杂物电梯定期检验自检报告(新版)
杂物电梯定期检验自检报告
设备注册代码
使用单位名称
设备使用地址
使用单位设备编号
企业自检人员
维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明1、“控制方式”填写用的代号：
控制方式手柄开关控
制、自动门
手柄开关控
制、手动门
按钮控制
、自动门
按钮控制
、手动门
信号
控制
集选
控制
并联
控制
梯群
控制
代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK
2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应手工填写，不得采用复印件或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
11、本报告书的封面和结论页必须有维保单位技术负责人、维保人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
12、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。
13、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
14、本报告书原件交检验机构存档。
杂物电梯定期检验自检报告书设备名称规格型号制造单位
产品编号制造日期施工单位
施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）；
□改造；□重大维修
安装地点使用登记编号使用单位地址
维护保养单位
设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站控制方式
开门方向□垂直；□旁开；□中分主机型号
悬挂绳(链)
数
限速器型号
轿厢尺寸宽mm 深mm 高mm
检验主要仪器设备□万用表□钳形电流表□绝缘电阻测试仪□转速表□游标卡尺□钢直尺□卷尺□塞尺□温湿度计□测力计□放大镜（20倍）□线锤
□验电器及常用电工工具□便携式检验灯
□限速器测试设备□其它
备注
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
1 技术资料
1.1
制造
资料
(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，
以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(如果有)、含有电子元件的安全电
路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造
单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；
(4)
安全装置、
主要部件
型式试验
合格证及
有关资料
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证
限速器调试副本
安全钳型式试验合格证
破裂阀型式试验合格证
含有电子元件的安全电路型式试验合格证
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试验合格证
(5) 电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路；
(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明；
(7) 机房及井道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门
的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；
(8)其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，或者采用
一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的
说明。
注A－1：上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章
1.2
安装
资料
(1)安装许可证和安装告知文件；
(2)施工方案，审批手续齐全；
(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；
(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数
等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。
注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章
1.3
改
造、
重大
维修
资料
(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件；
(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；
(3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书；
(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；
(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；
(6) 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修
合同编号、改造或者重大维修单位的许可证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并
且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
1 技术资料
1.4
使用
资料
使用单位提供了以下资料：
(1)使用登记资料，内容与实物相符；
(2)安全技术档案应保存完好，包括：
① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]
②监督检验报告
③定期检验报告
④日常检查与使用状况记录
⑤日常维护保养记录
⑥年度自行检查记录或者报告
⑦应急救援演习记录
⑧运行故障和事故记录等
(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：
①事故与故障的应急措施和救援预案
②电梯钥匙使用管理制度
③其它档案和制度
(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；
(5) (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。
2.1
通道及检修门、检修活板门
(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻
碍，并且设有固定照明装置；
(2) 对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门
打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将
门打开；
(3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。
2.2 机房应当专用，不得用于杂物电梯以外的其他用途。
2 机房及相关设备2.3断错相保护；每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。
2.4
主
开
关
(1)每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操
作；
(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路；
(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，以防止误
操作；
(4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别。
2.5 机房应当至少设置一个2P＋PE型或者以安全特低电压供电（当确定无需使用220V的电动工具时）的电源插座。
2.6
电力驱动杂物
电梯驱动主机
(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可
靠；
(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，电梯停止时，如果其中一个主触点
未打开，最迟到下一次运行方向改变时能防止电梯再运行；
(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损，如果磨损可能影响曳引能力时，应当进行
曳引能力验证试验（适用于改造、维修监督检验）；
(4)曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转超过设计值时使驱动主机停
止运转并保持在停止状态。
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
2 机房及相关设备
2.7
液压
杂物
电梯
驱动
主机
(1)用于液压缸与单向阀或者下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名或商标、允许的弯曲半
径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲半径不应小于制造商标明的弯曲半径；
(2)承受压力的管路和附件（管接头、阀等），应当适当固定；如果管路穿过墙或地面，应当使
用套管保护，套管内不得有管路的接头；
(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀
可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明；
(4)破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型式试验标志及其试验单位和已调节好的触发流量。
2.8
电力
驱动
杂物
电梯
的紧
急操
作
★(1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作；
(2)松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并应涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易
接近的明显部位；
(3)在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如手轮是不能拆卸的可以在手轮上
标出；
(4)能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态。
2.9 液压杂物电梯的紧急操作：机房内应当设置手动紧急下降阀，并且标示“注意─紧急下降”或者有类似标识，即使在失电情况下，使用该阀亦能使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的操作应是持续的手动揿压，并防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或松链。
2.10
限速
器
(1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型
式试验合格证、调试证书内容应当相符；
(2)使用周期达到5年的杂物电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的
杂物电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度校验，并且由该单位出具校验报告。
2.11
接地
(1)供电电源自进入主开关起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开；
(2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。
3 井道及相关设备3.1 除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭。
3.2
顶部
空间
(1)顶部间距应当满足下述要求：对于强制式杂物电梯，轿厢导轨的进一步制导行程不小于0.2m；
其他都不小于0.1m。
(2)如果人员可进入轿顶，则当防止轿厢移动的装置在顶层高度范围内停止轿厢时，在轿顶以上
应当有不小于1.80m的自由垂直距离。
3.3
检修
门和
检修
活板
门
(1)检修门和垂直铰接的检修活板门不得向井道内部开启；
(2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不
用钥匙也能够从井道内将门打开；
(3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置。
3.4 导轨：轿厢、对重(或平衡重)各自应当至少由两根刚性的钢质导轨导向。对于额定速度大于0.4m/s 的杂物电梯，导轨应当由冷拉钢材制成，或工作表面采用机械加工方法制成。导轨与导轨支架的安装应当防止因导轨附件的转动造成导轨的松动。
3.5
极限
开关
对于电力驱动的杂物电梯，极限开关应设置在尽可能接近端站时起作用而无误动作危险的位置上。该开关应当在轿厢或者对重(如果有)接触缓冲器或者限位挡块之前起作用，并且在缓冲器被压缩期间或者轿厢与限位挡块接触期间始终保持动作状态。
对于液压杂物电梯，应当在与轿厢行程上端对应的柱塞位置设置一个极限开关，该开关应当在柱塞接触到其行程终端缓冲停止装置之前动作，并且在柱塞与其行程终端缓冲停止装置接触期间保持动作状态
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
3 井道及相关设备
3.6
井道内的防护
(1)在人员可进入的井道下部，对重运行区域应当具有下述防护措施之一：①采用刚性隔障，该隔障从底
坑地面上不大于0.3m处向上延伸到至少2.5m，宽度至少等于对重宽度再在两边各加0.1m；②在井道内
设置可移动装置，该装置将对重的运行行程限制在底坑地面以上不小于1.8m处；
(2)多台电梯运动部件之间防护，高度为最低层站楼面以上2.50m；如轿顶边缘和相邻电梯运动部件之
间水平距离＜0.5m时，隔障贯穿井道，宽度不小于运动部件或者运动部件的需要防护部分的宽度再
在两边各加0.1m。
3.7
底坑设施与装
置
(1)底坑地面应当平整、清洁，无渗水或漏水；
(2)对于人员可进入的井道，应当在井道内设有可移动的装置，当轿厢停在其上面时，该装置保证
在0.2m×0.2m的区域内，底坑地面与轿厢的最低部件之间有1.8m的自由垂直距离；
(3)对于人员可进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或者以安全特低电压供电的电源
插座；
(4)对于人员不可进入的井道，底坑地面应当能从井道外部进行清扫。
3.8
缓冲器或限位
挡块
(1)应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。如果杂物电梯轿厢、对重之下有
人能到达的空间，则应设置缓冲器。对于液压杂物电梯，当缓冲器完全压缩或者当轿厢停在限位挡
块上时，柱塞不得触及缸筒的底座；
(2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置。
3.9
限速器绳或安
全绳
(1)限速器绳应当用张紧轮张紧，张紧轮或者其配重应当有导向装置；
★(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全装置的作用，使驱动主机停
止运转。
4 轿厢与对重(平衡重) 44.1 轿厢尺寸：轿底面积不得大于1.0m2，轿厢深度不得大于1.0m，轿厢高度不得大于1.20m。如果轿厢由几个固定的间隔组成，且每一间隔都满足上述要求，则轿厢总高度允许大于1.20m。
4.2轿厢铭牌
(1)轿厢内应当设置铭牌，标明制造厂名称或商标；
(2)改造后的杂物电梯，铭牌上应当标明改造单位名称、改造竣工日期等。
★4.3防止轿厢移动装置：如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置。
4.4护脚板和
自动搭接地坎
★(1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁区域的高度，宽度不小于层
站入口宽度；
★(2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定在层站上的自动搭接地坎取代护
脚板，自动搭接地坎应当满足：①层门开启时，自动移动到服务位置；层门关闭时收起②宽度不小于
轿厢入口宽度③长度不小于开锁区域的一半加50mm或者轿底至层门地坎的距离加20mm④无论轿厢
在何位置，都与轿底有不小于20mm的重叠。
4.5
轿厢入口
(1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来验证其关闭的电气安全装置；
(2)轿门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位。
4.6 如果对重（平衡重）由重块组成，应当可靠固定。
4.7
安全钳
(1)安全钳上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌、型
式试验合格证内容与实物应当相符；
★(2)轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或同时动作的电气安全装置。
5
悬挂装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、
的磨损、断丝、
变形等情况
出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：
①出现笼状畸变、绳芯挤出、扭结、部分压扁、弯折；
②断丝分散出现在整条钢丝绳，任何一个捻距内单股的断丝数大于4根；或者断丝集中在钢
丝绳某一部位或一股，一个捻距内断丝总数大于12根（对于股数为6的钢丝绳）或者大于
16根（对于股数为8的钢丝绳）；
③磨损后的钢丝绳直径小于钢丝绳公称直径的90%。
采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等应当不超过制造单位设定的报废指标。
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
5 悬挂装置及旋转部件防护
5.2
端部
固定
悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，连接部件无缺损。
钢丝绳在卷筒上的固定应当采用带楔块的压紧装置，或者至少用2个绳夹或者具有同等安全的其他装置。
采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应当符合制造单位的规定。
5.3
钢丝绳的
卷绕
对于强制驱动杂物电梯，钢丝绳的卷绕应当符合以下要求：
(1)轿厢停在完全压缩的缓冲器或者限位挡块上时，卷筒的绳槽中应当至少保留一圈半钢丝绳；
(2)卷筒上只能卷绕一层钢丝绳。
5.4 强制驱动杂物电梯应当设置检查悬挂绳(链)松弛的电气安全装置，当悬挂绳(链)发生松弛时，驱动主机应当停止运行。如果间接作用式液压杂物电梯设置了检查悬挂绳(链)松弛的电气安全装置，也应当符合上述要求。
★5.5 旋转部件防护：在机房内、轿厢和对重上、井道内、液压缸上的曳引轮、滑轮、链轮，以及限速器及张紧轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应当设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或者链条因松弛而脱离绳槽或者链轮、异物进入绳与绳槽或者链与链轮之间。
6 层门与层站6.1 在层门全开状态下，轿厢与层门或者层门框架之间的间隙不得大于30mm。
6.2 门间隙：门关闭后，门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙，不应大于6mm；使用过程中由于磨损，允许达到10mm。
6.3 门重开装置：动力驱动的层门在关闭过程中，当人员或者货物撞击或者将被撞击时，一个装置应当自动使门重新开启。
6.4 门的运行和导向：层门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位。
6.5 自动关闭层门装置：在轿门驱动层门的情况下，当轿厢在开锁区域之外时，如果层门开启（无论何种原因），应当有一种装置能够确保该层门自动关闭。该装置采用重块时，应当有防止重块坠落的措施。
★6.6 紧急开锁装置：每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面开启；紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开锁位置。
6.7
门的
锁紧
(1)每个层门都应当设置门锁装置，其锁紧动作应当由重力、永久磁铁或者弹簧来产生和保持，即使永久磁铁或
者弹簧失效，重力亦不能导致开锁；
(2)锁紧元件的啮合应能满足在沿开门方向施加300N力的情况下，不会降低锁紧有效性；
★(3)门的锁紧应当由电气安全装置电气证实，只有在层门锁紧后杂物电梯才能运行。
对于同时满足下列条件的杂物电梯：
①额定速度不大于0.63 m/s
②开门高度不大于1.20 m
③层站地坎距地面高度不小于0.70 m，
门的锁紧可以不由电气装置电气证实。但当轿厢驶离开锁区域时，锁紧元件应自动关闭，而且除了正常锁紧位置外，无论证实层门关闭的电气装置是否起作用，都应至少有第二个锁紧位置。
6.8
门的
闭合
(1)如果一个层门或者多扇门中的任何一扇门开着，在正常操作情况下，应当不能启动杂物电梯或者不能保持
继续运行；
★(2)每个层门的闭合都应当由电气安全装置来验证，如果滑动门是由数个间接机械连接的门扇组成，则未被锁住的门扇上也应当设置电气安全装置以验证其闭合状态。
6.9 层站标识：每个层门或者其附近位置，应当标示杂物电梯的额定载重量和“禁止进入轿厢”字样或相应的符号。
7 功能试验7.1轿厢安全钳动作试验：轿厢装有额定载荷，以额定速度或者检修速度下行，进行限速器-安全钳联动实验；对于采用悬挂装置断裂或者安全绳触发的轿厢安全钳，轿厢空载，模拟悬挂装置断裂或者安全绳被触发的状态进行试验。限速器、安全钳动作应当可靠。
7.2 对重(平衡重)安全钳动作试验：轿厢空载，以额定速度或者检修速度下行，进行限速器-安全钳联动实验；对于采用悬挂装置断裂或者安全绳触发的轿厢安全钳，轿厢空载，模拟悬挂装置断裂或者安全绳被触发的状态进行试验。限速器、安全钳动作应当可靠。
项目自检内容与要求自检
结果
检验
结论
7 功能试验7.3 空载曳引试验：对于曳引式杂物电梯，当对重压在缓冲器或限位挡块上，而曳引机按杂物电梯上行方向旋转时，应当不能提升空载轿厢。
7.4 运行试验：轿厢分别空载、满载，以正常运行速度上、下运行，呼梯、楼层显示等信号系统功能有效、指示正确、动作无误，轿厢平层良好，无异常现象发生。
7.5
制动
试验
(1)在轿厢装载125%额定载荷，以正常运行速度下行至行程下部，切断电动机与制动器供电，制动器应当能
使驱动主机停止运转；对于曳引式杂物电梯，轿厢还应当完全停止；
(2)对于曳引式杂物电梯，轿厢空载以正常运行速度上行至行程上部，切断电动机与制动器供电，轿厢应当
完全停止。
7.6 沉降试验：对于液压杂物电梯，载有额定载重量的轿厢停靠在最高服务站，停止10min，下沉应当不超过10mm。
7.7破裂阀动作试验：对于液压杂物电梯，轿厢载有均匀分布的额定载重量，超速下行，使破裂阀动作，轿厢应当可靠制停。
杂物电梯定期自检结论
整改意见
整改期限：请维护保养人员于年月日前完成上述整改工作，并通知质检员。质检员：维护保养人：检查日期：
整改工作完成情况
质检员：维护保养人员：检查日期：
自检结论
维护保养单位（盖章）：使用单位电梯
技术负责人（签字）：日常安全管理人员（签字）：年月日年月日
新版曳引电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版
AR12-09 Q8.2.4-41 曳引驱动电梯 定期检验自检报告 （无机房电梯） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修责任人 企业自检人员 填写日期年月日 江苏昊港电梯有限公司
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认。 2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。 3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。 三、检验现场条件 1、机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2、国家质检总局2013年第191号公告（TSG T7001-2009）第1号修改单 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯定期检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑。 2、如项目所在地特检机构有固定格式的定期自检报告，可不用本报告。
电梯年检自检报告总结模板总结模板.doc
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
电梯专业公司电梯自检报告 (1)
武汉蓝康电梯专业维修有限公司 填写说明及注意事项 1、标记说明： (1)自检条件：填写“√”和“×”分别表示“符合”和“不符合”。 (2) 主要自检设备：填写 “常规仪器箱编号和使用的非常规仪器”。 (3)自检记录栏： ①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。 ②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。 2、项目填写要求 ①、要求测试数据的项目，必须填写实测数据。有最大值或最小值要求的，填最大 或最小数据,有范围 要求的填范围。 ②、无测试数据要求但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”。 电梯专业公司电梯年度自检报告 【最新资料，WORD 文档，可编辑修改】
③、既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分 自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要 填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、各层门自检时的数据填写附件1。 5、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无 机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯 设备基本情况
TSG T7006- (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯之令狐文艳创作
前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭
北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)
03 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道(2号修改单后)-改
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道 Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2012年3月23日 （以下正文中蓝体字为1号单内容，红体字为2号单内容，黄底加删除线为2号单删除内容） （本文件并非正式发布版本，仅供参考）
目录 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1) 附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7) 附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20) 附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27) 附件D 特种设备检验意见通知书 (33)
电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 第一条为了加强自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理监督检验和定期检验。 前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、修理、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验机构，应当遵守本规则规定。 第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。 监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。自动扶梯与自动人行道生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定；检验机构出具检验报告中的检验结论，是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量的判定。 第四条如果出现了有关自动扶梯与自动人行道生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。 第五条实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大修理的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准
电梯监督检验自检报告书(无机房)汤建国
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
电梯定期检验自检报告
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
JL04-2009 上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT 或监检委托书编号： 强制式电梯监督检验原始记录 施工类别：安装□改造□维修□ 使用单位：
设备代码： 设备名称：强制式客梯□强制式货梯□ 设备类型：乘客电梯□载货电梯□ 施工单位： 检验机构：柳州市特种设备监督检验所 检验日期：20 年月日至20 年月日 柳州市特种设备监督检验所制 填写说明 1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。 2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。 3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写： (一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，
有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。 (二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。 (三)对于C类项目，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者试验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。 (四)对于需要说明情况的项目，应当在“结果”一栏中进行简要说明，在“结果”栏无法表述清楚的，应当在原始记录中另加附页描述，在“结果”栏中填写“见附页XX”。 (五)“结论”栏只填写“○”（表示合格）、“×”（表示不合格）、“／”（表示无此项）等单项结论。5、检验所用仪器、设备必须在计量检定有效期内，且精度符合有关规定，检验人员在使用这些仪器、设备进行检验前，应先核查仪器仪表的使用状况，符合检验要求后才可使用，同时在原始记录上记录下这些仪器、设备的编号。 6、原始记录应当有主检人员、编制人员、参检人员、校核人员的签名和检验日期，主检人员必须是持证人员，参检人员至少有一名是持证人员；在主检（编制）栏，如主检和编制不是同一个人，则编制的签名在第一位，主检的签名在第二位；在参检（校核）栏，校核的签名在第一位。 7、在出具检验报告上交时，应将原始记录同时上交。 8、本原始记录上的检验结论对检验时的设备状况负责。 9、本记录由柳州市特种设备监督检验所制定，正式发布后在本单位内使用。 现场检验条件判定：
电梯自检作业指导书
电梯自检作业指导书 1.适用范围 本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。 本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质 本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e
电梯定期检验原始记录(无机房)
北京市特种设备检测中心 表式编号：BSEIC/JG0102－B/2 电梯定期检验原始记录（无机房曳引驱动电梯）记录编号：ZX-DTDTDJ 检验人员：、校核人员：
检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 含第一号修改单和第二号修改单 检验条件 □1、电梯定期检验是对电梯生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的查证性检验，检验应当在维护保养单位自检合格的基础上实施； □2、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间； □3、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □4、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □5、检验现场（主要指者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □6、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 填写说明 2、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。 3、B类检验项目的检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于C类检验项目的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
杂物电梯定期检验自检报告书
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯自检报告模板
电梯自检报告模板 电梯采购调查报告 为确保东莞汇峰中心电梯采购的顺利进行选到适合项目的设备__年_月__日至 __日项目组成员III、AAA、BBB在__公司___的陪同下组成电梯采购考察组在CCC及DDD对___、___电梯厂商状况及业绩进行了考察。主要了解其电梯的销售业绩、电梯的实际运行状况、电梯机房、曳引机状况、生产安装工期、维护能力等。 考察具体情况如下： 一、沈阳博林特代理商为邯郸市强云机电设备有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸暂无办事处无业绩考查项目为邢台邢州宾馆及某房地产客梯轿厢装修一般曳引机为进口永磁同步安装工期及生产周期可满足工程要求。 二、沈阳三洋代理商为邯郸市烜昊物资有限公司客、货及观光电梯厂家均能生产在邯郸有办事处近两年在邯郸无业绩考查项目为东方明珠广场及电力局住宅楼电梯质量一般安装工期及生产周期可满足工程要求。 三、东芝电梯代理商为邯郸恒利空调制冷有限公司东芝电梯为日本独资企业主板为本企业专用设计客、货及观光梯均能生产在邯郸设有办事处合作意识较强在邯郸维保能力较强电梯安
装为电梯生产厂家专业安装队伍完成考查项目为邯郸宾馆、矿业集团办公楼观光梯运行较平稳装修一般主要部件为原装进口。 四、上海三菱在全国业绩最好市场份额最大现有gps-ⅲ、菱云、hope三个系列但菱云与hope两个系列主要面对的是房地产配置基本全部国产化不符合我工程招标文件要求。而且曳引机为蜗轮蜗杆式运行费用相对于永磁同步要高按招标文件要求将曳引机、门机系统等核心部件改为进口那价格相对较高。但三菱的总体势力较强维保有保障。在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修但供货时间可能难保障。 五、大连星玛大连星玛电梯在石家庄设有分公司负责河北省的电梯销售及维修准备在邯郸设立办事处星玛电梯采用otis技术年产量8000台在河北省已销售1050台仅次于上海三菱。 电梯安装由厂家专业队伍完成考查项目为石家庄祥银大厦轿厢装修较好运行平稳噪音较小。无机房观光梯采用复合钢带替代钢丝绳。 六、广州日立广州日立在石家庄设有分公司-石家庄广日电梯有限公司生产企业为国营企业年产量约2万台在河北销售量400台在邯郸的维保处正在筹建安装队伍约60人曳引机、门机系统主要部件为进口。考查项目为财富大厦客、货及观光电梯运行较平稳轿厢一般。 七、巨人通力由河北鼎联设备技术有限公司代理采用芬兰技术全部采用无机房电梯永磁同步技术是通力的主推产品且拥有
电梯施工过程自检原始记录
N0 电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） （印制自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料 的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
TSG-T7001-2009第2号修改单电梯监督检验和定期检验规则
TSG 特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯Regulation for Lift Supervisory Inspection and Periodical Inspection－Traction and Positive Drive Lift 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009年12月4日
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 再版说明 2017 年6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯>等6 个安全技术规范第2 号修改单的公告》(2017 年第44号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单)修改，重新印制。现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009， 含第1 号修改单和第2 号修改单)以第2 版印制，自2017 年10 月1 日起施行。
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 前言 2004 年5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。2004 年5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京召开首次编制工作会议。2005 年至2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2008 年10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。2009 年2 月，根据5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在北京召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。2009 年5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2009 年8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年12 月4 日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了曳引与强制驱动电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事电梯监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构的职责要求，以指导和规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下：国家质量监督检验检疫总局特种 设备安全监察局何毅辽宁省安 全科学研究院王福绵吴岩 天津市特种设备监督检验技术研究院孙立新戴光宇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁河北省特 种设备监督检验院张彦朝 上海市特种设备监督检验技术研究院黄文和广州市特种机 电设备检测研究院武星军湖北省特种设备安全检验检测研 究院毛怀新 北京市特种设备检测中心赵伯锐
2017.10.1新版杂物电梯定期检验自检报告书(曳引式)
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯定期检验自检记录
百度文库 电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯） 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位： 自检日期：
填写说明 1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。 2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。 3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。 6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
信息表 设备品种□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号制造日期制造单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位代码使用登记证编号安全管理人员使用单位联系电话维保合同号维保起始日期维护保养单位名称 维护保养单位联系人应急救援电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 能量回馈 节能装置□有；□无 控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方式□中分门；□旁开门；□其它 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□瞬时式□渐进式 自动救援 操作装置 □有；□无 UCMP型式试验证书给出 的轿厢的移动距离范围 m I C卡系统□有；□无轿门开门限制装置□有；□无；□轿门锁下次限速器 效验日期 下次制动试验日期年 签字盖章自检结论：合格 自检人员签字： 年月日 维保单位许可证编号： 加盖公章或检验专用章电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。 使用单位（盖章） 年月日
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档
新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
TSG T7006-2012 (修改版)电梯监督检验和定期检验规则-杂物电梯
前言 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭 北京市海淀区特种设备检测所李赵 北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民
2017.10.1新版液压电梯定期检验自检报告书
液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。