临床药师对1例肝癌患者的药学监护
1例胃癌患者术后辅助化疗的药学监护
· 144 ·胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是胃癌治疗的首选。
对于可手术的患者，术后辅助化疗已成为胃癌的标准治疗模式[1]。
然而，胃癌术后辅助化疗方案的选择，到目前为止尚没有可以推荐的标准化疗方案，仍采取以铂类或者氟尿嘧啶为基础的多药联合方案。
由于紫杉醇类药物在胃癌化疗方面疗效明显，其单药一线还是二线治疗有效率均在15% ~ 24%，为紫杉醇类药物加入联合化疗方案提供了依据[2]。
虽然化疗是目前肿瘤治疗的主要方法，但化疗出现的不良反应常常是化疗失败的重要因素，因此，实施有效的药学监护在防治化疗药物不良反应中有着积极的作用。
本文通过阐述1例行多西他赛联合氟尿嘧啶方案术后辅助化疗的胃癌患者药学监护的全过程，探讨临1例胃癌患者术后辅助化疗的药学监护宋 鑫1，2，黄立峰1（1. 南京军区福州总医院药学科，福建 福州 350025；2. 解放军92医院药械科，福建 南平 353000） [摘要] 通过阐述临床药师对1例胃恶性肿瘤化疗患者实施药学监护的过程，探讨临床药师如何做好化疗患者的药学监护工作。
针对该病例化疗方案（多西他赛+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）发生率较高的药物不良反应，及时地制定和应用药物预防方案，避免可能出现的胃肠道反应、过敏反应等化疗不良反应；对化疗过程中出现的骨髓抑制、感染等问题，结合患者病情，依据治疗指南及临床药学知识，与临床医师共同讨论和实施升白药物和抗菌药物的用药方案，根据疗效及时调整用药，使肿瘤患者顺利完成周期化疗。
本文为临床药师在防治化疗药物不良反应方面实施合理有效的药学监护工作提供参考。
[关键词] 临床药师；药学监护；化疗；药品不良反应[中图分类号] R979.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2012)03 – 0144 – 03Pharmaceutical care on a gastric cancer patient treated with postoperative adjuvant chemotherapySONG Xin 1,2, HUANG Li-feng (1. Department of Pharmacy, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou 350025,China; 2. Department of Pharmacy, PLA 92nd Hospital, Nanping 353000, China)[ABSTRACT] The pharmaceutical care on a gastric cancer patient treated with chemotherapy was implemented and explored.Accounting for some adverse drug reactions of chemotherapy program (docetaxel + fluorouracil + calcium folinate) with higher incidence in the cases, the clinical pharmacist constituted and applied the drug prevention program in time to avoid possible gastrointestinal reactions, allergic reactions, etc. During chemotherapy, according to treatment guidelines and clinical pharmacy knowledge, leucocyte increasing agents and the anti-bacterial drug regimens were discussed to solve the adverse reactions, such as bone marrow suppression and infection. Then, the medication was timely adjusted based on the therapy efficacy. At last, the cancer patient successfully completed the cycle of chemotherapy. The prevention and treatment of adverse reactions induced by chemotherapy drugs could provide the reference for clinical pharmacists in reasonable and effective pharmaceutical care.[KEY WORDS] Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Chemotherapy; Adverse drug reaction床药师如何做好化疗患者的药学监护工作，为患者的用药安全和治疗效果提供保障。
对一例肺癌患者应用分子靶向药物的用药监护
对一例肺癌患者应用分子靶向药物的用药监护一、案例背景知识简介近年来，特异性高、不良反应低的分子靶向治疗药物已经在肺癌的临床治疗中占据极其重要的位置，成为肺癌研究的热点。
吉非替尼是首个被FDA批准的口服表皮生长因子受体酪氨酸激酶受体抑制剂（EGFR-TKI）。
它能竞争性地与EGFR酪氨酸激酶结合，抑制其酪氨酸激酶活性，进而阻断EGFR介导的肺癌细胞信号转导，抑制肺癌细胞的增殖与转移，促进肺癌细胞的凋亡。
目前广泛应用于晚期NSCLC的一线（EGFR突变）、二线及多线治疗。
但对人肝微粒体进行的体外实验研究证实，吉非替尼主要通过肝细胞色素P450系统的CYP3A4代谢，故吉非替尼与诱导、抑制或为同一肝酶代谢的药物间存在潜在相互作用。
二、病例内容简介患者，女性，58岁，主因“确诊肺腺癌2年，头晕、走路不稳2天”于2013年1月20日入院。
患者于2年前因咳嗽伴腰部疼痛住院，明确诊断为“右肺低分化腺癌伴肺门淋巴结转移，纵隔淋巴结、右肺内转移，骨转移、脑转移”，未行化疗，长期口服吉非替尼片。
1年前患者无明显诱因出现颜面部不自主抽搐，自觉双下肢无力，于2011年11月12日查头颅MRI提示脑转移，与2011年5月31日比较，脑内病灶较前增多、增大，给予口服呋塞米20mg，每日1次；螺内酯20mg，每日1次对症治疗，并于2012年1月行全脑放疗+局部加量。
2天前患者出现头晕，伴有头痛、呕吐，呕吐物为胃内食物，伴走路不稳并摔倒，无视物旋转，于急诊给予甘露醇、甘油果糖脱水、降颅压治疗，无明显好转，为进一步诊疗入院。
患者目前精神状态差，体力下降，食欲差，睡眠不佳，体重无明显变化，大小便正常。
既往体健，无家族遗传病及传染病史，否认药物食物过敏史。
入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压134/76mmHg。
眼球运动正常。
左侧鼻唇沟变浅。
颈软，无抵抗。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹软，无压痛。
双下肢不肿。
临床药师对肝功能不全患者的药学监护
免不合 理处方 的通过 ， 本文 通过对我 院常用抗 生素常见 问题 进行归纳总结为临床 医生和药师审核提供参考。
参 考 文 献
药效可霉素类 。该类 药物 如林 可霉素 、 克林霉 素可 引起 神经
肌肉阻滞 ， 出现骨骼肌无力 、 呼吸抑制等 。而且该类药物有耳 鸣、 眩晕等不 良反应 ， 尽量避免与有 同样耳 肾毒性 的氨基糖苷
Ｓ ｔ ｒ ａ ｉ ｔ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍａ ｃ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ Ｖ ｏ ｌ ２ ８ Ｎｏ ． １ ２ ２ ０ １ ６
资料来 源于我院信息系统 中 ２ ０ １ ２年 １ 月 ～ ２ ０ １ ３年 １月 急诊静 配 中心 和住 院静配 中心 的抗 生素 的电子处方 ， 药师根
像我 院的氨基糖苷类型 的抗 菌药 ， ｑ ｄ应 给给予 足量 ， 阿米 卡星 每 ５ ０ ０ ｍ ｇ 至少加液体量 ２ ０ ０ ｍ Ｌ ， ３ ． ４ 给药频次 问题 如注射用头孢呋辛 ＋ ０ ． ９氯化 钠每 １ ３ １
次， 头孢呋辛为浓度依赖型抗 生素应 ｂ ｉ ｄ以上 给药 ， 像大 部分
［ ２ ］ 陈新谦等主编 ． 新编药 物学［ Ｍ ］ ．北京 ： 人民卫生 出版社 ， ｌ ７版，
２ ０ １ １， ４ ０ ．
［ ３ ］ 赵 志刚， 高海 春 ， 王爱 国 ．注剂 的临床安 全与合 理应用 （ Ｍ］ ．北
京： 化 学 工 业 出版 社 ， ２ ０ ０ ８ ， ６ ６ ５ ．
盐酸万古霉素给药频次为 ｑ ６ ｈ或 ｑ １ ２ ｈ ， 注射用美罗培南 ｑ ８ ｈ 。 ３ ． ５ 规格选 择问题 美洛西林／ 舒 巴坦钠 ２ ． ５ ｇ ＋０ ． ９ ％ 氯化
将 发现使用 问题抗生素 医嘱主要分为六类 ， 分别 是 ： ①溶 媒选择 ； ②药物之间配伍 ； ③给药剂量 ； ④ 给药频 次 ； ⑤规格选
从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点
编者按 ： 临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能 ， 参与临床药物治疗和药学监护等相关工作 ， 与医师 、 护师合作 ， 同发现 、 共 解决 、 预防潜在的或实际存在的用药问题 ， 促进药物合理使用 的临床型药学专业人才 。鉴于
我 国建立Ｉ 临床药师体制 时间较短 ， 药师培训工作 尚处于试点阶段 ， 临床药师工作模式 目前在全 国还没有统一 的标 准。 临床药师在 临床应该做些什么？怎样去做？怎样体现临床药师的 自身价值 ？ 这些问题一直 困扰着许多在临床 或准备去临床工作 的药师 。 为此我杂志将 刊出临床药师开展药学监护 的系列典型案例 ， 为正在从事或关注临床药
ＫＥＹ Ｗ Ｏ ＲＤＳ Ｃ ｉｉａ ｈ ｒ ｃｓ； ｈ ｒ ｃ ｕｉａ ａｅ Ｓ ｒ ｕ ｆｃｉｎ ｌ ｃ ｌ ａｍａ ｉｔＰ ａｍａｅ ｔ ｌ ｒ； ｅ ｏ ｓｉ ｅ ｔ ｎ ｐ ｃ ｃ ｉ ｎ ｏ
临床药学 是面 向病人 ， 以病人利 益为 中心的实践 科学 。卫生部 医政司《 于开 展临床药师制试 点工作 关
点 ， 同临床 优 化 给 药 来自案 。 协 关键词临床 药 师 ； 学监 护 ； 症 感 染 药 重 文 献标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：６ ２—８ ５ （０ ９ ０ １７ １ ７ ２０ ）２—０ ０ １８—０ ３
中图 分 类 号 ： ９ １７ １
Ｄｉ ｕ ｓｏ ｎ ｔ ｅ Ｃｏ ｍ ｅ ｃ ｆＣｌ ｉａ ａ ｍ ａ ｙ Ｓ ｒ ｉｅ ｆｏ ｈ ａ ｍ ａ ｅ ｔｃ ｌＣａ ｅ ｔ ｅ ｉ ｓ ｓ ｉｎ ｏ ｈ ｍ ｃ ｎ ｅ ｏ ｉ ｃ ｌＰｈ ｒ ｎ ｃ ｅ ｖｃ ｒ ｍ ｔ ｅ Ｐｈ ｒ ｃ ｕ ｉａ ｒ ｏ ａ Ｓ ｒ—
ｔ ｎ ｓｐ ａ ａ ｅ ｔ ａ ａｅ ｅ ｔ ｏｎ．Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ：Ｃ ｉｉａ ｐ ａ ａ ｉ ｈ ｕｄ ｔｉｋ ｆ ｍ ｈ ａｉｎ ａｔａ ｉ ａｉｎ ｄ ｎｉ ｉ ｓａ ｈ ｒ ｃ ｕｉ ｌｃ ｒ ｎｒ ｐ ｉｔ ｏ ｍ ｃ ｙ ｎ ｌ ｓｏ ｌ ｃｌ ｈ ｒ ｃｓ ｓ ｏ ｌ ｈｎ ｒ ｔｅ ｐ ｔ ｔ ｃｕ ｌｓｔ ｔ ，ｉｅ ｔ ｙ ｎ ｍ ｔ ｏ ｅ ｓ ｕ ｏ ｆ
220.)1例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度的用药监护
学术年会论文投稿 - 1 - 1例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度的用药监护
于秋影1 石磊 解放军第一五五中心医院药械科 开封 475003
摘要：通过1例严重骨髓抑制和肝功能损害患者使用恩度后引起心脏毒性的病例分析，阐述临床药师应通过临床药学服务发挥临床用药指导和监护作用。 关键词：恩度；临床药师；药学监护；骨髓抑制 恩度( 重组人血管内皮抑制素注射液， 英文名Endostatin) 是美国Folkman 博士提出的“饿死肿瘤疗法”， 即肿瘤抗血管生成理论在实践中的产物。Endostatin不损伤正常的组织细胞，因而避免了一般化疗药物常见的毒性反应，同时它主要作用于血管内皮细胞，而血管内皮细胞的稳定性极高，因而也就避免了一般化疗药物常见的耐药性[1]。该药2006年7月在我国上市，主要用于与NP方案联合治疗非小细胞肺癌[2]。 也有报道采用恩度肝动脉灌注联合介入化疗栓塞治疗不能手术切除的肝癌，效果满意[3]。 恩度相关副作用主要与其抗血管生成作用相关。最常见心脏副作用，主要表现为心电图异常，ST段压低及T波改变[3]；引起轻度及中度肝功能异常，通常不影响药物的继续使用；骨髓抑制作用报道很少。本文阐述1例伴有严重骨髓抑制和肝功能损害的患者使用恩度过程的用药监护。 1. 病历资料 患者，男，53岁，患者缘于08年3月反复出现肝区胀痛不适，无恶心、呕吐、反酸、黑便等，行CT检查示：肝右叶占位性病变，约8cm*5cm；AFP>400μg/l，诊断为原发性肝癌。于08年4月23日行肝右叶部分切除术，术后病理：肝细胞癌，术后AFP转阴。08年6月预防性介入治疗一次。08年10月29日复查AFP127.8μg/l，上腹部增强CT提示：肝癌术后改变，肝硬化，脾大；胸部CT示：肺内散在转移灶。08年11月10日行肺部转移灶伽马刀治疗，36GY。09年5月4日复查胸部CT示：两肺多发转移灶，最大直径3.5cm，纵膈见小淋巴结转移；上腹部MRI示：肝内局部复发伴下腔静脉癌栓。再次行肝脏及肺部伽马刀治疗，38GY/10Fx，隔日一次。2009年7月3日入院时精神尚可，睡眠及食欲不佳，大小便正常。 09年7月4日实验室检查：白细胞2.0*109/l，红细胞3.07*1012/l，血红蛋白107g/l；ALT499U/L，AST979U/L；心电图示：QRS波低电压。其他指标大致正常。 09年7月10日实验室检查：ALT158U/L，AST166U/L，γ-GT152U/L，TBL57.8μmol/l，CB36.5μmol/l，ALP214U/L。 09年7月14日实验室检查：白细胞2.8*109/l，中性粒细胞1.7*109/l，血小板39*109/l；ALT58U/L，AST109U/L，γ-GT179U/L，TBL44.2μmol/l，CB27.4μmol/l，ALP275U/L。 该患者病程复杂，做过手术、介入治疗和伽马刀，然而未能规范化治疗，导致患者一般情况较差，骨髓抑制和肝功能损害严重，化疗指标不明显，入院后给予苦参碱、甘利欣、瑞白、巨和粒等护肝，升白治疗，7月16日行恩度30mgd1-14+奥沙利铂（艾恒）150mgd1，14方案化疗。
一例替雷利珠单抗致免疫性肝损伤的案例分析及药学监护
一例替雷利珠单抗致免疫性肝损伤的案例分析及药学监护张少芳;尹美林;孙阗;王洋;张成军
【期刊名称】《中国处方药》
【年(卷),期】2024(22)4
【摘要】目的探讨新型抗肿瘤药物替雷利珠单抗引起免疫性肝损伤药学监护模式,为临床合理用药提供参考。
方法临床药师通过对1例替雷利珠单抗致免疫性肝损伤的案例进行分析,协助医师制订个体化治疗方案。
结果临床药师提出用药建议,被临床采纳,患者免疫相关性不良反应逐渐转归,病情好转出院。
结论临床药师为肿瘤患者提供药学服务,提高替雷利珠单抗治疗的安全性。
【总页数】4页(P97-100)
【作者】张少芳;尹美林;孙阗;王洋;张成军
【作者单位】华北医疗健康集团邢台总医院药学部
【正文语种】中文
【中图分类】R95
【相关文献】
1.替雷利珠单抗致Stevens-Johnson综合征的病例分析及药学监护
2.替雷利珠单抗致免疫性心肌炎1例
3.替雷利珠单抗致自身免疫性多内分泌腺综合征1例
4.替雷利珠单抗致严重免疫性心肌炎1例
5.1例帕博利珠单抗致免疫性肝损伤的案例分析及药学监护
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临床药师对1例静滴阿奇霉素致肝功能异常药学监护思考
临床药师对1例静滴阿奇霉素致肝功能异常药学监护思考【关键词】药源性肝损害；阿奇霉素doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.247 文章编号：1004-7484（2012）-08-2610-02药源性肝损害（drug induced liver injury）是指在治疗过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害，或肝脏对药物及其代谢产物的过敏反应所致的疾病。
药源性肝损害是引起肝功能异常的常见原因，药源性肝损害占整个药物不良反应的10%-15%。
而且，在世界范围其发病率仍在不断上升。
要求药师在临床工作中应做好adr的监测工作，保持高度的警惕，适时开展药学监护，减少不良事件的发生。
1 病例资料患者男性，学生，因发热、咳嗽5天入院。
患者缘于5天前受凉后出现高热，体温最高41.5℃，咳嗽，多为刺激性呛咳，咳白黄粘痰，咽中痰滞感，全身乏力，伴有肌肉酸痛，盗汗、稍感胸闷，无畏寒，无胸痛、咯血，无鼻塞流涕，无咽痛等症状。
就诊于当地医院，给予阿奇霉素抗感染治疗4天后，仍反复发热，为求进一步诊治来我院就诊，收入呼吸科住院诊治。
患者入院诊断社区获得性肺炎。
辅助检查：血清肺炎支原体阳性；痰涂片：见大量革兰氏阳性球菌。
根据卫生部112种疾病临床路径指南，经患者及其家属同意，按本院社区获得性肺炎（非重型）临床路径诊治。
抗感染治疗选用方案a：b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类（注射用阿莫西林钠克拉维酸钾2.4g静脉滴注，每天两次；注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g静脉滴注，每天一次）。
2 药学监护患者治疗后疗效明显，入院治疗第4天，药师考虑患者在外院已静脉滴注阿奇霉4天，现病情稳定。
建议医师采用序贯疗法，停阿奇霉素静脉滴注，改为口服给药，并采用吃三天停四天非传统给药方法，医师表示，已往阿奇霉素静脉滴注用药时间有的长达10余天，未采纳。
入院治疗第6天，药师建议复查肝功能，肝功能示：alt74u/l，ast48u/l余正常；对比入院第1日所检查肝功能alt25u/l，ast11u/l，乙肝六项hbsab（﹢）。
211256976_晚期肺癌脑转移靶向治疗中的剂量选择——1例使用伏美替尼扩展剂量患者的药学监护
晚期肺癌脑转移靶向治疗中的剂量选择——1例使用伏美替尼扩展剂量患者的药学监护陈智心1,2金美玲3叶晓芬1[1. 复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032；2. 宁波市奉化区人民医院药学部浙江宁波 315500；3. 复旦大学附属中山医院变态（过敏）反应科 上海 200032]摘要 1例晚期肺癌患者多种EGFR-TKI靶向治疗多年后，病情进展，因颅内病灶增加而出现一系列中枢神经系统症状及继发性癫痫。
使用伏美替尼治疗，常规剂量治疗半月余，病情稍有缓解，无明显不良反应；扩展剂量治疗后疗效较佳，但治疗1月余出现明显肝损，停用伏美替尼，保肝联合糖皮质激素治疗后肝功能逐渐恢复。
因终止靶向治疗而病情进展，中枢神经系统症状加重，权衡疾病进展和药物治疗风险后，重启伏美替尼常规剂量80 mg/d治疗。
密切监测肝功能，未进一步损害，病情相对稳定。
该案例治疗方案的制定和全程的药学监护表明，在药物治疗中疗效和不良反应这一对矛盾往往可能同时存在，效益和风险的权衡尤为重要。
关键词 肺癌脑转移 EGFR-TKI 伏美替尼 扩展剂量中图分类号：R730.59; R734.2 文献标志码：B 文章编号：1006-1533(2023)09-0076-04引用本文陈智心, 金美玲, 叶晓芬. 晚期肺癌脑转移靶向治疗中的剂量选择——1例使用伏美替尼扩展剂量患者的药学监护[J]. 上海医药, 2023, 44(9): 76-79.Dose selection in targeted therapy of advanced lung cancer with brain metastases—pharmaceutical care of a patient receiving extended dose of furmonertinibCHEN Zhixin1,2, JIN Meiling3, YE Xiaofen1(1. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China; 2. Department of Pharmacy,the People’s Hospital of Fenghua District, Ningbo 315500, China; 3. Department of Allergic Reactions,Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)ABSTRACT A patient with advanced lung cancer and disease progression after years of multiple EGFR-TKI targeted therapy developed a series of central nervous system symptoms and secondary epilepsy due to increased intracranial lesions. The patient was treated with furmonertinib at conventional dose for 15 days and his condition was slightly relieved without obvious adverse reactions. The curative effect was good after extended dose treatment, but obvious liver damage occurred after 1 month of treatment. His liver function was gradually recovered after d iscontinuation of furmonertinib and use of hepatoprotective medicine combined with glucocorticoid. However, his disease progressed and the central nervous system symptoms were aggravated due to the termination of targeted therapy. After weighing the pros and cons, furmonertinib therapy was continued at the conventional dose of 80 mg/d and liver function was closely monitored, no further damage to liver occurred and his condition was relatively stable. The formulation of the treatment plan and the pharmaceutical care of whole process in this case confirmed that the contradiction between efficacy and adverse reactions may often co exist in drug therapy and the trade-off between benefit and risk is particularly important.KEY WORDS lung cancer with brain metastases; EGFR-TKI; f urmonertinib; extended dose基金项目：上海市临床重点专科项目（shslczdzk06054）作者简介：陈智心，硕士，主管药师。
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临床药师对1例肝癌患者的药学监护
目的 了解临床药师在肝癌患者癌痛控制中的作用。方法 采用美国卫生保健
机构联合鉴定委员会批准的药学监护方法，对癌痛患者开展用药教育和药学监
护，及时发现药物治疗中存在的问题，结合我国临床的特点并优化给药方案。并
比较在介入药学监护后，患者疼痛评分、疾病缓解程度、生活质量改善、用药依
赖性等方面的改善情况。结果 对患者实行药学监护后，本例患者疼痛评分、疾
病程度、用药依赖都得到有效改善。结论 临床药师参与癌痛患者的治疗过程，
可有效减轻患者疼痛，提高患者生活质量。
标签：肝癌患者；疼痛；药学监护
疼痛是中晚期肿瘤患者最常见的症状之一，癌症疼痛会从心理、生理、精神
及社会等方面降低肿瘤患者的生活质量[1]。随着临床药学工作的不断深入，药
师逐渐加入到医疗团队中进行药学监护，提供关于药物治疗学方面的建议。近年
来，随着治疗手段的进一步发展，理论上合理使用药物疗法与非药物疗法可以缓
解90%～95%的疼痛，但在实际生活中，未缓解的疼痛依然以较高的比率存在。
对于癌症患者来说，如何更合理的应用药物来提高癌痛控制的水平的诉求依然是
临床药师参与医疗过程的主要任务。开展临床药师通过参与治疗的方式对减轻患
者痛苦所发挥的作用研究，对提高患者生活质量，推进临床药学的工作，实现临
床药师的价值具有重要意义本文就药师参与1例晚期肝癌患者的止痛治疗及药
学监护进行总结和分析，以期为临床药学工作的开展提供参考。
1 病例摘要
患者女，57岁，2014年5月1日因肝癌伴全身多处转移、急性支气管炎入
住该院内1科。查体： T36.5℃，P70次/min，R20次/min，BP110/60mmHg，发
育正常，营养中等，左侧颈部有数个淋巴结肿大，最大的约2×2.5cm，质硬，移
动度差，左侧腋窝部有2个肿大淋巴结，最大的约1×2cm，质硬，移动度差；咽
充血，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及干湿罗音，颈部僵硬，压痛。刺激性干咳
2+月，颈部僵硬伴头痛1+月，立位及转换体位疼痛加重，卧位时减轻，疼痛加
重15 d。
2 临床治疗情况
患者入院后立即吸氧，2L/min，心电监护，血氧饱和度监测，给予20%脂肪
乳250 ml、复方氨基酸注射液250 ml、胸腺五肽10 mg、氨溴索60 mg，静脉滴
注，1次/d，头孢美唑钠2 g，vi gtt，q12h，连续使用5 d。2014年5月14日头
痛缓解不明显，双下肢疼痛麻木，给予鲑降钙素注射液50u，肌肉注射，1次/d，
连续使用15 d。2014年6月18日10：00患者躁动明显，血压下降，血氧饱和
度下降，家属反复强调勿须积极抢救及支持治疗，再次拒绝抢救并签字认可，于
6月18日10：17床旁心电图呈一直线，临床死亡。
3 癌症疼痛治疗情况
患者入院后陆续口服曲马多片，又联合肌肉注射曲马多注射液分别50 mg、
80 mg、100 mg。又肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg，口服盐酸吗啡缓释片30
mg，1次/d，连续使用6d；5月31日09：00肌肉注射吗啡注射液5 mg，间隔3～
4 h又肌注吗啡注射液5 mg，6月2日吗啡注射液增加至10 mg，患者全身疼痛
明显，家属强调”不考虑药品的毒副作用，能止痛就行”。6月7日患者及家属强
烈要求请麻醉科使用0.9%氯化钠注射液80 ml+枸橼酸芬太尼注射液0.5 mg+盐
酸曲马多注射液700 mg+格拉斯琼注射液3 mg，vi镇痛泵，2ml/h，患者还是疼
痛，又继续每天间隔6～7 h肌肉注射吗啡注射液10mg以缓解患者痛苦为目的。
6月9日麻醉科医师推荐0.9%氯化钠注射液45 ml+枸橼酸舒芬太尼注射液
0.1 mg+格拉斯琼注射液3 mg，vi镇痛泵，2～3ml/h，患者还是诉疼痛，大喊大
叫，立即肌肉注射吗啡注射液10 mg后疼痛消失，以后每次剂量加至15 mg肌肉
注射后患者安静下来。药师建议对该患者疼痛进行评估后规范使用吗啡，首先口
服盐酸吗啡缓释片30 mg，2次/d，按时给药，逐渐加大剂量，必要时再规范使
用吗啡注射液（与处方医师及执行护士沟通，按照药品说明书应该是皮下注射吗
啡注射液，均接受），停用舒芬太尼注射液是因为用药过量主要表现为呼吸抑制，
用于癌症疼痛是属于超说明书用药，超说明书用药存在比按说明书用药更大的风
险。主管医师及家属采纳了建议。经观察，患者疼痛得到有效控制，显著提高了
患者的生活质量。
4 讨论
临床药师指出；从该患者的综合治疗情况来看，口服盐酸吗啡缓释片30 mg1
次/d，连续使用6 d。使用间隔时间不妥，致使患者疼痛未缓解；盐酸曲马多注
射液和盐酸吗啡注射液使用无规律，患者诉疼痛才”按需”使用。主管医师及护士
在进过共同讨论后均接受了药师的用药建议。对患者实行药学监护后，本例患者
疼痛评分、疾病程度、用药依赖都得到有效改善。从本案列可以看出，临床药师
参与癌痛患者的治疗过程，可有效减轻患者疼痛，提高患者生活质量。
根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药
个体化的规定，对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定
剂量。中晚期肿瘤患者应以”提高患者生活质量，延长生命时间”为目标进行综合
治疗[2]。癌症疼痛药物治疗的主要原则：①口服给药：首选口服给药。口服给
药经济、方便，尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性，这样便于患者长期用
药。若不适合口服给药或达不到止痛效果，可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵
连续皮下用药；②按时给药：以往强调按照药物的有效作用时间有规律地按时给
药，而不是按需给药，而现在更主张对持续疼痛给予控缓释药物，对爆发痛临时
加用起效快、作用强的速释药物；③按阶梯给药：以往三阶梯原则强调按阶梯给
药，而现在更主张选择药物的原则是达到最大的镇痛效应、最小的副作用、最好
的功能、最高的生活质量；④个体化用药：所用药物剂量是应以能使患者达到有
效镇痛为准，不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准，也不受药典中规定的”
极量”[3]的限制。
在临床药师参与临床治疗的过程中，药师会更加关注药品不良反应，对于
NSAIDs类药物消化道溃疡等不良反应，阿片类药物引起的便秘、恶心等，临床
药师可以根据具体的情况提出更丰富合理的药物治疗建议。用药教育的开展也消
除了患者对于药物成瘾性的恐惧心理。临床药师参与患者用药的药学监护，减少
沟通的过程中的抵触情绪，提高了患者的依从性，并能使患者降低疼痛感；提出
的建议被采纳，付出的劳动得到医师及家属的认可，对临床药师也是一种精神上
的安慰。临床药师在癌痛中的职责尚有待讨论，但其重要性还是不言而喻的。临
床药师能更全面的从了解患者疼痛情况开始到给出更优的药物治疗方案，发挥在
癌痛控制中的作用，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，值得在临床上大力推
广。
参考文献：
[1]Vainio A，Auvinen A.Symptom Prevalence Group.Prevalence of symptoms
among patients with advanced cancer；an international collaborative study [J].Pain
Symptom Manage，1996，12：3-10.
[2]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集（2010，化学药品与生物制
品卷）[M].北京：人民军医出版社，2010：555.
[3]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第16版.北京：人民卫生出版社：
2007：174.