PPT模板-内科护理学病例分析题
神经内科护理疑难病例护理讨论记录范文ppt
500
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第四产程
产后 30分钟 1小时 2小时
300
50 10 0
合计：产后24小时累积失血910ml
注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命 体征基本稳定, 血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合 产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：
住院期间主要诊疗过程
产妇产时出血500ml
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血
产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产 妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。
患者基本信息
既往病史
孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优 甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过 敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。
现病史
曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎 治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检： HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超 提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液， 无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。
入院查体情况
一般体检：
T37℃，P88次/分，R20次/分，血 压 133/91mmHg; 一 般 情 况 好 ， 心 肺无异常。
专科检查：
胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。 骨盆测量25-28-20-8.5cm，宫口未开， 宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及不规律宫 缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。
蓝色简约医护医院病历分析讨论汇报ppt模板
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患者疾病总结与思考
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患者检查与病情分析
患者检查与病情分析
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患者病情详细记录
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20XX
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内科护理学案例分析题
内科护理学案例分析题患者简况，王女士，女，62岁，入院原因为胸闷、气促1周。
主诉，患者1周前开始出现胸闷、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，无明显诱因。
平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。
个人史，否认吸烟史、饮酒史，饮食起居规律。
家族史，父母无高血压、糖尿病等遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸频率24次/分钟，心率98次/分钟，血压140/90mmHg，体温36.5℃。
双肺呼吸音减低，可闻及双肺底湿罗音，心率齐，无明显杂音。
实验室检查，血常规，白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比5%，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10^9/L。
动脉血气分析，pH 7.42，PaO2 65mmHg，PaCO2 45mmHg，HCO326mmol/L，BE 2mmol/L。
心电图，窦性心律，ST段呈水平型压低。
胸部X线片，双肺下叶炎症，心影形态未见明显异常。
诊断，患者以急性支气管炎合并肺部感染入院。
治疗过程，患者入院后给予氧疗、抗感染治疗、支持治疗等综合治疗措施，患者症状逐渐好转，胸闷、气促症状明显缓解。
护理过程，1. 严密观察病情变化，监测生命体征，密切关注呼吸频率、心率、血压等指标，及时发现病情变化。
2. 加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅，定时翻身，鼓励患者咳痰，预防肺部感染。
3. 给予心理护理，关注患者的情绪变化，积极开展心理疏导，帮助患者建立信心，配合治疗。
4. 定期进行疾病宣教，告知患者病情变化及预后，指导患者合理饮食、生活方式，促进康复。
总结，内科护理学案例分析题，通过对患者的全面评估和综合护理干预，患者症状得到明显缓解，生命体征稳定，病情得到控制。
护理人员应不断提高自身护理水平，提高对内科疾病的护理认识，为患者提供更加全面、专业的护理服务。
内科护理学--病案分析
7.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气 分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常→ 重症 肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg → 慢阻肺诱发（气道阻塞）
8.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热） 9.支气管扩张=麻疹百日咳或支气管肺炎迁
延不愈病史+咳脓痰+咯血 10.肺脓肿=咳脓臭痰＋高热+X线片/CT显示
体格检查:T39.2℃，P96次/分，R30次/分， BP 100/60mmHg ，急性热病容，右下肺叩 诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心律齐， 无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。
血常规: WBC 11.0×109 /L ，N 86%。X线:右 下肺大片密度增高影。B超:右胸腔少许积液。
临床诊断
• 肺炎链球菌肺炎/大叶性肺炎
辅助检查：胸片示右肺下叶背段可见片状阴影， 有空洞形成，无液平。血WBC 8．2×109/L，N 68%， Hb 132g/L。
• 问题： 根据以上病例摘要，请写出 初步诊断、 护理评估、 护理问题、 护理措施。
初步诊断：右下肺结核
诊断依据： 1．青年男性，起病相对较慢。咳嗽、咯血。 2．有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 3．右下叶背段为结核好发部位，且有空洞形成 。 4．血WBC及中性粒细胞正常，抗感染治疗效果 欠佳。
(剂2)。通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张
(3)肿瘤（肺癌）：手术治疗后配合放疗、化疗、免疫治疗、 中医中药治疗
（4）隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
三、呼吸系统疾病病例分析
病例一
患者男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛三 天入院。三天前淋雨后出现高热，畏寒， 咳嗽，咳痰呈铁锈色，伴右侧胸痛，咳嗽 时加剧，无皮疹、咯血。 既往体健。
内科护理学病例分析
一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。
近1周咳嗽加重，伴发热。
查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。
初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。
护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
②体温过高与慢支并发感染有关。
【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。
一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。
痰为粘液或泡沫状痰。
伴感染时可咳脓痰。
【体征】慢支早期可无任何异常体征。
伴感染时双肺可闻及湿啰音。
喘息型病人可闻及哮鸣音。
【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。
伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。
痰涂片或培养可获得致病菌。
【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。
【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理”【护理诊断/问题】1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2．体温过高与慢支并发感染有关。
【护理措施】1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。
2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。
3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。
【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。
阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。
近5年开始出现呼吸困难。
2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。
体检：体温38.6℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg。
内科护理学病例分析[1] 2
![内科护理学病例分析[1] 2](https://img.taocdn.com/s3/m/6014c3b2866fb84ae55c8d03.png)
• 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。 • 2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病
人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？ • 3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为
什么？
• 4、本病例临床分期属哪期？ • 5、目前的治疗原则是什么？ • 6、本病人是否需给氧？为什么？若需给
氧，应如何给？ • 7、如何指导病人防止疾病复发？
Case2: 患者，男性，50岁，驾驶员。因活动 后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出 现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓 解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷， 发作频繁，每天3～4次，每次发作持续8—10分 钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸 闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血 压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每日1 包。
PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场 所模糊。脉搏细数110次／分，血压75／ 50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部 毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘 蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率110 次／分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动 性浊音阳性。肠鸣音12次／分，不亢进。可见 肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。
8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？ 9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应 如何管理？ 10、如何做好该患者的饮食护理？
Case4：患者，女性，20岁，半 年来下肢反复出现瘀斑，因无任 何不适未加注意，近1个月常有 刷牙时出血，1周来下肢出现较 多紫癜伴月经量增多，经期延长 而来院就诊。近2年月经量较前 增多。
内科护理学病例分析[1] 2
• 体检：T38.1℃，P120次／分，BPl4／8kPa。 慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸， 口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽， 两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较 多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120 次／分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级 收缩期吹风样杂音，P2>A2。腹软，全腹无压 痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑， 肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷 性浮肿。无杵状指(趾)。
病例分析个ppt课件
提示： 缺血-再灌注损伤（病因和 条件、发病机制）
Case 5
• 病史：患者，男，40岁，入来自前一天解黑便2次。 有多年胃溃疡病史。
• 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏 130次/min，脉细而弱，皮肤湿冷。
• 实验室检查：Hb 90 g/L；动脉血 pH 7.3， PaCO2 30mmHg ,[HCO3_]16mmol/L 。
Case 4
病史：患者：男，58岁，6AM起床后感到胸闷， 30 min后突感胸骨后剧烈压榨性疼痛，8AM急诊入院。
查体：血压75/50 mmHg，意识淡漠，心率65次 /min，律整。
辅助检查：血化验心肌酶谱增高；心电图示Ⅲ度房 室传导阻滞；冠状动脉造影：右冠状动脉上段85%狭窄， 中段78%狭窄。
Questions：
1.什么原因引起患者昏倒和神志不清?简述其发生机制。
2.该患者为什么会有[HCO3-]减低? 呼吸和心率加快又 是如何引起的?
3.该患者可能存在何种酸碱平衡紊乱?分析其原因和发
Case 3
病史：男性患者，3岁，1天前出现发热，体 温39℃, 咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入 院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动， 持续1分钟后自行缓解。
既往史：胃溃疡，服用抗酸药治疗。 tense study at the end of term.
查体：血压75/50 mmHg，意识淡漠，心率65次/min，律整。 该患者发生了什么基本病理过程？依据？ 25Kg后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 病史：风湿性心脏病病史10余年。
体检：重病容。血压100/60mmHg，心率90 该病人在静脉溶栓冠脉再通后为何会发生频发室性心律失常？
体检：神志清楚，体温39℃，心率100次/ 分，呼吸30次/分。咽部充血、双扁桃腺Iº 肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。
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姓名：XXX
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第二部分
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第三部分
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内科护理学病例分析题
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内科护理学病例分析题
内科护理学病例分析题
1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急
性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。
护理诊断：
体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关
护理目标：
1）发热引起心身反应减轻至消失
2）体温下降至正常
3）能说出发热的原因及学会物理降温方法
护理措施：
1）病情观察
2）保持情绪稳定及舒适体位
3）保持病室清洁
4）保持皮肤、口腔卫生
5）饮食
6）寒战和大量出汗的护理
7）降温护理
8）有关检查的护理
9）药物护理
10）出院指导
评价：
病人主动述说发热原因，会操作物理降温
体温降为正常，发热引起心身不适已消失
2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿
检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹
壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制
定护理措施。
护理诊断：
体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关
有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关
知识缺乏：缺乏疾病防治知识
潜在并发症：血栓栓塞
内科护理学病例分析题
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护理措施：
（1）监测病情：
1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。
2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。
3）定期抽血，监测电解质情况。
（2）饮食护理
1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。
2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。
3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。
（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循
环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理
遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。
（5）预防并发症
注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如
发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。
（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；
积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就医。
3．男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,
呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q
波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?
此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.
医疗诊断：急性心肌梗死
最重要的护理诊断：
疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关
护理措施：
（1）绝对卧床休息
（2）吸氧
（3）心电监护
（4）陪伴安慰病人，缓解焦虑情绪
（5）遵医嘱使用镇静止痛（吗啡、杜冷丁）、扩血管（硝酸甘油、消心痛等）、
抗凝药物（肝素、阿斯匹林等）
（6）密切观察病情变化，发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。（7）
预防便秘，可用缓泻药。
（8）遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。
内科护理学病例分析题
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（9）低热量流质饮食，避免过饱。
4．患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心
慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难，并咳出白色泡沫样痰。入
院后诊断为风心病，左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断，并列出相应
的护理措施。
护理诊断：
气体交换受损：与肺淤血影响气体交换有关
护理措施：
（1）嘱病人卧床休息，取半坐卧位，协助生活护理。
（2）氧气吸入
（3）遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。（4）给高
蛋白、高维生素、适当热量，易消化饮食，避免进食易产气食物，如豆类、萝卜
等。
（5）教病人有效咳嗽，保持呼吸道通畅。
（6）密切观察病情变化，注意用药、用氧疗效。
（7）教病人避免诱发心衰的诱因。
5．患者男性，57岁，2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直不理想。最
近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自述高血压病并未给他带来很多不适。
当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随
着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。根据
以上资料，你认为该病人最主要的护理诊断是什么？并请针对此护理诊断做出护
理计划。
护理诊断：
知识缺乏：缺乏高血压病防治知识
或：
执行治疗方案无效：与有关高血压疾病防治知识缺乏有关
护理措施：
（1）评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
（2）采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治疗预
防知识。
（3）和病人一起，制定针对病人情况的综合治疗护理计划。
1）饮食
2）戒烟，控制饮酒
3）规律生活，保持情绪稳定
内科护理学病例分析题
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4）适当运动
5）遵医嘱使用降压药物
6）定期监测血压
（4）教病人及家属监控计划执行情况
（5）定期复诊，调整治疗护理计划
6．有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰，拟进行体位引流，你应如何护理？
（1）评估病人肺脓肿的部位，以便采取适当的引流体位；评估病人的年龄、性
别、营养、体力情况；评估病人呼吸道症状，痰液情况；评估病人自理及治疗配
合情况；评估病人有无体位引流禁忌症。
（2）引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等；引流过程中可叩背协助
痰液排出。
（3）选择合适引流时间，一般在餐前进行，每日2~3次，每次持续约5~15分钟，
不超过30分钟。
（4）引流过程中注意观察病人反应，如有异常立即停止操作。
7．治疗哮喘的药物包括哪两类？每类药物中常用的药名（至少两种）及给药途
径是什么？
治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。
（1）支气管舒张剂：
药物种类作用机制常用药物给药途径副作用
β2受体（+）作用于支气管平滑肌沙丁胺醇吸入心悸
β2受体，缓解痉挛特布它林口服、静脉肌颤
茶碱类抑制磷酸二酯酶活性氨茶碱口服、静脉消化道
拮抗腺苷作用心律失常抗胆碱药抑制M受体，缓解异丙托溴胺吸入口苦
支气管平滑肌痉挛口干等
（2）抗炎药
糖皮质激素抑制气道变应性炎症倍氯米松吸入二重感染
布地奈德
地塞米松静脉