妇科肿瘤诊疗进展PPT课件

性越高，首选与首次化疗相似方案或二线方案 耐药/难治型：
治疗困难预后差，再次手术常难以提高生存率，可 选非铂类二线化疗，延长存活期 持续型：
首次手术为满意减灭术，残留癌灶大，若对化疗敏 感，可增加疗程（8-10个）如耐药应选新化疗方案或 增加药物剂量
手术治疗 目 的：
争取全部或大部切除局部癌灶 延长存活期，改善症状 利于选择术后化疗药物
主要原因
70%以上的卵巢癌诊断时病变已超出卵巢 多数患者在病情缓解期后复发或者出现疾病进展 患者容易对化学治疗产生耐药 临床治疗不规范
加强高危人群的监测和筛查
筛查手段和模式：
CA125 阴道超声（TVS） CA125和超声存在一定假阳性 联合应用可获得满意的特异性
筛查的目标人群
50岁以上的绝经妇女 5%到10%的卵巢癌是遗传性的 RBCA1和BRCA2突变的携带者 乳腺癌/卵巢癌家族中的成员 或者只有乳腺癌家族史
妇科肿瘤与微创手术
腹腔镜在早期宫颈癌、内膜癌应用受到关注 腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除 腹腔镜子宫肌瘤剔除，卵巢肿瘤切除 宫腔镜子宫肌瘤、内膜息肉切除 腹腔镜手术对人体损害的基础研究
妇科肿瘤与新诊疗技术
高强度聚焦超声（HIFU） 光动力学治疗（PDT） 基因治疗，P53转基因注射 同位素标记加CT（PET-CT）
新辅助化疗
宫颈鳞状细胞癌 对放射治疗敏感 放疗可损伤卵巢和阴道 手术前或放疗前进行先期化疗 缩小肿瘤体积和范围 降低肿瘤分期
手术适应症的变化
全身情况：
年龄>70岁 心肺等器官疾病 肥胖
根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术
临床期别
Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫 早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫 Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫 Ib2-IIIb新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除 手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理 预计术后加放疗者，术中做卵巢移位
临床III期
手术目的：缩小肿瘤体积 鉴别、确定卵巢转移性癌及其它转移癌 术式：肿瘤细胞减灭术 子宫内膜癌手术病理分期中5%为IIIa期 有附件转移时常有盆、腹淋巴结转移 60%腹腔细胞学检查为阳性 复发率高达38%，无附件转移时14%
缩瘤术后辅以放化疗、可提高生存率
复发性癌
首次治疗为手术，仅为阴道断端复发可再 选手术
子宫内膜癌
子宫内膜癌在发达国家是生殖道最 常见的恶性肿瘤，在我国发生率位居第 二，有上升趋势，治疗手段仍以手术为 主，并辅以放疗、化疗、激素治疗等。
高危因素评估
子宫肌层浸润度 子宫颈受累：脉管、基质 附件转移、腹膜内播散 细胞学 淋巴转移 病理类型、分化程度 分段诊刮诊断宫颈受累准确性为62.5% 宫腔镜诊断宫颈受累准确性为94% MRI和宫腔镜是诊断内膜癌宫颈转移特异性较高方法 宫颈管内搔刮和宫腔镜是诊断内膜癌宫颈转移敏感性高方法
适应症
首次治疗后复发间隔<6-12月 单一复发病灶或为局部复发 缓解压迫，梗阻，疼痛症状 全身情况可耐受手术
禁忌症
不可能切除复发灶，风险大，并发症多 癌性肠梗阻，对化疗不敏感 首次术后一线化疗期间复发应选有效二线 化疗
术式
与外科协作，努力切除盆腹腔复发灶 如未合并盆腹腔复发灶，可行肝、脑、肺 单个复发转灶切除
HPV检测方法
细胞学（液基薄片、TBS系统） 斑点印迹、原位杂交 多聚合酶链反应 HPV-DNA杂交捕获（HC2）
TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查 和处理的重要指标
发病年龄与病理类型变化
发病年龄： 由50年代平均60岁下降到90年
代 末的50岁。
病理类型： 鳞癌占90%以上，腺癌不足10%， 鳞癌只占74%，腺癌占25%以上。
复发类型
难治型：首次治疗后3个月内复发，首次治疗未达到 PR仅稳定有进展
耐药型：完成首次治疗后6个月内复发，对铂类耐药 敏感型：首次术后化疗对铂类敏感，治疗后6-12月
复发 持续型：首次手术缩瘤不满意，病灶持续存在，
CA125持续升高
治疗选择
敏感型： 复发距首次治疗时间愈长，对铂类、紫杉 类敏感
全面分期探查术和再分期手术： 适用于早期（临床I期，II期）卵巢癌
首次肿瘤细胞减灭术，间隙性肿瘤细胞减灭术 和再次肿瘤细胞减灭术：
主要用于晚期和复发性卵巢癌
解除患者的症状，改善生活质量； 增强术后化疗的效果，
二次探查术 肿瘤细胞减灭术一年 完成6个疗程的化疗 影像及实验室检测无肿瘤复发迹象 了解盆腹腔有无复发癌灶 是评价化疗效果最精确、最有效的方法 二探阴性还会有50%的复发
宫颈癌根治术后的辅助治疗
根治术后可在若干时间出现全身转移 70%的复发癌在治疗后3年出现 再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1%
辅助治疗选择
病理类型：分化差，术后预防性应用全身化疗 深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗 盆腔淋巴结阳性：体外放疗 手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗
卵巢癌
卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶 性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以做到最大 限度的肿瘤减灭术，铂类，紫杉醇类以及众 多二线化疗药物的临床应用给化学治疗带来 多重生机，但是卵巢癌患者的5年生存率仍无 明显提高。
内分泌治疗
雌激素依赖型（estrogen-dependent） 多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转内
膜 非雌激素依赖型（estrogen-independent）
多见年长妇女，分化差，ER、PR阴性，P治疗效差
妇科肿瘤诊疗进展
妇科肿瘤治疗的人性化理念
诊断遵循循证医学,临床决策 注重妇科肿瘤普查和预防 强调治疗人性化、个体化、规范化 注重功能（内分泌、生殖、性功能）生活质量 心理社会因素与肿瘤治疗和转归
妇科肿瘤与淋巴处理
淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分期 淋巴转移是影响预后和复发的重要因素 手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不佳 提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性 推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能
交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤可不做“二探”。
合理选择卵巢癌化疗
卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时 代，即70年代的烷化剂、80年代的 顺铂类药物和90年代的紫杉醇。
卵巢癌的一线化疗
• 国内：顺铂+环磷酰胺（PC） 顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC）
• 国外：泰素+卡铂或顺铂 泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺 使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。
PA：顺 铂 50mg/m2
d1
阿霉素 60mg/m2
d1
PT：卡 铂（AUC=5） d1
泰 素175mg/m2
d2
（易用于老年患者）
术后化疗5年生存率67.1-76.9% III期5年生存率31.7%-60.3% IV期5年生存率5.5%-20.1%
努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性
卵巢癌的手术有三大类： 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术
手术是卵巢癌最主要的治疗手段之一
卵巢癌手术
全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg) 初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery） 再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery） 间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery） 二次探查术（Secondary look laparotomy） 保守性手术（Conservative surgery）
手术治疗
目的：手术病理分期，确定病变范围与预
后相关因素，切除癌变子宫及转移 病灶。
临床I期：全子宫、双侧附件切除（TAH/BSO）选择性
盆腔淋巴结及腹主淋巴切除或取样
病 理： 浆液性乳头状囊腺癌（UPSC） 透明细胞癌（CCC） 鳞状细胞癌（SCC） 末分化癌（UDC） 子宫内膜样腺癌（G3） 累级宫腔面积>50% 肌层浸润≥1/2 宫腔下段及峡部受累
和美新（金喜素）： 1.2mg/m2 单药 1/日×5d 1次/3-4w
0.75 mg/m2联合 1/日×5d 1次/3-4w
VP16：吉西他宾（健择）缓释率15-20%
异环磷酰胺：缓解率10%-20%；三苯氨胺：缓解率15%
二线化疗：疗效有限，仅10-20%，老年患者毒性风险加大，不主张大 剂量化疗
妇科肿瘤与保留生育功能
严重威胁妇女健康和生命的疾病 其中21%发生于未孕育年轻女性 根治性手术导致生育功能丧失 妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能
宫颈癌保留生育功能术式
宫颈锥切术 根治术加卵巢移位 根治性宫颈切除术 根治性全子宫切除术后辅IVF
卵巢癌保留生育功能
交界性肿瘤：低度恶性，80%为早期，总5年生存 率，93-95%，5年内复发率为16%，对化疗不敏感， 多晚期复发 恶性生殖细胞肿瘤：不受期别限制，保留正常子 宫和卵巢，需手术病理分期，对化疗敏感，5年 生存率达90%
滋养细胞肿瘤
化疗可达到治愈 局部病灶挖除加化疗 单药或联合化疗对妊娠率结局无明显影响 建议化疗后避孕1年 治愈后妊娠早期应作B超排除葡萄胎
宫颈癌
子宫颈癌在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤 首位，小于35岁宫颈癌发病率上升，是一感染性 疾病，致癌原因是人乳头瘤病毒，几乎所有的宫 颈癌标本中都可以找到HPV，故宫颈癌已成为人 类所有癌症中唯一病因明确的癌症，因此宫颈癌 是可以预防治愈，甚至是可以消灭的。
首次治疗放疗，次广泛或广泛术中的复发 可行盆腔脏器廓清术，配合放化疗、激素
治疗
化学治疗
子宫内膜癌总5年生存率为75%，晚期病例化疗可 使1/3病例症状改善 单药化疗：顺铂、阿霉素、泰素
化疗效应率>20%时才值得进一步做联合化疗 联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60%， 优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月， 中位生存为7-10月