医疗文书管理制度(精选10篇)
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医疗文书管理制度范本(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医疗文书的管理，确保医疗文书的质量和完整性，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的医疗文书管理工作，包括医疗记录、病历、处方、检验报告、影像诊断报告等。
第三条医疗文书管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：医疗文书必须符合国家法律法规和行业标准；（二）真实性原则：医疗文书内容必须真实、准确、完整；（三）完整性原则：医疗文书应包含所有必要的医疗信息，不得遗漏；（四）保密性原则：医疗文书涉及患者隐私，应严格保密；（五）时限性原则：医疗文书应及时填写，不得拖延。
第二章组织机构与职责第四条成立医疗文书管理领导小组，负责本制度的制定、修订和监督实施，其主要职责如下：（一）制定和修订医疗文书管理制度；（二）组织培训医疗文书管理人员；（三）监督医疗文书的管理工作；（四）处理医疗文书管理中的重大问题。
第五条设立医疗文书管理办公室，负责日常医疗文书管理工作，其主要职责如下：（一）负责医疗文书的收集、整理、归档和保管；（二）负责医疗文书的审核、校对和修改；（三）负责医疗文书的查询、借阅和归还；（四）负责医疗文书的统计和分析；（五）负责医疗文书的保密工作。
第三章医疗文书的管理第六条医疗文书的填写与记录（一）医疗文书的填写应规范、清晰，字迹工整，不得涂改；（二）医疗文书的记录应准确、完整，及时反映患者的病情变化和治疗过程；（三）医疗文书的记录应由具备相应资质的医务人员完成。
第七条医疗文书的审核与校对（一）医疗文书填写完毕后，由相应科室的负责人或指定人员审核；（二）审核内容包括：文书的完整性、准确性、规范性；（三）校对工作由医疗文书管理办公室负责，确保文书的准确性。
第八条医疗文书的归档与保管（一）医疗文书按时间顺序归档，分类存放；（二）归档的文书应完整无缺，不得随意拆封；（三）医疗文书保管期限按国家有关规定执行；（四）医疗文书保管工作由医疗文书管理办公室负责。
医院各类医疗文书管理制度(3篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医院医疗文书的管理，规范医疗文书书写，确保医疗质量与安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医务人员及相关部门。
第三条医疗文书是指医务人员在诊疗过程中形成的各类记录、报告、通知、处方等书面材料。
第四条医疗文书管理应遵循以下原则：（一）真实性：医疗文书必须真实反映诊疗过程和患者病情；（二）完整性：医疗文书应全面、详细地记录诊疗过程；（三）及时性：医疗文书应及时书写，确保及时性；（四）规范性：医疗文书书写应符合国家及行业标准。
第二章医疗文书分类及要求第五条医疗文书分为以下几类：（一）病历：包括住院病历、门诊病历、急诊病历等；（二）处方：包括西药处方、中药处方等；（三）检查报告：包括影像学检查报告、生化检查报告、病理检查报告等；（四）检验报告：包括临床检验报告、微生物检验报告等；（五）手术记录：包括手术记录、麻醉记录等；（六）护理记录：包括护理记录、治疗记录等；（七）会诊记录：包括会诊申请、会诊意见等；（八）其他医疗文书：包括病案首页、出院记录、转院记录等。
第六条医疗文书书写要求：（一）病历书写：1. 病历应由主治医师或其指定医师负责书写；2. 病历内容应真实、准确、完整，不得篡改、伪造；3. 病历书写应规范，使用医学术语，避免使用口语；4. 病历书写应按照规定格式进行，包括病历首页、病程记录、检查报告、检验报告等；5. 病历书写应保持整洁，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
（二）处方书写：1. 处方应由具有处方权的医师开具；2. 处方内容应真实、准确，不得篡改、伪造；3. 处方书写应规范，使用医学术语，避免使用口语；4. 处方书写应按照规定格式进行，包括药品名称、剂量、用法、用量等；5. 处方书写应保持整洁，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
（三）检查报告、检验报告、手术记录、护理记录等：1. 报告内容应真实、准确，不得篡改、伪造；2. 报告书写应规范，使用医学术语，避免使用口语；3. 报告书写应按照规定格式进行，包括检查结果、检验结果、手术过程、护理措施等；4. 报告书写应保持整洁，字迹清晰，不得涂改、撕毁。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
医院门诊医疗文书管理制度(2篇)
第1篇第一章总则第一条为加强医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的规范、准确、完整，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院门诊医疗文书的收集、整理、保存、归档、查阅和销毁等全过程。
第三条门诊医疗文书的管理应遵循以下原则：（一）依法管理原则；（二）规范管理原则；（三）安全保密原则；（四）方便使用原则。
第二章管理职责第四条医院门诊部负责门诊医疗文书的管理工作，具体职责如下：（一）制定门诊医疗文书管理制度；（二）组织实施门诊医疗文书的管理工作；（三）对门诊医疗文书进行监督检查；（四）负责门诊医疗文书的归档和保管；（五）负责门诊医疗文书的查阅和提供。
第五条门诊各科室负责人对本科室门诊医疗文书的管理工作负总责，具体职责如下：（一）贯彻执行医院门诊医疗文书管理制度；（二）对本科室门诊医疗文书进行监督检查；（三）负责本科室门诊医疗文书的整理、归档和保管；（四）负责本科室门诊医疗文书的查阅和提供。
第六条门诊各科室医护人员对门诊医疗文书的管理工作负直接责任，具体职责如下：（一）严格按照医疗文书书写规范书写；（二）及时、准确、完整地填写门诊医疗文书；（三）妥善保管门诊医疗文书；（四）按规定查阅和使用门诊医疗文书。
第三章管理内容第七条门诊医疗文书包括以下内容：（一）病历；（二）检查报告；（三）检验报告；（四）诊断证明；（五）处方；（六）医嘱；（七）其他相关医疗文书。
第八条门诊医疗文书的书写应符合以下要求：（一）字迹清晰，无涂改；（二）内容完整，无遗漏；（三）格式规范，符合要求；（四）时间准确，无误差。
第九条门诊医疗文书的保存期限为：（一）病历：永久保存；（二）检查报告、检验报告、诊断证明、处方、医嘱等：保存期限为2年。
第十条门诊医疗文书的归档应符合以下要求：（一）按年度、科室、病历类型进行分类；（二）归档前应进行核对，确保准确无误；（三）归档后应妥善保管，防止丢失、损坏。
门诊医疗文书质量管理制度范文
门诊医疗文书质量管理制度范文门诊医疗文书质量管理制度第一章总则第一条为规范门诊医疗文书的书写和管理，提高医疗文书质量，确保医疗文书的规范性、准确性、及时性和完整性，依据《中华人民共和国医疗法》、《中华人民共和国卫生部门门诊医疗管理规范》等相关法律法规，结合本院实际制定本制度。
第二条本制度适用于本院所有门诊医疗部门的医师、护士和相应工作人员。
第二章书写要求第三条医生应当依照法律法规、规范性文件和本院相关规定，正确、规范地填写门诊病历和其他医疗文书。
第四条门诊病历必须注明病人本人的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等。
医生应当填写病人的主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等，并写明体格检查情况、诊断结论、治疗计划等。
第五条医生在门诊医疗文书上必须使用规范化的术语、简洁明了的语言，避免使用口头语言、俚语、不规范的医学术语等。
第六条医生应当在书写门诊病历之前核查病人的身份信息，确保门诊病历与病人身份对应。
第七条门诊病历必须按照医学诊断分类标准进行书写，并在首次诊断时写明初步诊断，待病情进一步明确后完善诊断。
第八条医生在书写门诊医疗文书之前要仔细分析病人的病情，根据病人的主诉和体格检查结果，进行必要的辅助检查，并将检查结果正确、完整地记录在门诊医疗文书上。
第九条门诊医生在填写处方时，应当按照药品管理的有关规定填写，如药品名称、用量、用法、疗程等，避免使用含义模糊的字词或无效的医学术语。
第十条门诊医生在诊断结论部分，应当明确写明疾病的名称、病情、分型、分级以及判断依据。
第十一条门诊医生在书写病历时，要注明每次就诊的日期和时间，填写医生的姓名和职务，确保医疗文书的连续性。
第三章归档要求第十二条门诊医疗部门要建立健全医疗文书的归档制度，确保医疗文书的可查、可追溯。
第十三条医院应当配备专门的文书管理人员，负责门诊医疗文书的归档、整理和管理工作。
第十四条门诊医疗文书应当按照病人的就诊日期顺序归档，确保文书的连续性和完整性。
什么是医疗文书管理制度范文
什么是医疗文书管理制度范文医疗文书管理制度范一、前言医疗文书是医务人员在提供医疗服务过程中产生的一种重要记录，用于记录患者的病情、诊断、治疗过程、医嘱等信息，具有法律效力和医学意义。
医疗文书的管理对于保证患者权益、提高医疗质量、预防医疗纠纷具有重要意义。
因此，建立健全医疗文书管理制度，对于实现医疗机构科学管理和高效服务非常重要。
二、医疗文书管理的基本原则1. 法律原则：医疗文书管理必须遵守国家法律法规和相关规章制度，确保合法、合规、合同性。
2. 完整原则：医疗文书必须准确、完整地记录患者的信息，包括病史、体检、检查结果、诊断、治疗过程、医嘱等内容，确保文书的完整性。
3. 签名原则：医疗文书必须由医务人员本人签名，并注明签名者的职称和执业证号，以确保文书的真实性和可追溯性。
4. 保密原则：医疗文书中包含涉及患者隐私的信息，必须严格保密，只有经过患者本人或其授权同意的情况下，才能向有关部门或他人提供。
5. 存档原则：医疗文书必须按照规定的期限和方法进行存档，确保文书的长期保存和安全性。
三、医疗文书管理的内容1. 文书的分类医疗文书根据其用途和内容可以分为多种类型，如病历、手术记录、检查报告、医嘱单等。
不同类型的文书应有相应的管理要求和规范。
2. 文书的填写医务人员在填写医疗文书时，要求遵循以下规定：（1）文书名称清晰明确，内容准确、完整；（2）文书必须由主治医生或负责医师亲自填写，不得代签；（3）文书必须按照规定的格式和要求填写，不得随意删减、涂改或做其他无关修改。
3. 文书的审核与签字医疗文书在填写完毕后，需要由主治医生、主任医师或负责医师进行审核，并进行签字确认。
签字后文书方可生效，具有相应的法律效力。
4. 文书的存档与备份医疗文书应按照规定的期限和方式进行存档，并做好安全备份。
存档期限一般为患者治疗结束后的一定时间，不得随意销毁或丢失。
5. 文书的查询与复印患者及其合法代理人有权查询自己的医疗文书，并有权要求复印件。
科室医疗文书管理规章制度
科室医疗文书管理规章制度第一章总则第一条目的和依据为加强我科室医疗文书的管理，规范文书的书写、归档和保存，确保病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗服务的质量和安全性，制定本规章制度。
本规章制度根据国家有关法律、法规以及医疗行业的规范性文件制定，适用于我科室医务人员的日常工作。
第二条适用范围本规章制度适用于我科室所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。
第二章文书的书写规范第三条病历书写1. 病历书写应准确、完整、规范、清晰。
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程和预后等内容。
2. 病历应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在病历上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请患者签字确认。
4. 病历的抬头须注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室和病区等基本信息。
第四条医嘱书写1. 医嘱书写应准确、完整、规范、清晰。
包括药物名称、用量、给药途径、频次和疗程等内容。
2. 医嘱应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用铅笔或红色钢笔。
书写要规范工整，字迹清晰可辨。
3. 在医嘱上不得使用涂改液。
如需修改错误信息，应用直线划掉，对修改后的内容注明修改日期，并请医生签字确认。
第三章文书的归档和保存第五条病历的归档1. 病历应按照患者住院号和姓名的字母顺序归档，并分类存放在专用的病历柜中。
2. 未归档的病历应放在特定的未归档病历盒内，并妥善保管，定期进行归档。
第六条医嘱的归档1. 已执行并核对无误的医嘱应及时归档，归档时应注明执行人和执行日期。
2. 未执行或执行有误的医嘱应及时进行整改，并保留整改记录。
第七条文书的保存1. 病历和医嘱的保存期限应按照国家规定和医院相关制度执行。
2. 病历和医嘱的保存应采用电子化方式，并进行数据备份和加密处理，确保信息的安全性和可靠性。
第四章文书的审核和质控第八条文书的审核1. 医务人员在填写病历和医嘱后，应进行仔细审核，确保信息的准确性和完整性。
医疗文书管理制度
医疗文书管理制度医疗文书管理制度11、透析文件应当包括血液净化治疗知情同意书，病人首次透析病历，透析治疗记录单、病情改变记录、透析充足性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况等。
2、首次透析记录是透析病人进入透析室后，医师具体询问病史、进行体格检查和诊断之后，所做的`记录。
3、透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的医嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转、各种监测记录。
要求医师和护士认真填写好每一项记录。
4、在病人透析过程中，要留意观看病人的病情改变和治疗效果，按时做好病情记录。
5、血液透析室应当保存和管理好透析病人的资料和文件。
建立病人资料登记，以便能更好地评估透析质量，按时调整质量掌握措施，不断完善管理机制。
6、为每一位病人建立透析档案，每月整理医护记录资料装入档案袋，再将档案袋放入专用库房保存，保存时间3年以上。
7、危重病人血透或CRRT需填写危重病人透析登记表。
医疗文书管理制度2各科室：为了削减医疗争议中因病历书写不标准而引起的医疗纠纷，提高医疗文书书写质量，特制定本方案。
1、认真执行《医疗事故处理条例》、《病历书写根本标准》以及省卫生厅下发的《病历扣分标准》之规定。
2、病历文书的书写全部工程必需填写齐全。
3、书写内容要求：⑴客观、真实、精确、按时、完好。
⑵文字工整，字迹清楚，语句通顺，标点正确。
⑶书写过程中显现错误的，应当用双横线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
上级医生在检查修改下级医务人员书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
上级医生及带教老师修改错字每页不超过二个，错句不超过一句。
4、认真执行首诊医师负责制、管床医师及上级医生查房制度。
⑴新入院病人的入院记录应当于入院后24小时内完成。
⑵首次病程记录由具有执业助理医师以上资格的医师书写，不答应进修、实习医生书写。
并在患者入院8小时内完成。
⑶上级医师查房记录：时间记录要详细到分钟，一般病人须在24小时内完成，急诊8小时内完成，重危病人科主任要随请随到。
医疗文书管理制度模板
医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。
三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。
2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。
3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。
4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。
四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。
2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。
3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。
4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。
五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。
2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。
3. 定期对医疗文书进行检查和维护。
六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。
2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。
3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。
七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。
2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。
八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。
2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。
请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。
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医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。
2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。
3、组织起草小组，制定初稿。
4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。
5、经领导审核后正式施行。
四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。
2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。
3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。
4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。
5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。
6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。
2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。
3、医疗机构和医务人员泄露医疗文书涉及的患者隐私信息，将承担法律责任。
十二、附则1、本制度由医务部负责解释，解释权归公司领导。
2、本制度适用于公司所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
3、本制度由领导审核后正式施行。
对本制度的修改、补充应经领导同意后进行。
医疗文书管理制度一、目的本制度的制定目的是为了规范医疗文书管理，保证医疗文书的真实、准确、可靠，并保护患者的合法权益；加强对医疗文书的管理，加强对医务人员的业务水平的监督和管理；规范医务人员的行为举止，提高工作效率，提高医院管理水平，确保医疗工作的安全、高效、科学、合理进行。
二、范围本制度适用于医院内所有科室的医务人员，涉及所有医疗文书的管理。
三、制度制定程序本制度的制定程序如下：（一）建立起制定小组，由医院质控科、护理部、临床部、病案室等相关部门人员参与，主要负责本制度的起草和修改工作；（二）制定草案。
制定小组按照相关法律法规及公司内部政策规定，制定医疗文书管理制度草案；（三）征求意见。
将草案发放到各个科室，征求医务人员的意见，并进行修改；（四）审核批准。
由医院院长审核批准后，制定人员对草案进行最终修改并印制正式版，同时将之公布于全院各科室。
四、制度内容（一）名称：医疗文书管理制度。
（二）范围：适用本医院所有科室的医务人员。
（三）目的：规范医疗文书管理，保证医疗文书的真实、准确、可靠，保护患者的合法权益；加强对医疗文书的管理，加强对医务人员的业务水平的监督和管理；规范医务人员的行为举止，提高工作效率，提高医院管理水平，确保医疗工作的安全、高效、科学、合理进行。
（四）内容：1、医疗文书的种类和编写要求；2、医疗文书的保存期限和方式；3、医疗文书的查阅和借阅规定；4、涉及患者隐私的医疗文书的保密规定；5、医疗文书的签名、盖章、修改和作废规定；6、医疗文书的归档方式和程序；7、医务人员医疗文书管理违规行为的处罚规定；8、医疗文书管理的监督和检查制度；9、不遵守医疗文书管理制度的责任追究规定；10、本制度的执行程序和监督者。
（五）责任主体：1、制度制定小组：负责制定和修改本制度；2、医务人员：按照规定编写、修改、保存、归档等各项医疗文书；3、医院质控科：负责对医疗文书进行审核和检查，及时发现和纠正文书错误。
（六）执行程序：1、医务人员应按规定规范编写、修改、管理医疗文书；2、医院质控科应按照规定审核和检查医疗文书，及时发现并纠正文书错误；3、医疗文书应按照规定进行归档和保存；4、如发现医疗文书存在错误或不合规定情况，应当及时予以改正；5、医院应建立健全医疗文书管理的监督机制，加强对医务人员的培训和监督。
（七）责任追究：1、对于涉及医疗质量安全的医疗文书错误，应进行责任认定和追究；2、违规者根据实际情况给予相应惩罚，情节严重的要依法追究相应法律责任。
五、相关法律法规本制度涉及的相关法律法规有《劳动合同法》、《劳动法》、《劳动保障监察条例》、《行政管理法》等。
（一）《劳动合同法》本制度涉及到的《劳动合同法》相关条文包括：1、必须签订书面劳动合同；2、劳动合同明确约定工作内容和工作时间；3、员工应当依法履行职务，并正确填写有关信息。
（二）《劳动法》本制度涉及到的《劳动法》相关条文包括：1、保护劳动者的合法权益；2、禁止侵犯劳动者的人身权利或者利益；3、依法规范劳动行为。
（三）《劳动保障监察条例》本制度涉及到的《劳动保障监察条例》相关条文包括：1、国家对劳动保障进行监管；2、监管机构要依法履行监管职责；3、违反规定的，应当给予处罚。
（四）《行政管理法》本制度涉及到的《行政管理法》相关条文包括：1、行政机关必须依法行使职权；2、行政机关必须依法合理、公正、透明地行政管理；3、依法对不合规行为给予行政处罚。
医疗文书管理制度医疗文书管理制度第一章总则第一条本文管理制度是为规范本单位医疗文书管理行为，保证医疗文书的真实性、合法性、完整性和保密性，促进医疗卫生工作的规范运行，维护医疗秩序，保障患者权益的有效实施。
第二条本制度适用于本医疗服务机构的所有部门。
第三条医疗文书是指医疗机构中记录医疗过程和诊疗结果的书面资料。
第四条医疗文书管理应当遵循真实性、合法性、完整性、保密性、方便查询、易于保存的原则。
第五条医务人员对医疗文书的记录应当负责，医疗机构应当保护医务人员记录的合法权益。
第二章医疗文书的分类及管理第六条医疗文书分为电子文书和纸质文书两类，应当进行分类管理。
第七条医务人员应当根据规定的格式和标准，如实记录医疗过程和诊疗结果，电子文书应当符合电子文字、电子签名等要求。
第八条纸质文书应当存放在医疗机构指定的文书保管室，并按照规定归档。
第九条电子文书应当存储在医疗机构指定的服务器中，并按照规定进行备份和归档。
第三章医疗文书的查阅、复印、存档及销毁第十条医疗机构应当建立医疗文书查阅制度，规定查阅的权限和程序，对于相关部门和人员仅能在严格的授权下查阅。
第十一条医疗机构应当建立医疗文书复印制度，规定复印的权限和程序，并保证复印质量与原件相同。
第十二条医疗机构应当建立医疗文书存档制度，规定存档的标准、要求和程序，并保证存档环境干燥、通风、防火、安全可靠。
第十三条医疗机构应当按照国家有关规定建立医疗文书销毁制度，规定销毁时间和程序。
第四章医疗文书的保密第十四条医疗机构应当建立医疗文书保密制度，规定文书保密的标准、要求和程序，保证文书的保密性。
第十五条医务人员在记录医疗过程和诊疗结果时应当切实保护患者的个人隐私，不得泄露个人信息。
第十六条医务人员应当在患者知情的情况下将有关医疗文书提供给患者或其代理人。
第五章医疗文书的责任追究第十七条医务人员对医疗文书的真实性、合法性、完整性、保密性负有责任。
第十八条医务人员记录的医疗文书如有虚假内容，违背法律法规或不符合规定要求，应当依法承担法律责任。
第十九条对于医疗文书保管过程中因保管不当、遗失等问题造成的后果，应当追究相应人员的责任。
第六章附则第二十条本制度由本医疗服务机构行政部门负责解释。
第二十一条本制度自颁布之日起执行。
第二十二条本制度如有未尽事宜，按照有关法律法规和本医疗服务机构内部相关制度处理。
医疗文书管理制度医疗文书管理制度一、制度规定的目的和范围为了规范医疗文书管理，保障病人医疗权益，确保医疗机构安全、稳定地运行，本制度规定了医疗文书管理的目的、范围、制定程序、名称、内容、责任主体、执行程序、责任追究等方面内容。
本制度适用于本医疗机构的所有医务人员在治疗工作中编写的与病例、手术的有关医疗文书的管理，包括但不限于病历、护理记录、检查报告、手术记录、医嘱等文书的管理。
二、制定程序该制度由本医疗机构行政管理部门负责制定，并经过本医疗机构的领导班子审批后生效。
三、制度的名称、范围、目的、内容、责任主体、执行程序、责任追究1、制度名称：医疗文书管理制度2、制度范围：本医疗机构的所有医务人员在治疗病人时所编写的与病例、手术等有关的医疗文书3、制度目的：（1）规范医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整；（2）保护病人的医疗权益，防止医疗事故的发生；（3）提高医疗质量和安全，增强医疗机构的公信力。
4、制度内容：（1）医务人员在治疗工作中编写的所有医疗文书应当真实、准确、完整；（2）医疗文书应当及时完成和签名；（3）医疗文书的管理应当进行严格的审查和归档，对于不符合规定的医疗文书应予以纠正或责任追究。
5、责任主体：（1）医务人员应当按照规定要求编写医疗文书；（2）质控科室或医务部门应当对医疗文书进行严格的管理、审查和归档；（3）行政管理部门应当负责对医疗文书管理制度的监督和检查。
6、执行程序：（1）医务人员在治疗工作中应当按照规定要求编写医疗文书，确保医疗文书的真实、准确、完整；（2）医疗文书应当及时完成和签名，由质控科室或医务部门进行审查和归档；（3）对于不符合规定的医疗文书，医疗机构应当对责任人进行纠正和责任追究。
7、责任追究：（1）对于不符合规定的医疗文书，责任人应当承担相应的责任，必要时，医疗机构应当按照规定向上级医疗机构或有关部门报告；（2）对于拒绝按照规定要求完成医疗文书的医务人员，医疗机构应当按照规定进行惩处。
四、法律法规的参考1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》以上法律法规应当按照相关规定予以参考，确保本医疗机构的医疗文书管理制度符合中国法律要求。
医疗文书管理制度医疗文书管理制度第一章绪论第一条为规范公司医疗文书管理，促进医疗工作顺利开展，保护患者权益，提高医疗服务质量，制定本制度。
第二条本制度适用于公司所有医院及相关部门，管理范围包括各类医疗文书的管理和保存。