高血压健康教育评估表
高血压健康教育评估表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
高血压健康教育评估表
患者及家属：
您好！
为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！
一、一般资料
姓名：年龄：岁民族：身高： cm
体重： kg 职业：工作年限：年
联系方式：（手机）（固定电话）
1、你的性别是（）
A.男
B.女
2、你的文化程度是（）
A.没有读书
B.小学
C.初中
D.高中
E.大学及以上
3、你的婚姻状况是（）
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离婚
二、身体状况评估
4、你以前有没有患过什么疾病（）
A.没有
B.有：疾病名称
5、你们家族有没有什么遗传病（）
A.没有
B.有：疾病名称
6、你对什么药物过敏吗（）
A.没有
B.有：药物名称
7、你的听力如何（）
A.正常
B.下降
C.耳聋
8、你的视力如何（）
A.正常
B.近视
C.远视
D.失明
9、你目前的活动状态如何（）
A.正常
B.需要协助
C.轮椅
D.卧床
E.不能活动
10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题）
A.没有
B.有：疼痛部位
11、你目前的疼痛程度是（）
A.微痛
B.轻痛
C.甚痛
D.剧痛
三、高血压疾病史
12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁
13、你患高血压疾病有多久了：年
14、你第一次被确诊为高血压的血压值是： mmHg
15、你曾经测得的最高血压值是： mmHg
16、你现在的血压值是： mmHg
17、你会测血压吗（）
A.不会
B.会
18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）
A.没有
B.有
19、你家里的血压计类型是（）（可多选）
A.水银血压计
B.臂式电子血压计
C.腕式电子血压计
20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题）
A.否
B.是
21、你自测血压的频率为：
22、你自测血压的常用形式是（）（可多选）
A.自备血压计
B.社区
C.体检中心
D.药房
E.门诊
F.其他
23、你入院前是否使用过降压药物（）（若是，请回答24、25、26、27、
28、29题）
A.否
B.是
24、你开始使用降压药物的时间是（）
A.初次确诊
B.入院后
C.其他
25、你使用降压药物多久了：年
26、你使用的降压药物是（）（可多选）
A.硝苯地平（心痛定）
B.维拉帕米（异搏定）
C.卡托普利
D.地尔硫卓（恬尔心）
E.非洛地平（波依定）
F.其他
27、你服用降压药物的频率（）
A.一天三次
B.一天两次
C.一天一次
D.隔天一次
E.其他
28、你是否漏服降压药物（）（若是，请回答29题）
A.否
B.是
29、你漏服降压药物后采取什么补救措施（）
A.不予处理
B.立即补服
C.下次服药时加量服用
30、你入院前有些什么高血压症状（）（可多选）
A.无症状
B.头痛头晕
C.恶心呕吐
D.眼花耳鸣
E.其他
31、你知道高血压有哪些并发症吗（）（可多选）
A.不清楚
B.脑血管疾病
C.心血管疾病
D.肾脏疾病
E.其他
32、你知道高血压有哪些危险因素吗（）
A.高血压家族史
B.饮食偏咸
C.肥胖
D.吸烟饮酒
E.情绪
F.其他
33、你有没有学习过高血压相关知识（）（若有，请回答34题）
A.没有
B.有
34、你是通过何种途径学习高血压相关知识的（）（可多选）
A.书籍
B.电视
C.网络
D.医务人员
E.其他
35、你希望通过何种途径学习高血压相关知识（）（可多选）
A.书籍
B.电视
C.网络
D.医务人员
E.其他
四、生活状况评估
36、你是否吸烟（）（若是，请回答37、38、39、40题）
A.否
B.是
37、你开始吸烟的年龄是：岁
38、你吸烟有多久了：年
39、你平均每天吸多少烟：
40、你现在是否已经戒烟（）
A.否
B.是
41、你是否喝酒（）（若是，请回答42、43、44、45题）
A.否
B.是
42、你开始喝酒的年龄是：岁
43、你喝酒有多久了：年
44、你平均每天喝多少酒：
45、你现在是否已经戒酒（）
A.否
B.是
46、你平时是否进行体育锻炼（）（若是，请回答47、48、49、50题）
A.否
B.是
47、你多久锻炼一次：
48、你锻炼的方式是：
49、你每次锻炼的时间是多久：
50、你坚持锻炼有多久了：
51、你的睡眠状况如何（）（可多选）
A.正常
B.入睡困难
C.多梦
D.早醒
E.失眠
F.其他
52、你的饮食习惯是（）（可多选）
A.油腻饮食
B.清淡饮食
C.嗜咸饮食
D.其他
53、你的饮水习惯是（）（可多选）
A.饮茶
B.果汁
C.咖啡
D.白开水
E.其他
五、心理社会评估
54、你患高血压后，你的心理状态如何（）（可多选）
A.正常
B.紧张
C.焦虑
D.恐惧
E.绝望
F.压抑
G.其他
55、你患高血压后，你感觉有无工作压力（）
A.没有
B.有
56、你患高血压后，你感觉有无经济负担（）
A.没有
B.有
57、你的应酬交往情况如何（）
A.频繁
B.一般
C.较少
D.回避
E.无
58、你住院期间是谁照顾你（）（可多选）
A.爱人
B.儿女
C.父母
D.朋友
E.兄弟/姐妹
F.无人陪伴（不需要）