NCCN胃癌指南解读

胃癌的治疗原则及化疗方案

（四）靶向治疗
生物靶向药物治疗实体瘤已经成为当前的研究热点，目前已有多种靶向药物应用于实体瘤的治疗，也为胃癌患者提供了新的治疗方向，与传统化学治疗药物不同的是，其对肿瘤细胞具有较高的选择性，对正常细胞影响较小，因而具有疗效高、毒性低的特点。其中研究最多的是一下两类：
（四）靶向治疗
1、作用于受体胞外区的单克隆抗体（Mab）：
根治手术率仍然较低。化疗已经成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。
三、胃癌化疗方案
胃癌是化疗相对敏感性肿瘤。
（一）围手术期化疗
围手术期化疗，又称新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy），提倡术前进行辅助化疗使肿瘤原发灶缩小，降低肿瘤分期，提高手术切除率，减少术中播散与术后复发，降低手术切除难度，增加手术的安全性与有效性。对于局部晚期胃癌患者，通过术前新辅助化疗达到根治性切除的目的。
胃癌治疗原则及化疗方案
主要内容
一、胃癌现状二、治疗原则三、化疗方案
（一）围手术期化疗（二）术后化疗（三）晚期或转移性胃癌的化疗（四）靶向治疗
四、胃癌化疗的问题与展望五、胃癌的预防
一、胃癌现状
胃癌现状：胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，同时也是全球发病率最高的癌症之一，致死率居各类肿瘤的第2 位。我国则是胃癌的高发区，胃癌年患病率和死亡率均是世界平均水平的2倍多。临床特点：三高：发病率高30－70/10万，转移率高>50%，死亡率高>30/10万三低：早诊断率低<10%,切除率低<50%，五年生存率低≤50%
（三）晚期或转移性胃癌的化疗
1. 单药化疗
S-1
S-1（替吉奥胶囊）是一尿嘧啶的前体药物替加氟以及两种生化调节剂吉美嘧啶、奥替拉西钾组成，两种生化调节剂通过发挥对酶的抑制作用，使氟尿嘧啶的有效浓度保持更长时间，并减小对胃肠道的毒副作用。

胃癌分型

众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。

早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。

进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。

胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。

胃癌多为单发，少数也可多发。

胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。

后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。

癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。

病期早期对疗效和预后的影响很大。

按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。

侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。

(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。

它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。

原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。

①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。

A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。

B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。

表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。

表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。

表面无隆起或凹陷。

表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。

胃癌诊治

胃癌中西医诊疗规范一、诊断中医诊断：胃癌（TCD：BNA000）西医诊断：胃癌（ICD-10：C16）二、诊断依据（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（2002版）；中华中医药学会肿瘤分会《肿瘤中医诊疗指南》（2007版）。

2．西医诊断标准：参照国家卫生部颁发的胃癌诊疗规范（2011版）；NCCN 胃癌临床实践指南（2011版）。

应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。

（1）临床诊断依据临床表现：胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。

常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。

晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。

出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。

辅助检查。

①内镜检查。

胃镜：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。

必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。

超声胃镜：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期。

对拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查。

腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

②实验室检查。

血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。

尿液、粪便常规、粪隐血试验③影像学检查。

计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，磁共振（MRI）检查：有助于判断腹膜转移状态。

上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，（４）胸部X线检查：可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病变。

超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。

胃肠道肿瘤

•‡ 淋巴结评估：见ST-1/2/3。根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为：D0：淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少 15个淋巴结。
放化疗组。 ➢ 结果以局部复发为首次复发的比例降低（19% vs
29%）。 ➢ OS显著延长了9个月（ 27 vs 36 ） ➢ 3年DFS （31% vs 48%）
➢ INT 0116研究中，仅有不到一半的患者接受了D1/D2切除，那么是否可取消辅助CRT，以更彻底的切除和清扫来获得同样的生存获益？
结肠癌的经验以6月为合适最长不超过12月
术后辅助化疗推荐方案
➢ 应根据患者的病理分期、手术方式、高危因素、体力状况和伴随疾病来决定化疗方案
➢ 推荐方案：参照MAGIC研究 ✓ ECF ✓ 改良ECF（ECX/EOX/EOF) ✓ 氟尿嘧啶联合或不联合铂类
复发转移性胃癌的化疗
晚期胃癌化学治疗演变
肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度淋巴结的部位、数目及阳性数远端及近端外科切缘状况
其它
ξ 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化
病理学分期（pTNM）
病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，
5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报
告中N分期可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位。
➢ 全球高发：在全身肿瘤中，发病率位列第4 ，死亡率位列第2
➢ 全球每年新发 >100万，死亡> 80万, 总体5年生存率 20%
➢ 胃癌的发病率，全球差异很大；

胃癌讲课PPT(2024版)

诊断要点
检查手段定性诊断：1.胃镜检查 2.病理检查 3.HER-2检测 4.
胃脱落细胞法分期诊断：1.超声内镜 2.CT及MR检查 3.X线钡餐检查
4.PET/CT检查 5.血清生物学指标（CEA、CA125、CA19-9、 CA72-4） 6.胃癌微转移的诊断（RT-PCR、流式细胞术）
注释新增:对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者，为了寻找潜在的治疗靶点，可进行 Claudin 18.2、FGFR2、CMET、NTRK 基因等标记物检测
2023CSCO指南更新要点----转移胃癌靶向治疗二线靶向治疗更新：
雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗 I 级推荐前移至化疗前成为首选推荐
2023CSCO指南更新要点----转移胃癌靶向治疗
诊断要点
TNM分期
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治疗策略
治疗策略
治疗原则胃癌的治疗强调多学科合作的综合治疗，确定治疗方案的基础础则为患者的年龄、身体状况，胃癌病理诊断、临床分期及分子病理分型等采取MDT模式，有计划、合理地应用手术、化疗放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大限度地控制肿瘤延长患者生存期、改善患者生活质量的目的
诊断要点
病理学
Lauren分型肠型、弥漫型和混合型
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肠型胃癌常发生于其肠相应化素材生均的可自基由础编辑上、改，色有、替腺换管。形成的分化型癌，基本病理过程为：慢性胃炎→胃上皮萎缩→肠上皮化生→异型增生→癌变
弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，组织学基础类型印戒细胞癌，即未分化型癌

【放疗靶区勾画课件】胃癌的靶区勾画

吻合口
胃次全切除术（毕II式）
全胃切除术
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？吻合口的动度要考虑么？高危淋巴结引流区的范围？
采用4DCT评价胃癌术后放疗中吻合口分次内和分次间动度的前瞻性研究
包括残胃vs 除外残胃
韩国残胃复发回顾性分析
1995-2001年D2术后病例大野组：INT-0116 包括残胃83例小野组：其他研究除外残胃208例比较2种照射范围预后、副作用
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
全组
（N=291）
局部复发
20（6.9%）
残胃
9 （3.1%）
吻合口
14 （4.8%）
十二指肠断端
2
区域复发
20（6.9%）
远地转移
78（26.8%）
总计
93（32.0%）
大野组（N=83） 9（10.8%） 6 （7.2%） 7 （8.4%）
0 9（9.6%） 22（26.5%） 29（34.9%）
98.9 0.04
Heerim Nam, et al. Int. J. Radiat Oncol Biol Phys, 2008:71(2):448-455
胃癌术后照射靶区的变革
包括残胃 vs 除外残胃：小野急性反应显著下降
%
完成治疗恶心
1、2度 3度呕吐 1、2度 3、4度
全组（N=291）
Mcdonald JS et Al – New England Journal of Medicine - 2001
胃癌术后照射靶区的变革
残胃需要照射么？吻合口的动度要考虑么？高危淋巴结引流区的范围？

《胃癌治疗指南》word版

美国国家癌症中心(NCI)胃癌治疗规范(2007)一、证据级别和推荐等级证据来源Ⅰ多项设计好的控制研究、随机研究、具有低假阳性和低假阴性错误。

Ⅱ至少一项设计好的实验研究，具有高假阳性或高假阴性错误或两者都有的随机研究。

Ⅲ设计好的准实验研究，如非随机性控制研究、单组、术前一术后比较、组别、时间或可匹配的病例控制研究。

Ⅳ设计好的非实验研究，如比较性和相关描述性的以及病例研究。

Ⅴ病例报告和临床举例。

推荐等级1级：基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识，建议适用。

2A级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识，建议适用。

2B级：基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN没有统一的共识（但没有较大分歧），建议适用。

3级NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。

二、概述在美国，胃癌的发病率排在第十四位，该病的确切病因尚不明确，其较公认的危险因素包括：幽门螺杆菌感染、高龄、男性、不良的饮食习惯包括：食用腌制、烟熏、霉变的食物、某些胃病如：慢性萎缩性胃炎、胃粘膜肠化生、恶性贫血、胃息肉、Menetrier病等，吸烟、胃癌家族史，家族性息肉病等也是胃癌的高危因素。

胃癌的组织学类型最常见的是腺癌，大约占所有胃恶性肿瘤的90％到95％。

传统上胃癌的好发部位是胃窦，但最近几十年却发生了很大的变化，远端胃癌明显减少，而贲门和胃食管交接处的肿瘤却快速增长，这在年龄小于40岁的病人中特别明显。

胃癌的预后决定于原发肿瘤的大小、淋巴结受累的范围及胃壁侵犯的深度，肿瘤的病理分级也可能和预后相关。

生长于胃远端的早期胃癌预后较好，50％的病人可以获得治愈，但在美国这种早期胃癌所占的比例很低，只有10％－20％，而超过80％的病人发现时已经是局部晚期或者有远隔转移，即使那些可以切除的局部晚期病人的5年总生存率也只有50％，有远处转移的病人预后更差，其5年总生存率几乎是0。

近端胃癌比远端胃癌的预后差，即使是非常局限的肿瘤其5年生存率也只有10％－15％。