧水河中的特大交通事故，死亡24人(含驾驶员)，受伤3人。

事故发生后，省委、省政府高度重视迅速指挥处理善后事宜，通过大量周密细致的工作，事故调查处理工作已经全部结束，现将有关情况报告如下：

一、“4·20”特大交通事故的经过及善后处置情况

2001年4月19日15时40分，常德市鼎城区丁家港乡西陂堰村驾驶员熊建国(男，34岁，持A证，证号：4324323814)驾驶的湘J/21159号“扬州牌”双层卧铺大客车，从常德市桥南市场出发开往龙山县，车上载客29人(其中2名司机，1名乘务员、2名小孩)。4月20日凌晨1时30分，该车行至省道1801线207km+750m处(即永定区后坪镇边岩村路段)，与常德市桃源县热市镇驾驶员孟胜(男，26岁，持B证)驾驶的湘J／41366号大货车(已靠公路右边停车让行)会车时，前进22.3m后，右后轮悬空，车辆尾部向下垂直坠入坎高20m的澧水河中(水深25m)，造成24人死亡(含驾驶员)、3人轻伤、车辆严重受损的特大交通事故。

事故发生后，省委书记杨正午、省长储波、常务副省长周伯华等领导当即作出批示，副省长唐之享主持召开紧急会议，研究部署事故处置工作。并立即组织省公安厅、省经贸委、省交通厅、省交警总队等部门和常德市委、市政府负责同志赶赴事故现场，与张家界市委、市政府领导一道，指挥组织事故抢救、尸体打捞和善后处理工作。由于组织措施严密，工作深入细致，善后处理得当，确保了遇难者家属和社会稳定。

二、事故的主要原因、责任划分及处理情况

根据朱镕基总理“要认真检查，严肃处理，吸取教训。”的重要批示，省政府于4月23日召开“4·20”事故调查处理专题会议，并成立了省政府“4·20'’特大交通事故调查处理督查组，于4月24日赴常德、张家界两市进行督查。张家界、常德两市按照省领导批示和事故督查组的部署，两市分别组成“4·20”事故调查处理工作组，对“4·20”事故原因、事故责任以及对事故责任者的处理展开全面调查，并认定如下：

(一)事故原因“4·20'’特大交通事故的直接原因系驾驶员熊建国(已死亡)安全意识差，经验不足，临危操作不当。常德市、鼎城区交警、交通运输等部门执法把关不严，管理不善，

工作不负责，严重失职；张家界市公路养护段对险要路段安全防护措施不力，警示标志设置不规范等，也是导致事故发生的重要原因。这是一起重大责任事故。

(二)事故责任划分及处理情况见附件《关于张家界“4·20”特大交通事故调查处理报告的批复》。

三、事故应吸取的教训及整改措施

“4·20'’特大交通事故，是我省近年来死亡人数最多的一次特大交通事故，事故虽属驾驶员熊建国驾历浅，技术经验不足，临危操作不当而引发，但也暴露我省在交通运输安全管理工作中存在漏洞和薄弱环节，教训十分深刻。

(一)湖南常德桥南汽车运输总公司内部管理混乱，对挂靠在该公司的私营客运车辆缺乏管理，任其在桥南大市场周围自行找点停靠。车主夏立平弄虚作假，擅自将普客改装改型，挪用牌照，伪造行驶证，违规办理车辆道路运输证上路营运，留下了重大安全隐患。

(二)驾驶员管理方面的准驾报考审批把关不严，使得肇事司机熊建国从领取B证到领取A证，只有两个半月时间，违反了有关政策规定；车辆管理方面，车主将衡山牌普客改装改型，年检未发现；发现后也未办理改装变更手续，获得了年检合格章，路面执法监督、进站季检、春运临检均未发现挪用牌照的问题，也未查出非法营运问题。

(三)客运车辆站场不落实，桥南汽运总公司客运车辆无站可进，造成交通运管部门不能正常依法依规管理。扬州牌肇事车自区交通局兴建的停车场撤销后到事故发生时，从未进站，一直停在桥南管委会门前发车，使其逃脱了正常的客运监督管理。

(四)公路养护部门对事故发生处(省道1801线207km+750m)防护墩严重损坏没有及时维护，危险路段安全设施不齐全，警示标志不明显，从客观上增大事故发生的危险因素。

为了深刻吸取“4·20'’特大交通事故的惨痛教训，防止和杜绝类似事故的发生，确保人民生命财产安全和社会稳定。我们将采取有效措施，切实做好安全生产工作。

1．进一步加强对安全生产工作的领导，把安全生产作为落实江泽民总书记“三个代表”重要思想，维护社会稳定，确保政治经济繁荣的头等大事来抓。坚决贯彻落实全国安全生产电视电话会议精神，切实抓好安全生产五项专项整治，并确保取得成效。

2．全面落实省政府关于开展道路客货运输秩序治理整顿的文件精神，进一步规范交通运输秩序，从严查处车辆超载运输，确保车辆运输安全。

3．进一步落实安全生产责任制。各级、各部门、各单位党政一把手是本地区、本部门、本单位的安全生产第一责任人，主管安全生产的领导是主要责任人，分管其他工作的领导是分管领域安全工作的重要责任人。要按照“谁主管、谁负责”的原则，进一步建立健全安全生产责任制度，严格落实“一票否决”制。按照国务院302号令的规定，各级政府每季度至少召开一次防范重、特大安全事故办公会议，专题研究安全生产工作。凡发生重、特大安全事故，必须严格按照规定，追究相关领导的行政责任。

4．切实加强机动车辆的安全技术管理和安全性能检测。严格把住机动车辆登记入户、转籍、改装改型、季检、年检等关口。交警交通部门要对载客营运的所有机动车辆进行安全性能检测，坚决堵住不合格的车辆上路行驶，确保全省交通运输尤其是旅客运输安全。

5．进一步强化路检路查工作。对全省境内的国道、省道及旅游线路的道路状况及警示标志进行全面检查摸清底子。交通公路部门要加大险要路段防护设施、警示标志建设的投入，不断改善行车安全环境。

湖南省人民政府

2001年7月26日