内科专科护理常规

内科

第三章临床专科护理常规

第一节内科疾病一般护理常规

一、患者入院应给予热情接待，介绍分管医生、护士及相关的规章制度，填写各种规定项目，并及时通知医师，协助患者熟悉环境。

二、遵医嘱给予分级护理、通知饮食。

三、新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3日，体温正常者以后每日测量1次。如体温在37．5"C以上，每日测量4次，体温在38．5℃以上，每4小时测量l次。体温恢复正常3日后，改为每日测l次。如发现体温与病情不相符合时，应重复测量。

四、新入院患者测量身高、体重、血压并记录，每日记录大便次数。

五、评估各种安全问题，根据情况给予告知和预防措施。

六、患者入院次日晨，收纂血、大小便及专科常规标本送检(急诊例外)。

七、做好晨晚间护理，保持病室整齐、清洁、安静、安全，及时发现患者存在的问题，做好心理护理和卫生指导。

八、建立良好的护患关系，做好疾病诊治的健康教育工作。

分级护理常规

(一)特级护理

1．病情依据

(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

(2)重症监护患者；

(3)各种复杂或者大手术后的患者：

(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；

(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者：

(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者：

(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

2．护理要求

(1)严密观察患者病情变化，监测生命征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(3)根据医嘱，准确测量出入量；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：

(5)保持患者的舒适和功能体位；

(6)实施床旁交接班。

(二)一级护理

1．病情依据

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2．护理要求

(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)观察患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；‘

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如El腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

(三)二级护理

1．病情依据

(1)病情稳定，仍需卧床的患者；

(2)生活部分自理的患者。

2．护理要求

(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

(四)三级护理

1．病情依据

(1)生活完全自理且病情稳定的患者；

(2)生活完全自理且处于康复期的患者。

2．护理要求

(1)每3小时巡视患者，观查患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)提供护理相关的健康指导。

第二节重症护理常规

一、危重患者护理常规

危重患者是指那些病情严重，随时可能发生生命危险的患者。这些患者通常合并多脏器功能不全，病情重、复杂且变化快，随时会有生命危险，因此需要严密的、连续的病情观察和全面的监护与治疗。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．病室保持安静，室温适宜，空气流通，限制探视。加强心理护理，以消除其紧张情绪，同时应做好生活护理，对于使用气管插管或气管切开的患者，鼓励其用手势、眼神、书写等表达自己的要求。

3．密切监测生命征的变化，加强巡视，按时测量T、P、R、BP等，观察各个系统(如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、泌尿系统等)监测情况，及时发现异常现象，报告医生，及时处理，以免贻误抢救时机。

4．掌握给氧的浓度和静脉输液的速度、量及给药顺序，注意配伍禁忌。常规使用周围静脉留置针或中心静脉置管，并保持通畅，以便急救时给药。保持各种导管通畅。

5．注意大小便情况，监测尿液的量、性状，必要时留置导尿或外导尿。保持大便通畅，观察和记录大便的颜色、性状，发现异常及时报告医生给予相应的处理，并做好护理记录。

6．营养支持：根据病情和医嘱给予禁食、鼻饲、流质或少量饮食、特殊饮食等，必要时遵嘱予胃肠外营养，保证供给足够的营养和水分，以增强机体抵抗力。

7．预防各种并发症，防止交叉感染。做好基础护理，注意口腔卫生，预防口腔感染；根据病情使用气垫床，协助患者定期翻身、拍背，指导有效咳嗽等，预防压疮和肺部感染：协助患者

做肢体的主动和被动运动，防止肌肉萎缩与血管栓塞；使用有创机械通气患者应预防呼吸机相关性肺炎。

8．认真做好交接班工作。交接内容：生命体征、24小时出入量、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、标本的留取完成情况、专科护理执行情况、患者的心理需求。

9．加强心理护理。

二、昏迷患者护理常规

昏迷即意识活动丧失，是严重的意识障碍，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际上通用Glasgow昏迷评定表，包括睁眼反应、言语反应及运动反应。评分标准：l5分正常；l5～l3分轻度昏迷；9～12分中度昏迷；8----5分重度昏迷。8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3---5分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡的危险。昏迷患者一般是由颅内病变或全身性疾病如过敏、中暑、严重感染等引起。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．按危重患者护理常规。

3．密切监测病情变化，按病情的严重程度或按医嘱，确定意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的观察测量时间。昏迷初期病情严重者测量时间每l5-'-'-'30分钟一次，病情较轻者每0．5---'1小时测一次，病情稳定后可改为每4小时l次。应经常呼唤患者，以了解意识情况，如有病情变化，应及时报告。

4．预防意外损伤：躁动不安者，须安装床栏，必要时应用约束带，以防坠床。有痉挛抽搐时，应用牙垫，以防舌咬伤。如有活动性假牙，应取出，以防误吸入气管。如有舌后坠时，应用拉舌钳将舌拉出，必要时做好气管切开物品准备。如有气管切开，按气管切开护理。经常修剪指甲，以防抓伤。

5．预防肺部感染：保持呼吸道通畅，定时拍背，及时吸痰。无禁忌症时床头抬高30"-'45度，患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。注意保暖，避免受凉，若用热水袋，水温不超过50℃，严防烫伤。

6．预防口腔炎：做好口腔护理，口唇干燥时涂润滑油，对于张口呼吸患者，应用湿纱布覆盖口腔，保持呼吸道湿润。

7．预防角膜损伤：患者眼睑不能闭合时，应每日2,--．4次涂以抗生素软膏，加盖生理盐水纱布，保持湿润及清洁。

8．预防压疮：保持皮肤清洁，床铺干燥平整，每2小时翻身一次，定时进行肢体被动活动，防止肌肉萎缩。

9．预防泌尿道感染，留置导尿者，按留置导尿常规护理。保持大便通畅，三天未解大便者，可按医嘱给予缓泻剂或小量不保留灌肠。

10．加强营养，保证患者有足够的营养和水分，按医嘱给予肠内营养。

11．保持各导管通畅，妥善固定，标识清楚，严格无菌技术，防止逆行感染。

12．昏迷患者须戴有粘贴式手腕身份识别卡(注明病区床号、姓名、住院号、性别、年龄等)。

三、休克患者护理常规

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。根据休克的病因可分为过敏性休克、感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、神经性休克。休克患者的病情复杂，变化多端，进展迅速，应严密监视病情变化，及时准确地进行处理，积极预防并发症，做好各种护理记录。

1．按内科疾病一般护理常规。．

2．按危重患者护理常规。

3．条件允许，将患者安置在抢救室或监护病房，室温22--一25"C，湿度50％～60％左右，保持通风良好，空气清新，设专人护理，保持病室安静，避免过多搬动患者，建立护理记录，详细记录病情变化、24小时出入液体量及各种治疗、护理等。

4．体位：休克患者体位很重要，最有利的体位是头部和下肢均抬高300，或者使用休克裤，以利于改善呼吸和静脉回流。

5．体温：大多数患者有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖，不用热水袋，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血流量和增加氧的消耗。在感染性休克持续高热时，可给予物理降温，因低温能降低对氧的消耗，达到保护脑组织的作用。

6．及时给予氧气吸入，提高血氧含量，按病情调节氧流量，必要时建立人工气道。

7．保持呼吸道通畅，清醒患者鼓励其有效咳嗽和深呼吸，昏迷者随时吸出呼吸道分泌物，如出现严重呼吸困难者，应立即报告医生，并做好气管插管或气管切开及机械辅助呼吸的准备。 8．输液：开放两条静脉通路，必要时采用中心静脉黄管，以利于快速补充血容量和保证静脉给药。遵嘱给予扩容及血管活性药物。并做好输血准备。

9．记出入量：密切观察病情变化，准确记录24小时出入液体量，以供补液计划作参考。留置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩容的有效指标是每小时尿量维持在30ml以上。

10．监测中心静脉压，以利于补液，若中心静脉压低于5厘米水柱，应补充血容量；若中心静脉压高于15厘米水柱，表示心功能不全，应预防急性肺水肿的发生，控制输液速度并报告医生。

11．预防肺部感染：如有人工气道，注意口腔护理，给予雾化吸入，鼓励患者咳痰。不能咳痰者及时吸痰，保持呼吸道通畅，以防止肺部感染。

12．保持患者安静，躁动者应适当采用约束带，并加用护栏，以防碰伤或坠床，或按医嘱给予镇静剂。对于疼痛性休克者可先给予止痛剂，但诊断不明确者慎用止痛剂。

13．给予高碳水化合物、高维生素、高蛋白质的流质或半流质，但肾功能障碍者应控制蛋白质的入量。不能进食者，应按医嘱给予鼻饲饮食或从静脉路补充。

14．严密监测病情变化，按时测量血压、脉搏、呼吸和观察神志、瞳孑L、肢端温度、皮肤颜色变化。预防休克肺、心力衰竭、肾功能衰竭及DIC的发生，并及时记录护理特护单。

15。做好心理护理：抢救时应保持镇静、忙而不乱、快而有序。待病情稳定后，对清醒患者应做好安慰和解释工作，调动患者的主观能动性，树立战胜疾病的信心，同时做好家属工作。

四、高热患者护理常规

高热是指病理性的体温升高，是人体对于致病因子的一种全身反应。高热是指体温在39"C 以上，超过41℃称为过高热，高热超过l～2周，尚未查明原因者称不明热。引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及植物神经功能紊乱和代谢疾病所引起。高热时人体各系统产生一系列相应的变化，如新陈代谢加强，呼吸心跳次数增加，特别是神经细胞对高热更加敏感，可发生变性，严重时可出现谵语、神志不清、全身抽搐，甚至昏迷，因此对高热患者应积极降温，避免高热给患者带来的痛苦。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．绝对卧床休息。严密观察病情变化，体温高于38．5"C时，应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸，处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录，或按病情需要随时监测。 3．给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食，多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达2500～3000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉路补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况，保持大便通畅。

4．体温高于39"C以上者，应给予物理降温(冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等)，以降低代谢率，减少耗氧量。冷湿敷法，是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如胭窝、大

腿根部、腋下、颈部，每10"--'15分钟更换l次，注意留出一侧肢体测体温；用冷生理盐水灌肠，婴儿每次l00～300ml，儿童500ml；或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。

5．通过物理降温仍不能使患者体温下降者，应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温，观察热型。出汗多者应及时更内衣，防止感冒，如体温急骤下降，大量出汗，面色苍白，四肢发冷，应立即给予保暖，以免降温过快或过低而导致患者虚脱，一般体温应控制在不低于37℃。 6．力口强口腔护理，每日2～3次，进食前后、醒来、睡前漱口，口唇干裂者可涂石蜡油。 7．对于躁动、幻觉的患者，护士应守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外，同时加用护栏，必要时用约束带，以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤，可用开口器置于上下磨牙间，如舌后坠应用舌钳拉出，注意呼吸情况，必要时给予氧气吸入。

8．保持病室安静，减少探视，室内空气清新，定时开窗通风，但注意做好患者保暖工作，防止患者受凉、感冒。

9．可疑传染病者在确诊前，应做好床边隔离，预防交叉感染。

10．做好心理护理，保持患者心情愉快。

五、弥漫性血管内凝血(DIC)护理常规

DIC是多种疾病发展过程中可能出现的严重病理状态，而不是独立的疾病。特征为血管内凝血被激活，微循环血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，导致继发性纤溶酶大量生成，临床出现出血、脏器功能障碍、微血管病性溶血及休克。常见易于并发DIC的疾病有感染性疾病、血管性疾病、羊水栓塞、休克、大面积烧伤、严重创伤、广泛性手术、急性白血病等。急性DIC病情变化迅速，如不及时治疗，往往危及生命，应提高警惕，严密观察病情变化。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．按危重患者护理常规。

3．绝对卧床休息，勿搬动患者，如有休克按休克患者护理常规，并注意保暖。

4．建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压平稳。

5．保持呼吸道通畅，有呼吸困难及紫绀者，应保持空气新鲜和通畅，定期开窗通风，保持室内安静，防止患者因烦躁而加重呼吸困难，给予氧气吸入，改善缺氧症状。如昏迷或抽搐患者应由专人护理，及时清除患者鼻、口腔内异物或分泌物，以保持呼吸道通畅。

6．严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有寒战、发绀等应立即吸氧。特别注意出血倾向，及时报告医生，及早抢救，并做好记录。注意观察尿量、尿色变化，血尿者应留取尿标本送检，并记24小时出入量。若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理，详细记录。 7．给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。如患者有消化道出血应禁食，不能进食者给予鼻饲或遵医嘱给予静脉补充营养。

8．对于意识障碍者要采取安全保护措施，如加用护栏、约束带等。

9．做好基础护理，预防并发症。病室定期消毒，防止交叉感染。

10．按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，正确采集血标本，监测出、凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

1 1．进行肌内、静脉注射后应压迫针眼部位至少5分钟，以防出血或血肿。

12．鼻出血患者可用l％麻黄素棉球填塞鼻腔；牙龈出血时，用l％麻黄素或0．1％肾上腺素棉球压迫止血，并注意观察止血效果。

13．若患者出现剧烈头痛、头昏、眼花、呕吐、血压增高等脑出血症状，应立即将患者的头部抬高并给予冷敷，按医嘱给予止血、降压药物和输新鲜血。若为昏迷患者按昏迷患者常规护理。

14．心理护理：因DIC病情变化迅速，患者及家属精神、心理压力大，因此抢救时现场应保持安静，医护人员态度认真、操作轻柔、动作敏捷，使患者有安全感。对患者进行心理护理，并向家属作好解释和安抚工作，避免他们的不良情绪影响患者。

第三节循环系统疾病护理

一、风湿性心瓣膜病护理常规

由于急性风湿性心脏炎症遗留的慢性心瓣膜病称为风湿性心瓣膜病。临床上常累及二尖瓣及主动脉瓣，易合并心力衰竭、心房颤动、感染性心内膜炎和栓塞等并发症。

1·．按内科疾病一般护理常规。

2．风湿活动期患者必须卧床休息，出现呼吸困难时，给予半坐卧位：长期卧床者，应定时翻身，预防压疮的发生。

3．给予高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化食物，少量多餐。有心衰者，应限制摄入钠盐和水分。

4．注意保暖，防止受凉、感冒、劳累。

5．应密切观察病情，监测生命征，如有心力衰竭、脑栓塞、心房颤动等并发症，遵医嘱给予相应的处理。

6．符合“风湿性二尖瓣狭窄(内科)临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

7．出院指导：注意居住环境条件和抗链球菌感染，女性注意经期卫生，育龄妇女应在医生指导下妊娠。

二、心绞痛护理常规

心绞痛是指在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加导致心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性的疼痛，可放射至心前区及左上肢尺侧。持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．心绞痛发作时立即停止活动，遵嘱给予硝酸酯类药物，并监测生命体征变化，直至缓解。 3．患者感胸闷时，可给予吸氧2～4L／min，发作频繁时应卧床休息，协助患者做好生活护理。

4．低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，少量多餐，戒烟限酒，不饮浓茶、咖啡。

5．观察病情变化，注意心绞痛的时间和性质的变化，如疼痛增频或加重，应及时通知医生。 6．保持病室安静，保证患者充足睡眠。

7．缓解期应保持适当的活动量，以促进侧支循环的形成，减少心绞痛发作。

8．做好心理护理，安慰患者解除紧张情绪。

9．对需行介入治疗的患者，做好相应的护理。

10．符合“不稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

11．符合“慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

12．出院指导：随身携带“保健盒”，学会正确使用药物；避免诱因，心绞痛发作时采取自我应急措施，识别心肌梗死的先兆症状。

三、高血压病护理常规

原发性高血压病是以血压增高为主的临床综合征。病程较长，进展较缓慢，逐渐导致靶器官心、脑、肾及大血管的损害，是脑卒中和冠心病的主要危险因素。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．保持病室安静，光线轻柔，尽量减少探视：进行各项治疗护理操作时，动作轻柔，减少不良刺激，保证充足睡眠。高血压急症者应卧床休息。

3．给予低盐(<6克／目)、低脂、低热量饮食，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒。

4．定期监测血压，并注意降压药物的不良反应。

5．观察病情变化和注意并发症的护理，如患者突然出现剧烈头痛、呕吐、视力模糊、昏迷等高血压危象时，应立即绝对卧床休息，吸氧，准备好抢救药品，遵医嘱快速降压、镇静，并根据血压变化及时调整降压药物。

6．如出现心力衰竭、脑出血、尿毒症等并发症时给予相应的护理。

7．做好心理护理，保持平和稳定的情绪。

8．指导患者选择正确的活动方式，加强有规则的有氧运动，减轻体重，合理安排生活。

9．符合“肾血管性高血压临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

10．出院指导：①正确测量血压的方法：②按时服药，不随意增减药物；③定期复查。

四、心力衰竭护理常规

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及射血能力受损而引起的一组综合征。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸：右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。

1．按内科疾病一般护理常规。

2厦}床休息，限制体力活动，并根据病情协助患者取适当的体位。急性左心衰时取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。

3．给予低盐、高维生素饮食，少量多餐，多吃蔬菜、水果，禁烟限酒。遵嘱严格限制液体及钠盐摄入量，一般轻度水肿钠盐摄入<6克／日，重度水肿<1克／日。

4．遵医嘱每天准确测量并记录尿量、称体重，称体重应注意：在早饭前同一时间排尿后，穿等量衣服，脱鞋。嘱咐患者保持大便通畅，不能用力排便。

5．根据病情给予吸氧2"---4L／分，急性左心衰时立即予鼻导管给氧(氧流量6"'8L／分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50％的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度(30％)或给予间断吸入。

6．遵嘱给予利尿剂、ACEl／ARB、醛固酮、强心剂、B受体阻滞剂等药物，并注意药物的不良反应。

7．应用利尿剂时应注意监测电解质变化，应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等。

8．控制输液速度，每分钟不超过20～30滴。

9．严密观察病情变化，测量生命征并记录。

10．病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床活动，避免深静脉血栓形成。

11．符合“急性左心功能衰竭临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

12．出院指导：每天准确测量并记录尿量、体重，注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，按时准确服药，定期复诊，定期监测电解质。

五、急性心肌梗死护理常规

急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久的缺血，导致心肌急性缺血性坏死，是冠心病的一种严重类型。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，白细胞计数增高、血清心肌坏死标记物增高、心电图进行性改变，常可发生心律失常、休克和心力衰竭。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．按危重患者常规护理。

3．未进行再灌注治疗前绝对卧床休息，生活护理由护理人员协助完成。

4．给予低脂肪、低胆固醇、低盐易消化的食物，少量多餐，宜多吃水果和蔬菜，预防便秘，

疼痛剧烈时应禁食。

5．给予心电监护，密切观察生命体征变化并记录，备好抢救药品及仪器。

6．遵嘱予间断或持续性吸氧2一-4L／min，必要时面罩吸氧。

7．遵医嘱准确使用镇静、止痛、抗凝及硝酸酯类药物。

8．对需给予介入治疗或溶栓疗法的患者，做好相应的护理。

9．保持大便通畅，指导患者避免用力排便，如便秘可用缓泻剂。

10．有心律失常、心力衰竭、休克等并发症的患者，给予相应的护理。

11．符合“急性ST段抬高心肌梗死临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

12．符合“急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。 13．出院指导：养成不增加心脏负担的生活习惯，戒烟限酒，保持良好的心态和乐观情绪，坚持服药，定期复查。适当运动以提高生活质量。随身携带“保健盒”，学会正确使用药物：避免诱因，心绞痛发作时采取自我应急措施，识别心肌梗死的先兆症状。

六、心律失常护理常规

心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位或传导速度与激动次序的异常。心律失常的种类很多，其中不少是需要进行急救的，护士应认真观察心电图改变，辩认心律失常类型，防止向严重的心律失常转化。

1．按心内科疾病一般护理常规。，

2．给予易消化的食物，避免饱餐，避免刺激性食物，禁烟限酒，多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。

3．给予心电监护，观察记录心率、心律变化。

4．密切观察病情变化，注意心律失常发作类型和持续时间，及时报告医生。

5．准备好抗心律失常药品及抢救器械，如除颤器、临时起搏器等。

6．对于室颤等严重心律失常者，应立即抢救。

7．护士要安慰患者，减轻焦虑，增强信心，鼓励患者与疾病做斗争。

8．符合“病态窦房结综合症临床路径”进入标准的，按路径进行护理。．

9．符合“持续性室性心动过速临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

10．符合“房性心动过速临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

1 1．符合“心房颤动介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。‘

12．符合“阵发性室上性心动过速介入治疗临床路径”进入标准的，按路径进行护理。

13．指导患者或家属测量脉搏的方法，并告知正常心率的范围，以利于自我监测病情。心动过缓的患者避免屏气动作。

14．出院指导：养成良好的生活习惯，戒烟限酒，保持情绪稳定，按时服药，定期复诊。有晕厥史的病人应避免从事驾驶及高空作业等危险工作，以免意外。

七、心脏骤停护理常规

心脏骤停是指心脏射血功能的突然中止。

当发现患者突然意识丧失，颈(股)动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即可诊断，应立即进行心肺复苏；同时呼救。

1．心肺复苏：将患者置于去枕仰卧位，卧于硬板床上或背部安放按压板，保持呼吸道通畅。

①胸外心脏按压>100次／分；②人工呼吸：立即予简易呼吸球囊辅助呼吸；③人工呼吸与胸外按压的比例：2：30。

2．立即建立静脉通路，遵医嘱准确给予复苏药物。

3．给予心电监护，及时描记心电图。

4．如出现室颤，立即行电除颤术，根据具体情况选择适当的能量进行除颤。

5．给予冰帽保护脑细胞，按医嘱予脱水和人工冬眠等疗法。

6．密切监护病情变化，维持呼吸循环功能的稳定，做好各项抢救记录。

复苏后护理：

1．维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水电解质及酸碱平衡。

2．及时纠正各种心律失常。

3．及时进行机械通气，纠正低氧血症和酸中毒。

4．继续予冬眠药物及头部降温以促进脑复苏，降温至直肠温度维持在32℃为好。

5．监测每小时尿量，若每小时少于30ml，应及时报告医生。

6．密切监护病情变化，及时发现心脏的再停搏。

7．加强基础护理，防止继发感染。

8．患者意识恢复后给予心理支持。

八、植入式起搏器植入术护理常规

心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。

(一)术前护理

1．向患者及家属做好解释工作，介绍起搏器的有关知识，指导术中配合，练习床上排便。 2．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，范围包括双颈胸部、双腋窝、双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

3．术前晚保证充足睡眠。

4．术前建立静脉通路于左侧肢体。

5．术前遵医嘱预防性使用抗生素。

6．患者车送导管室后，应各好床位和心电监护仪。

(二)术后护理

1．绝对卧床休息2～3天，禁右侧卧位，术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱落，起搏失灵。 2．持续心电监护，密切观察起搏器的起搏功能，发现异常及时报告医生。

3．观察伤口有无渗血，保持敷料干燥，用l千克沙袋压迫伤口6～12小时，每2小时解除压迫5分钟。术后7天拆线。

4．遵医嘱予抗生素预防感染，观察体温变化。

5．做好出院指导：避开强磁场及高电压场所，防止电离辐射；随身携带起搏器使用卡：教会患者数脉搏，坚持必要的药物治疗，避免剧烈运动，术侧肢体避免提重物、大幅度活动，禁止在起搏器部位用力搓擦，检查该部位有无红肿热痛等炎症反应，定期随访。

九、同步电复律护理常规

电复律是将适当强度的电流通过心脏，使心肌各部同时除极，让心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结恢复其主导功能，控制心搏，即转复为窦性心律。

(一)术前护理

1．复律前应向患者及家属说明复律的目的及过程，消除患者的紧张情绪。

2．遵医嘱做术前检查(血电解质等)，停用洋地黄类药物l～2天。给予改善心功能、纠正酸中毒与低钾血症的药物。有心房颤动的病人，复律前应进行充分的抗凝治疗。

3．术前日晚应保证患者良好的睡眠。

4．复律当日晨禁食，以免术中呕吐。

5．检查除颤器、心电监护的性能，备齐抢救药品及器械。

(二)术中护理

1．患者安排CCU病房，排空大小便，仰卧于硬板床上，松开衣领与裤带，取下活动性假牙及金属物品，连接除颤器上的心电导联。

2．吸氧，建立静脉通路，遵嘱予以镇静药物缓慢静推，达到患者睫毛反射开始消失的深度。

3．电极板均匀涂以导电糊或垫以生理盐水纱布，分别放置于胸骨右缘第2---．3肋间及心尖部，电极板与皮肤紧密接触。

4．确保选择同步按钮。

5．确保所有工作人员离开患者、病床及仪器，按需选择能量、充电、放电。

6．电复律后立即描记心电图。

(三)术后护理

1．持续心电监护24小时，密切监测血压、心率、心律的变化。

2．绝对卧床休息24小时，做好生活护理。清醒后2小时内避免进食，以免恶心、呕吐。

3．观察肢体活动，注意有无栓塞和皮肤灼伤等并发症出现，如有给予相应的护理。

十、冠状动脉造影(CAG术)护理常规

冠状动脉造影术是利用X线不透明的心导管经外周动脉送入冠状动脉开口处，将造影剂直接注入冠脉，使冠脉在X线下显影，为冠心病的诊治提供最可靠的依据。

(一)术前护理

1．做好患者及家属的解释工作，介绍手术过程及术中配合要点，练习床上排便。

2．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，范围包括双侧腹股沟、会阴部和(或)右前臂，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

3．遵嘱予抗血小板聚集药物术前口服。

4．术前晚保证充足睡眠。

5．术前建立静脉通路于左侧肢体。检查足背动脉搏动情况，嘱咐患者排空小便，车送导管室。

(--)术后护理

1．经股动脉穿刺的患者保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时，穿刺处沙袋压迫6---．8小时。

2．经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢(平卧时，术侧上肢抬高45""60度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上)，每l5""20分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。·

3．观察穿刺处出血情况，双足背动脉搏动情况及双下肢温度、皮肤颜色变化。

4濑0量血压、脉搏每小时1次，连续6次，注意有无心绞痛发作。

5．嘱咐患者多饮水，促进造影剂的排出。

6．24小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。

十一、经皮冠状动脉介入治疗(PCI术)护理常规

(一)术前护理

1．安慰患者，向患者及家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排便。

2．完成术前常规检查，了解各脏器功能。

3．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部和(或)右前臂，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

4．遵嘱予抗血小板等药物术前口服。若是急诊手术者，应遵嘱给予负荷量的阿斯匹林和玻立维嚼服。

5．保证充足睡眠，必要时予安定口服。

6．术前建立静脉路于左侧肢体。检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。

(--)术后护理

1．持续心电血压监护24小时，严密观察心率、心律、血压、呼吸、ST—T段的改变，注意

是否胸闷痛出现，及时发现心肌缺血及心肌梗死征兆。

2．经股动脉穿刺的患者保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时。

3．经桡动脉穿刺的患者，保持术侧腕部伸直，适当抬高术侧上肢(平卧时，术侧上肢抬高45"60 度；坐位时，术侧上肢前臂抬高至胸部以上)，每l5"20分钟活动术侧手指。禁止在术侧肢体进行一切操作。

4．经股动脉穿刺的，术后4～6小时协助医生拔除动脉鞘管，穿刺处以1公斤沙袋压迫6-'-8小时。注意观察病情，如有低血压或心率减慢等应积极配合医生处理。‘

5．观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。

6．抗生素预防感染，拔除鞘管后遵医嘱予抗凝治疗和鼓励多饮水以促进造影剂排出。

7．24小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。

十二、射频消融术护理常规

射频消融术是治疗心律失常的～种导管治疗技术。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部的心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(46～90"C)后，使特定的局部心肌细胞脱水、变形、坏死，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。

(一)术前护理

1．术前停用抗心律失常药物3天或5个半衰期以上。

2．安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。

3．完成术前常规检查，了解各脏器功能。进行常规l2导联心电图检查，必要时进行食道调搏、Holter等检查。

4．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟、会阴部、前胸及双侧腋窝，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

5．保证充足睡眠，必要时币安定口服。

6．术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (--)术后护理

1．持续心电血压监护24小时，严密监测病情，描记l2导联心电图，观察心率、心律、血压等的变化。并注意询问患者感受，及时发现房室传导阻滞、气胸、心脏压塞、血栓与栓塞等术后并发症，如有异常及时报告医生处理。

2．保持平卧位休息24小时。

3．经股静脉穿刺者穿刺处以lk9沙袋压迫6小时，术侧肢体制动l2小时；经股动脉穿刺者，拔鞘管后穿刺处以lk9沙袋压迫l2小时，术侧肢体制动24小时。

4．观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。

5．遵嘱予抗生素预防感染。

6．术中有用造影剂的患者，应鼓励多饮水以促进造影剂排出。

7．加强心理护理，协助做好生活护理。

8．24小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。

十三、主动脉内球囊反搏(IABP)护理常规

主动脉内球囊反搏是常见的一种机械循环辅助的方法，是指通过动脉系统植入一根带气囊的导管到左锁骨下动脉开l：3远端和肾动脉开口上方的降主动脉内，在心脏舒张期，气囊充气，在心脏收缩前，气囊放气，达到辅助心脏的作用。．

(一)术前护理

1．安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合·要点，练

习床上排大小便。

2．完成术前常规检查，了解各脏器功能。

3．检查双侧足背动脉、股动脉搏动情况并作标记。

4．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

5．遵嘱予抗血小板等药物术前口服。若是急诊手术者，应遵嘱给予负荷量的阿司匹林和玻立维嚼服。

6．保证充足睡眠，必要时予安定口服。

7．术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。

(二)术后护理

1．送人CUU病房严密观察病情，持续监测并记录患者生命体征(理想心率是80～100次／分)、意识状态、尿量、心排出量、心脏指数、心电图变化(主要是反搏波形变化情况)、搏动压力情况等，观察循环辅助的效果，如出现异常及时报告医生。

2．保持卧床休息。穿刺侧肢体伸直制动，半卧位应小于45。角，避免曲膝屈髋引起球囊打折。

3．保持穿刺部位干燥和清洁，每小时观察穿刺局部有无出血和血肿情况，注意观察双足背动脉搏动情况和双下肢皮肤颜色、温度变化以及患者自我感觉情况。每日更换敷料，预防感染。 4．遵嘱使用肝素盐水(500mINS加入5000单位肝素液配制)每0．5～l小时冲洗测压管道或用一次性压力换能器自动2—4ml／h冲管，保持管道通畅，以免血栓形成。

5．遵嘱予抗凝治疗和抗生素预防感染。

6．鼓励多饮水以促进造影剂排出。

7．加强心理护理，协助做好生活护理和基础护理。对意识不清患者还应注意做好安全护理。 8．血流动力学稳定后，根据病情逐渐减少主动脉球囊反搏比率，最后停在反搏，进行观察。每次变换频率间隔应在1小时左右，停止反搏后带管观察的时间不可超过2～3小时，以免发生IABP球囊导管血栓形成。

9．撤除IABP时协助医生拔除IABP球囊导管，穿刺处予重新加压包扎后以lk9沙袋压迫6"--8小时，术侧肢体伸直制动24小时。

10．拔管后24小时拆除加压绷带，用纱布敷盖或输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。

十四、先天性心血管病封堵术护理常规

(一)术前护理

1．全麻患儿按全麻术前护理常规。

2．安慰患者，向患者家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。

3．完成术前常规检查，了解各脏器功能。

4．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

5．保证充足睡眠，必要时予安定口服。

6．术前建立静脉路于左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。 (--)术后护理

1．全麻患儿按全麻术后护理常规。

2：持续心电血压监护24小时，严密观察心率、血压、呼吸、尿色的变化，常规检查血常规、尿

常规、凝血功能等，并询问患者的感受，注意观察有无发生溶血、血栓与栓塞、封堵器脱落、心

律失常等并发症，如有异常及时报告医生处理。

3．术后第二日拍摄X线胸片、超声心动图检查观察封堵器的位置和残余分流情况。

4．保持平卧位、穿刺侧肢体伸直制动24小时。

5．观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。

6．遵嘱予抗凝治疗和抗生素预防感染。

7．鼓励多饮水以促进造影剂排出。．

8．加强心理护理，协助做好生活护理。

9．24小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖和输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度等变化。如无并发症可下床活动。

十五、心瓣膜狭窄球囊扩张术护理常规

(一)术前护理

1．全麻患儿按全麻术前护理常规。

2．安慰患者，向患者及其家属做好解释工作，介绍手术大致过程及术中配合要点，练习床上排大小便。

3．完成术前常规检查，了解各脏器功能。

4．经皮球囊二尖瓣成形术者，应经食管超声探查有无左心房血栓，有血栓者或慢性心房颤动的患者应在术前充分应用华法林抗凝。

5．经皮球囊肺动脉瓣成形术者，术前应进行超声心动图检查，测肺动脉瓣收缩压力阶差。 6．皮肤准备：遵嘱手术部位备皮，包括双侧腹股沟及会阴部，做好个人卫生，术日晨更换清洁患服，脱下活动性假牙、饰品、手表等物品。

7．保证充足睡眠，必要时予安定口服。

8．术前建立静脉路子左侧肢体，检查足背动脉搏动情况，嘱患者排空小便，车送导管室。

(二)术后护理

1．全麻患儿按全麻术后护理常规。

2．持续心电血压监护24小时，严密观察心率、血压、呼吸的变化，注意观察病情，并询问患者感受，观察有无出现心脏压塞、体循环动脉血栓与栓塞、出血、右心室流出道损伤等并发症，如有异常及时报告医生处理。

3．术后第二日复查超声心动图评价扩张效果。

4．保持平卧位、穿刺侧肢体伸直24小时，穿刺处以lk9沙袋压迫6"8小时。

5．观察穿刺处出血情况，评估双足背动脉搏动情况及双下肢皮肤颜色、温度变化。

6．遵嘱予抗生素预防感染。术前已有血栓者或慢性心房颤动的患者应遵嘱继续予抗凝治疗。 7．加强心理护理，协助做好生活护理。．

8．24小时后拆除加压绷带，用纱布敷盖和输液贴贴穿刺处，注意局部皮肤颜色、温度变化等。如无并发症可下床活动。

第四节消化系统疾病护理常规

一、消化系统疾病一般护理常规

1．按内科疾病一般护理常规。

2．重症患者应卧床休息，密切观察意识状态、生命体征、皮肤、甲床颜色、肢体温度、周围静脉充盈情况。

3．密切观察腹痛、腹泻、腹胀，食欲不振、恶心、呕吐、呕吐物、粪便及各种引流管、引流液的情况。

4．密切观察腹部体征如压痛、反跳痛及腹膜刺激征。

5．监测24小时出入量，必要时监测每小时尿量。

6．根据病情给予适当的治疗饮食，指导患者少食多餐，饮食应清淡易消化，避免刺激性食物，忌烟酒。

7．禁食患者应给予口腔护理，腹泻患者应保持肛周皮肤干燥、保持床单元整洁及患者身体的清洁以防湿疹及压疮。

8．危重患者如消化道大出血，应备好专科抢救物品。如三腔二囊管、静脉留置针等，建立静脉通道维持有效循环血量。

9．遵循标准预防的基础上，根据不同疾病的传播途径实施相应的隔离，如接触隔离、空气隔离及飞沫隔离等。

二、消化性溃疡护理常规

消化性溃疡系指发生于胃肠道粘膜的慢性溃疡，其形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。病程呈周期性反复发作，与缓解期相互交替，有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服非甾体抗炎药诱发。发作时上腹痛呈节律性。临床上十二指肠溃疡较胃溃疡多见。

1．溃疡发作期应卧床休息，避免精神紧张和情绪波动。

2．观察上腹部疼痛的部位、性质和变化。典型者有轻度或中度剑突下持续疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。如果疼痛急剧且部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。

3．饮食护理指导患者建立合理的饮食习惯和饮食结构。溃疡发作期宜少量多餐，避免餐间零食和睡前进食，使胃酸分泌有规律，选择营养丰富、易消化的食物(如面食类能有效中和胃酸)，避免刺激性的食物和饮料。忌烟酒。

4用药护理指导患者合理用药，并注意观察药效及不良反应。如抗酸剂应在饭后和睡前服用，片剂应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀。

5．指导患者学会预防和避免溃疡复发的危险因素，如幽门螺杆菌(HP)感染、服用非甾体抗炎药、吸烟、长期处在紧张、焦虑的心理状态等。

6．严密观察患者生命体征、腹痛、呕吐物、粪便的情况，防止并发症的发生。

三、上消化道出血护理常规

上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆管等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在数分钟或数小时内的失血量超出1000ml或占循环血容量的20％。上消化道大量出血为临床常见急重症，其主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

1．绝对卧床休息，去枕平卧，头侧一边，立即建立有效的静脉通道，紧急配血、输血。尽快补充血容量；备好吸引器，保持呼吸道通畅，给氧，安定患者情绪。备好三腔二囊管等抢救物品。做好血管介入下血管栓塞术的术前准备。

2．严密监测生命体征，尤其要对脉搏、血压进行动态监测。观察每小时的尿量，周围静脉尤其是颈静脉的充盈情况，皮肤和甲床的色泽、肢体温湿度，出血严重程度。

3．观察失血性周围循环衰竭征象：如头晕、心悸、恶心、口渴、黑朦与晕厥，出现意识模糊、脉搏细速、血压下降、进而皮肤湿冷、尿量减少甚至无尿为失血性休克的表现。

4．出血活动期有剧烈呕吐应禁食；溃疡病出血可予温凉清流质，以中和胃酸。大便转黄后予以少渣半流质。

5．肝硬化门脉高压出血时要防止并发肝性脑病，及时酸化肠道，清除肠内积血。监测精神和意识状态的变化。

6．正确判断出血是否停止。脉搏、血压反复测定均正常，大便潜衄试验阴性，肠鸣音正常，提示

出血停止。

出现下列情况应考虑继续出血或再出血：

(1)反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；

(2)黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；

(3)周围循环衰竭的表现经足量补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血后血压仍有波动、中心静脉压不稳定；

(4)血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容测定不断下降，网织红细胞计数持续增高；

(5)在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；

(6)门脉高压的患者原有脾肿大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

四、肝硬化护理常规

肝硬化是一种或多种病因长期或反复作用引起肝脏的慢性、进行性、弥漫性肝损伤。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生、正常肝小叶结构破坏，形成假小叶。临床表现为肝细胞功能减退和门脉高压，晚期可出现上消化道出血、肝性脑病等严重并发症。

1．绝对卧床休息，保证充足的睡眠，精神安定，避免疲劳。卧床时尽量取平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，应避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。

2．饮食治疗的原N-给予高热量、高蛋白、多维生素、低脂、少渣饮食。忌生、冷、热刺激性食物。每日总热量为2500--一3000千卡，有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每日500--一800mg(氯化钠l．2～2．09)，进水量限制在每日1000ml左右。食管胃底静脉曲张者，禁止食用带骨刺的坚硬食物及辛辣刺激的饮料，进餐时应细嚼慢咽，药物应磨成粉末。

3．配合做好腹水穿刺术的护理，观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录24小时尿量，每天测体重、腹围。使用利尿剂如氨体舒通、速尿或放腹水等应注意有无水、电解质及酸碱平衡失调。 4．皮肤护理：保持床铺干燥平整，每日用温水擦浴，衣着宜柔软、宽大，定时更换体位，以防止发生压疮或感染。皮肤瘙痒者给予止瘁处理，以免皮肤破损和感染。

5．保持大便通畅，必要时用酸性或中性液体灌肠，禁用肥皂水灌肠。

6．观察患者的意识状态，对人物、时间、地点及定向力的反应，防止肝性脑病的发生。五、肝性脑病护理常规

是由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，．中枢神经系统功能障碍为主要临床特征的综合征。临床上主要表现为行为失常、意识障碍和昏迷。

1．密切观察意识状态，如患者思维和认知的改变，进行简易智力测试，观察扑翼样震颤等病理体征，正确判断肝性脑病的临床分期。

2．对意识不清，烦躁谵妄的患者应注意保护，可加床栏，必要时用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。尊重患者的人格，切忌嘲笑患者的异常行为。

3．避免各种诱因，如应用催眠镇静药、麻醉药，快速利尿和大量放腹水，大量蛋白质丢失及水电解质平衡紊乱等，防止加重肝脏损害。

4．饮食护理原则：给予低脂、高碳水化合物、高维生素的饮食，每日热量保证2000----2500千卡左右，蛋白质的摄入应根据肝性脑病患者的病情变化限制或禁用；有腹水和浮肿患者，应给予低盐饮食，限制入液量。

六、急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起的胰腺及其周围组织自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心呕吐、血及尿淀粉酶增高为特点。是常见的消化系统急症之一。

1．卧床休息，协助患者取舒适体位如弯腰、曲膝侧卧位。因剧痛在床上辗转躁动者需加护栏，注意安全防护。

2．遵医嘱给予解痉止痛药，如阿托品、654—2。止痛效果不佳时遵医嘱配合使用其他止痛药如哌替啶。禁用吗啡，以防引起0ddi括约肌痉挛，加重病情。

3．腹痛、腹胀明显者应禁食2～3天，重者行胃肠减压，减少胰液分泌，待腹痛症状消失后，可给少量无脂，低热量、低蛋白流质，逐渐恢复低脂饮食。

4．行胃肠减压者，观察和记录引流液的量、性质及颜色。观察患者皮肤粘膜色泽、弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24小时出入量，作为补液的依据。禁食患者每天的入液量应在3000ml以上，维持水、电解质平衡。

5-挞食期和胃肠减压者应做好口腔护理，口唇干裂者给予温水湿润和石蜡油涂抹。

6．及时留取各种标本。监测血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血钙的变化，监测血气分析。重症胰腺炎应注意有无多器官功能衰竭的表现。

7．出血坏死性胰腺炎应做好抢救药品及用物准备，防止低血容量休克。

8．迅速开放静脉通道，必要时配血，备血，给予血浆、清蛋白，根据血压调整输液速度，必要时测定中心静脉压以决定输液量和速度。

七、溃疡性结肠炎护理常规

溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。有活动期与缓解期交替反复发作的慢性病程。

1．病情活动期卧床休息。

2．饮食护理：予营养丰富、高热量、低纤维素的饮食。发作期予流质饮食，待病情好转后改为营养丰富的少渣饮食。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。避免冷饮、水果及多纤维的蔬菜，忌食刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。

3．注意防止因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或鸦片酊而诱发中毒性巨结肠。

4．皮肤护理(肛门护理)：长期反复腹泻，刺激肛门皮肤，容易导致糜烂，应保持皮肤清洁干燥。每次便后用软纸擦拭肛门，每日用碱性肥皂与温水冲洗肛门两次。

5．保留灌肠护理：保留灌肠前嘱患者排便或予排便性灌肠一次，以减轻腹压及清洁肠道，便于药物吸收。睡眠前灌入药物为宜，灌肠时臀部应抬高locm。肛管要细，插入要深，约l5"～20cm，溶液流速宜慢，压力要低(液面距肛门不超过30cm)，以便于药物保留。嘱患者保留时间l 小时以上，以利于药物吸收。保留灌肠要掌握“细、深、少、慢、温、静”的操作原则，即肛管细，插入深，液量少，流速慢，温度适宜(39～40℃)，灌肠后静卧。

八、消化道息肉电凝切除术护理常规

1．术前检查出、凝血时间，凝血酶原时间、血小板及心电图、肝肾功能。如有凝血机制异常，待治疗纠正后方可施行手术。

2．胃息肉电切术前l2小时禁食。

3．肠息肉切除术，进行经口全消化道清洁洗肠。注意忌服甘露醇，勿用甘油灌肠。

4．术后绝对卧床休息I～2天。

5．严密观察生命体征及腹痛情况，警惕出血、穿孔等并发症。

6．术后2小时根据麻醉复苏情况进流质饮食，一般2～3天后改为半流质。

7．根据病情使用止血药、抗生素。

九、肝动脉栓塞化疗术护理常规

1．心理护理：耐心向患者及家属介绍肝动脉栓塞化疗术的原理、方法及可能发生的并发症和应对措施，消除紧张恐惧心理，以取得更好的配合。

2．常规备皮，备皮范围在右侧腹股沟区上至脐部，下至大腿上l／3，包括会阴部。

3．指导患者进行短时间屏气训练及床上大小便训练以适应术后需要。’

4．术前嘱患者排空大小便后送导管手术室。

5．术后绝对卧床休息24小时，协助患者床上大小便及生活护理。

6．沙袋压迫6～8小时，术侧肢体保持伸直位12小时，禁止屈曲。穿刺部位用宽胶带加压固定24小时。

7．严密观察下肢血液循环情况，可适当抬高下肢300并注意观察患者肢体皮肤颜色、温度及肢端血运，每30分钟检查足背动脉搏动情况及肢体疼痛程度，连续监测24小时。

8．术后观察发热、腹痛、胃肠道反应，给予对症处理。

9．鼓励患者多进食，少量多餐，给予高能量、高维生素、低脂易消化的饮食，以减少肝糖原分解，减轻肝脏负担。

第五节泌尿系统疾病护理常规

一、急性肾小球肾炎护理常规

急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)，起病急，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿及氮质血症为主要表现，这是一组临床综合征。多见于p溶血性链球菌感染。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．急性期应卧床休息，以减少血尿及蛋白尿。一般应卧床体息至肉眼血尿消失，水肿消退及血压正常。血肌酐恢复正常后，可下床活动，应逐步增加活动量，以不感到疲劳为主。

3．饮食：给予低盐、高维生素、高热量及易消化的食物。出现肾功能不全、氮质血症者，应限制蛋白质入量，仅给予高质量蛋白质(含必需氨基酸蛋白质，如牛奶、鸡蛋等)。

4．严密观察患者的病情变化，准确记录每日液体出入量，特别是尿量，仔细观察尿液的颜色及透明度，协助患者及时留送尿标本，以利于病情观察。少尿水肿的患者应限制水和钾的摄入，必要时每日测量体重。

5．急性肾炎多伴有不同程度的水肿，应加强皮肤护理。

6．使用大剂量利尿剂时，应注意观察其副作用，如恶心、体位性低血压、直立性晕眩、口千及心悸等。

7．长期应用利尿剂时不仅要观察血压，还要注意电解质的变化，同时观察患者有无脱水。二、慢性肾小球肾炎护理常规

慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是多种原因、多种病理类型组成原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程长，以血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能损害为基本表现，病情进展缓慢，大多数患者有程度不等的高血压和肾功能损害。预后较差。

1．按内科疾病一般护理常规。

2．患者有明显水肿、持续高血压或肾功能进行性减退时，应卧床休息，并积极治疗。若有感染，应尽快控制。

3．饮食护理：应视水肿、高血压和肾功能情况而定，一般给予低盐、低磷(<600～800ra9／d)、适量蛋白质、富含维生素的食物。．

4．给予利尿剂治疗的患者应准确记录液体出入量。同时，要密切观察患者尿量和性质，指导并教会患者留取各种尿标本。

5．密切观察病情，如舒张压高于l00mmH9，应限制活动，每日监测血压变化，按时服药，警惕患者发生高血压脑病和急性肾功能衰竭等。

6．药物治疗：对长期服用降压药的患者，应观察药物的副作用，如头痛、头晕、便秘及体位性低血压等，避免使用肾毒性药物。

7．消肿利尿：利尿剂是慢性肾炎最常用的药物，有关治疗的观察和护理见急性肾小球肾炎。

三、肾病综合征护理常规

肾病综合征是指各种。肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(3．59／d以上)、低蛋白血症(血清白蛋白低于309／L)、高度水肿和高脂血症为临床表现的一组综合征。

1．休息：严重水肿、体腔积液时，应卧床休息，水肿及体腔积液消失且一般情况好转后可起床活动以防肢体血管血栓形成。对于合并有低钙和维生素D缺乏的患者，应卧床休息。

2．饮食：给予低钠、高热量、低脂肪及富含维生素的饮食，患者水肿明显时应严格限制水和钠(2～39／d)的摄入，若尿量每日在1000ml左右可不限水。

3．注意保护性隔离，严格无菌操作，保持空气新鲜，阳光充足，限制家属探视，减少会客及外出。

4．加强口腔护理，注意保持口腔清洁，防止口腔炎。

5．对病情危重及水肿需卧床休息者应加强皮肤护理，每日进行会阴冲洗一次，并观察水肿消长情况。

6．预防并发症，注意观察有无感染的征象，如咳嗽、咳痰、膀胱刺激征、皮肤破损、腹痛等。

7．药物治疗和毒副作用的观察和护理。使用糖皮质激素时应指导患者按时服药，切不可擅自停药。加强宣教，使患者正确对待脱发及肥胖等现象。使用肝素时应注意观察患者防止出血。

四、急性肾功能衰竭护理常规

急性肾功能衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时或几周)内突然下降、而出现氮质代谢产物在体内潴留和尿量减少综合征，常发生水、电解质及酸碱平衡紊乱及全身各系统并发症。常伴有少尿(<400ml／d)，但也可以无少尿表现。

1．应绝对卧床休息，恢复期可适当活动。

2．准确记录每日液体出入量，尤其是尿量，每目测体熏。

3．应给患者高热量、高维生素、低蛋白、易消化的饮食，每日所需能量应为每公斤体重l47KJ (55kcal)，主要由碳水化合物和脂肪供应：蛋白质的摄入量应限制为0．89／(埏·d)，接受透析治疗患者蛋白质摄入可放宽，尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。

4．应加强口腔护理，保持口腔清洁、舒适、促进食欲。

5．加强皮肤护理，可用气垫床，床单要保持平整、干燥，督促及帮助患者经常更换体位，防止损伤及感染。

6．急性肾功能衰竭常伴有电解质及酸碱平衡紊乱。高钾血症是最常见的并发症之一。因此，对于并发高血钾的患者应注意：(1)积极控制感染，应纠正酸中毒；(2)禁食含钾高的食物和药物；

(3)如需输血，应输新鲜血：(4)给高糖和胰岛素静脉点滴；(5)静脉输入氯化钙或葡萄糖酸钙；

(6)必要时行透析治疗。

五、慢性肾衰竭护理常规

慢性肾衰竭见于各种慢性。肾脏疾病的晚期，为各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。

1．休息：保证患者休息，作息规律，勿从事重体力劳动，活动时以不感到疲劳为主。

2．饮食：优质低蛋白、低盐、低磷、低钾、高热量饮食，尿少或无尿时应严格限制水分的摄入。

3．水肿患者应观察水肿的部位、程度和范围及其消长情况，准确记录24h出入量，每日测体重，并注意水肿处皮肤的护理。

4．防寒保暖，预防上呼吸道感染，注意个人卫生，加强口腔护理，每日清洁会阴部两次。 5．监测营养状况，改善贫血。

6．慢性肾衰竭的透析指征：(1)有尿毒症的临床表现；(2)血肌酐>707umol／L，内生肌酐清除率<10ml／min；(3)早期透析指征：肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，严重消化道症状，不能进食，营养不良，并发周围神经病变，血细胞比容≤0．15，糖尿病肾病，结缔组织病肾病，高龄患者；(4)需紧急透析的指征：药物不能控制的高血钾(>6．5mmol／L)；水钠潴留，少尿，

无尿，高度水肿伴有心力衰竭，肺水肿，高血压；代谢性酸中毒，PH<7．2：并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状等。

六、肾穿刺术护理常规

肾穿刺是指在B超定位下，用肾穿刺针经背部皮肤刺入肾下极取材，可以确定肾脏病的病理类型、受损程度，指导治疗并估计疗效。

1．术前准备

(1)停用抗凝药物、活血药物，了解有无出血倾向。急性肾衰竭穿刺前停止透析。

(2)向患者解释肾穿刺操作，让其练习俯卧、平静吸气末屏气及卧床排尿。

(3)准备操作用物：穿刺针、注射器等。

2．术后护理

(1)穿刺拔针后按压穿刺部位2"-3分钟，再覆盖敷料。术后应卧床24小时，术后6小时无特殊情况可床上左右翻身，以缓解腰部酸痛。

(2)密切观察患者的生命体征，尤其是脉搏、血压情况。

(3)密切观察尿色、尿量，并留取术后尿常规送检(手术当天、术后第一天、术后第二天)。嘱患者多饮水，以起到冲洗尿路的作用，避免血块堵塞尿路。

(4)遵医嘱使用止血药物，预防出血。

(5)观察伤口情况，询问患者腰酸、腰痛情况，并予以密切观察。若患者有剧烈腹痛，应警惕是否出现肾周血肿。若超声检查出现肾周血肿，应延长卧床时间，密切观察患者的主诉和超声检查血肿的大小变化情况，同时静脉使用止血药。．

七、血液透析护理常规

血液透析是利用半透膜原理，将患者血液及透析液同时引入透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒物及代谢产物，通过超滤和渗透，清除体内潴留的水分。并补充需要的物质，以纠正电解质和酸碱平衡紊乱。是急、慢性肾功能衰竭最有效的治疗措施之一，也适用于急性药物或毒物中毒。

1．血液透析前物品准备：如摆好灭菌透析盒，配制肝素盐水及备好一次性无菌穿刺针和透析管路等准备工作，对复用透析器进行消毒剂有效浓度检测。

2．血液透析装置的准备：‘

(1)保证电源、水源、透析液的供应及安全。

(2)做好查对工作，尤其是可复用透析器的核对工作。

(3)充分冲洗透析器及透析管路，必要时对预冲后透析器和透析管路内盐水进行消毒剂残余量的检测。

3．患者的准备：

(1)监测生命体征，观察神志、面色(有无贫血)、四肢浮肿和尿量，测体重并记录。

(2)协助医生制定透析方案。

(3)严格遵守无菌操作规程，建立血管通路。

(4)深静脉置管的患者应严格消毒换药后接透析管路。

4．透析中的监护：

(1)患者的监测及护理：密切监测患者的生命体征，每小时监测血压，病情严重者应持续心电监护。

(2)严密观察血液透析并发症的发生：如患者出现低血压、高血压、低血糖、恶心呕吐、头晕、头痛等异常情况应及时报告相关医生，给予对症处理。

(3)严密观察穿刺点有无渗血。

5．血液透析机装置的监护：

(1)做好透析液监视系统的监护：及时调整透析液浓度、温度、流量及电导度。

(2)血液管路监视系统的监护：密切观察动、静脉压的变化及管路中有无气体。

(3)透析器的监护：观察是否有凝血倾向，同时注意是否有破膜，出现异常情况及时更换透析器。

(4)血透机运转状态的监测：注意性能及准确性。

6．血液透析结束后的护理：

(1)监测患者生命体征。

(2)正确拔管及包扎内瘘血管。

(3)准确测量透析后患者的体重。

(4)对可复用的透析器作好常规消毒灭菌工作。

(5)做好患者的健康教育工作，如：体重控制的意义、合理饮食结构、内瘘黝护理及血压控制等。

(6)责任护士做好透析单的记录工作，辅助护士做好核对并签名。

(7)做好诊室、血透机、床单位等终末处理，预防医院感染。

7．加强个人防护。

八、腹膜透析护理常规

腹膜透析是将配好的透析液灌入腹腔，利用腹膜的弥散和超滤作用，将体内蓄积的代谢废物排出体外，维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。是治疗急、慢性肾衰的主要肾脏替代疗法。

(一)腹透置管后的观察及护理

1．注意观察切口处有无渗液、渗血，有无水肿及脓性分泌物，每l～3天换药1次，7～l0天拆线。

2．术后宜半卧位或坐位，避免咳嗽、恶心、呕吐，以防漂管。

3．观察腹透管是否通畅，有无蛋白质团或血性透出液、血块阻塞，如有阻塞时，可用lOOml 生理盐水快速推注，切不可用注射器抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔。

4．观察腹透液超滤情况，并详细记录正超或负超量，及时调整腹透液浓度。

5．做好腹膜透析管的护理，防止牵拉或扭曲。

(二)腹膜透析的护理

1．环境清洁、整齐，空气新鲜，并注意通风换气，做好保护性隔离，以防交叉感染。

2．给予高蛋白、高热量，高维生素饮食，对水肿和高血压患者应限制水和钠的摄入。

3．腹透置管出口的护理：每周更换出口处的敷料2次，同时检查出口处周围皮肤有无红肿，如疑有感染，要加强换药，更换敷料每日l次。

4．腹透液温度为37----39℃为宣，加热应用干燥恒温箱，勿用热水加温。

5．配制透析液及操作必须严格执行无菌技术，并仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析液袋有无破损。

6．透析液观察：透析过程中应密切观察透出液的颜色和澄清度，并做好记录。定期送常规检查，进行细菌培养及药物敏感试验。正常情况下，每周做一次常规细菌培养，患者出现腹痛时，应及时将腹中透析液放出，观察是否混浊，如混浊，应留取标本送常规、生化检查和细菌培养，并给予腹透液冲洗至澄清，根据培养结果遵医嘱合理应用抗生素。

7．对腹透患者要做好宣教工作，指导患者保护伤口及腹透管，防止下腹部剧烈活动、挤压、撞伤等。

8．如出现腹膜透析管引流不畅，应积极寻找原因并做相应处理。并嘱患者变换体位，作腹部按摩，以增加肠蠕动。为防止堵管，可于每日透析结束前以1250～2500U肝素加生理盐水20ml 注入腹膜透析管内，然后以无菌纱布包扎。

9．观察患者体温的变化，腹部有无压痛，如已有感染，应增加透析组数，缩短保留时间，加大腹透液肝素用量及抗生素用量，出现全身症状时要遵医嘱全身应用抗生素。