拉米夫定临床应用专家共识

2001年拉米夫定临床应用专家共识

1．背景

实践证明，拉米夫定的问世推动了慢性乙型肝炎治疗的进程《2000年拉米夫定临床应用指导意见》对帮助临床医生正确应用拉米夫定起了重要作用。随着时间的增加、临床应用病例数的增多，积累的经验也越来越丰富。在综合国内外文献基础上，结合我国的临床实践经验，拉米夫定临床应用专家小组定期召开会议．进行广泛和深入的讨论并达成《2001年拉米夫定临床应用专家共识》，作为对《2000年指导意见》的补充，供我国临床医生参考。

2．拉米夫定的适应症及使用方法

有乙型肝炎病毒活动性复制的慢性乙型肝炎病人，年龄大于12岁，如体重为35kg或以上者，每次0．1g，口服，每日1次。

3．疗效评价

3．1疗效评价指标细分为以下几部分

3．1．1 生化学指标：ALT．如伴有总胆红素等生化指标异常者可进行相应指标的评价。

3．3．2 病毒学核酸测定（HBVDNA）；HBV DNA，根据各医院实际情况选择合适的检测方法(治疗前后最好在同一试验室检测。以期达到较好的可比性)：

1)PCR酶免疫定量

2)PCR荧光定量(实时定量PCR)法

3)核酸杂交定量法或定性法

4)b DNA(支链DNA)法

3．1．3 血清学乙屏抗原。抗体指标：HBsAg、抗—HBs、HBeAg、抗—HBe、抗-HBc。

病理学指标：提倡有条件的医院可按传染病与寄生虫病分会和肝病分会修订的“2000年病毒性肝炎防治方案“制定的标准并参照Knodell的HAI指数对治疗前后的肝脏炎症活动度和纤维化分级分期进行评价。3。2 疗效评价标准

疗程结束时评价以下指标：

3．2．1 生化学应答

完全应答：ALT复常

无应答：未达上述标准

(以上评价标准应排除降酶药的作用和其他引起ALT升高的原因)

3．2．2 病毒学应答

完全应答：按HBV DNA各检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为HBV DNA<10的5次方拷贝／ml为完全应答

部分应答：未达完全应答标准但定量下降大于2个对数级

无应答：未达上述标准

3．2．3 血清免疫学应苔

完全应答：HBeAg／抗一HBe血清转换(应排除前C区变异的患者)

部分应答：HBeAg阴转但末出现抗—HBe

无应答：未达上述标准

3．3 综合疗效评价

3．3．1 完全应苔

疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答者为完全应答。

3．3 ．2 部分应答

指标介于完全应答和无应答之间者为部分应答。

3．3．3 无应答

疗程结束时．生化学、病毒学和血清免疫学应答指标均为无应答者为无应答。

HBeAg阴性{伴活跃HBV DNA复制}的慢性乙型肝炎患者不进行血清免疫学疗效评价．但应进行生化学、病毒学指标的疗效评价。

4．疗程

疗程至少1年

4．1 治疗前HBeAg阳性的患者，治疗1年后综合疗效达到完全应答

者建议继续用药6个月，期间每3个月1次复查ALT、HBVDNA、HBeAg和抗-HBe；仍完全应答可停药观察。

4．2 治疗前HBeAg阳性者治疗1年后达到部分应答者，建议继续用药直至达到完全应答后，再继续用药6个月，期间每3个月?次复查ALT、HBV DNA、HBeAg和抗—HBe；仍持续完全应答可停药观察。

4。3 治疗前HBeAg阳性者治疗1年时仍无应答时可停药观察，或改用其他有效的抗病毒治疗。

4。4 治疗前HBeAg阴性(伴活跃HBV DNA复制)的慢性乙型肝炎患者，有治疗应答者疗程至少2年；对于完成?年治疗仍无应答者可改加用其他有效治疗方案。

5。治疗过程中和疗程结束后的随访

5．1 疗程中的随访

拉米夫定治疗中应定期进行随访，观察项目主要包括：

1)肝功能：ALT、AST、胆红素、白蛋白，开始每月1次，随改善情况而延长

2)血清病毒学标志：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、HBV DNA，每3月1次

3)根据病情需要检查血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标

4)肝组织学：有条件单位治疗前和治疗后各1次

5)观察临床表现和不良反应

5．2 治疗结束后随访

无论有否治疗应答，患者在结束治疗后均应随访

停药后，继续随访6—12个月，停药后一个月及以后每隔3-6个月复查ALT、AST。HBeAg，抗一HBe、HBV DNA以及临床表现、不良反应等。

6．影响疗效因素

治疗前ALT水平是影响拉米夫定疗效的一个重要因素。一般认为，治疗前ALT升高的患者疗效显著。对于治疗前ALT水平正常者如肝活检证实有确定的肝组织学变性、坏死和炎症反应或病程中曾有过反复ALT 升高者，以及有乙肝肝硬化、肝癌家族史者，建议予以治疗，使用拉米夫定可能有效，应作进一步研究。7．治疗过程中及停药后ALT升高的处理

7．1 治疗过程中ALT升高的处理：

原则上应分析ALT升高的各种具体原因，动态观察ALT变化的同时，继续使用拉米夫定，并给予适当对症治疗。

如ALT复常后再次出现上升，应认真查找原因：如有无合并其他病毒感染包括嗜肝性病毒和非嗜肝性病毒(柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物、患者是否按规定定时服药、有无非正规用药、是否是疾病本身的波动或正在HBeAg 血清转换期等，并作相应处理。排除上述原因，疗程6个月以上出现ALT升高者，应注意是否出现YMDD 变异株，有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测。

如ALT复升，可按以下方法处理：

7．1．1 ALT<5XULN，HBV DNA低于治疗前水平可继续使用拉米夫定，并密切观察病情，加强保肝治疗。7．1．2 治疗超过6个月，ALT＜5XULN，但HBV DNA高于治疗前水平或持续不降，考虑拉米夫定对病毒的抑制作用下降，可停用拉米夫定或改用其他有效治疗。

7．1．3 ALT>5XULN，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。

*肝脏失代偿迹象包括：