糖尿病心衰肾衰死前症状
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
治疗
病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病例讨论之急慢性肾衰
治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
CRF鉴别诊断
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
期
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
糖尿病慢性并发症的识别与处理
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对症治疗
糖尿病勃起功能障碍 口服药：西地那非、酚妥拉明等
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对症治疗
胃肠神经系统病变
胃轻瘫 ：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。 腹泻或便秘可以对症治疗
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对症治疗
体位性低血压 去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.1～0.5mg/d） 拟交感神经药物，如α－肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。
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糖尿病视网膜病变
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糖网病(DR)－新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50％眼底病变 病程20年：80－90％眼底病变
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糖尿病性视网膜病变眼底表现
微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状） 渗出（硬性、软性） 视网膜血管病变 黄斑病变 玻璃体病变 视神经病变
糖尿病大血管病变
流行病学
糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加 发生早、发展快、范围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因
冠心病
冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 2－3倍 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍
糖尿病视网膜病变眼科随诊
糖尿病视网膜病变的治疗
药物治疗-降糖、降压 多贝斯 视网膜光凝 玻璃体手术
糖尿病神经病变
PART 1
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糖尿病神经病变--患 病 率
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不同年龄组糖尿病神经病变患病率
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糖尿病神经病变发病机理
代谢异常
糖尿病心衰病人能活多久
糖尿病心衰病人能活多久
一、糖尿病心衰病人能活多久二、糖尿病合并心力衰竭的检查诊断三、糖尿病合并心衰的治疗
糖尿病心衰病人能活多久1、糖尿病心衰病人能活多久
全世界心衰发病率将近2%,美国心衰的患病率在 1.5%-2%,大约有400万心衰患者,我国35-74岁成年人心衰患病率为0.9%,心衰患者达到360万,城市发病率高于农村,北方高于南方,女性高于男性,发病随年龄增加而升高,年死亡率为20%至50%,5年死亡率达67%。
2、什么是糖尿病糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。
持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官,特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。
严重者可引起失水,电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。
3、糖尿病的诊断
诊断糖尿病后要进行分型:
3.1、1型糖尿病:发病年龄轻,大多3.2、2型糖尿病:常见于中老年人,肥胖者发病率高,常可伴有高血压,血脂异常、动脉硬化等疾病。
起病隐袭,早期无任何症状,或仅有轻度乏力、口渴,血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。
血清胰岛素水平早期正常或增高,晚期低下。
糖尿病合并心力衰竭的检查诊断
目前,胰岛素仍是治疗糖尿病合并心衰的主要用药之一。
对于1型糖尿病,胰岛素是唯一选择;对于2型糖尿病,胰岛素的使用多在口服药不能控制血糖后选用,可单独应用或与口服药联用。
糖尿病重症
胰岛素治疗
小剂量胰岛素（每公斤体重每小时 0.1U），监测血糖，及时调整胰岛素用 量，血糖下降速度以每小时50－80mg 为宜，如下降速度过快，高渗状态突然 纠正，不仅使脑水肿加重，而且会使心 肌细胞、肺上皮细胞水肿加重，造成全 身状态恶化。当血糖下降至 16.7mmol/L 时，可输入5％葡萄糖。 如果病人感染或应用糖皮质激素，抵抗 胰岛素，可适当加大胰岛素用量。
治疗：
补液：输液是抢救DKA首要的、及其关键的 措施。 患者常有重度失水，可达体重10％以上。通 常使用生理盐水，补液总量可按原体重10％ 估计。如无心力衰竭，开始时补液速度应较快， 在2小时内输入1000－2000ml，以便较快 补充血容量，改善周围循环和肾功能。当血糖 降至13.9 mmol/L左右时可改输5％葡萄糖液， 可同时开始胃肠道补液，胃肠道补液量可占总 输入量的1/3-1/2。如有呕吐、明显胃肠胀气 或上消化道出血者，则不宜采取胃肠道补液。
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病一种严 重的合并症，是糖尿病患者主要死亡原 因，其临床表现不一，且常被诱发因素 所掩盖，部分患者无明确糖尿病病史， 容易误诊，如不及时抢救治疗会出现昏 迷、呼吸循环衰竭危及生命。
常见诱因
1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型 糖尿病患者在有一定诱因作用下也可以 发生DKA，常见的诱因有： 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤、手术、妊娠和分娩
该病一经确诊，应马上开始治疗，治 疗上大致与酮症酸中毒相似，治疗的要 点是快速补充血容量，纠正细胞内外的 脱水并要防止治疗过程中产生的低血钾 及脑水肿加重，治疗诱发因素。
补液、扩充血容量：
患者失水严重，可超过体重的12%，补液量 大约24小时6－12L，其中1/3在前4小时内输 入，1/2在8－12小时输入。首选液体是生理 盐水，当血钠＞155mmol/L，血浆渗透压＞ 350mmol/L时，可以考虑输注0.45％的低渗 盐水，当血浆渗透压降至330mmol/L时，在 该输生理盐水，伴有休克者禁用低渗液体。补 液过程中血浆渗透压不易下降过快，以免加重 脑水肿，如果病人情况允许可给予鼻饲，即可 补充补液又可补充能量，避免静脉内输入大量 液体加重心脑负担。经上述治疗后病人的低血 压、休克仍未纠正，可同时输血浆或白蛋白。
沙库巴曲缬沙坦联合达格列净在心力衰竭合并糖尿病中的应用效果
·15·2021年第5卷第12期现代医学与健康研究·心脏疾病专题沙库巴曲缬沙坦联合达格列净在心力衰竭合并糖尿病中的应用效果谭晓明（阳西总医院人民医院心血管内科，广东 阳江 529800）摘要:目的 研究沙库巴曲缬沙坦联合达格列净对心力衰竭（HF ）合并糖尿病（DM ）患者心功能、血糖及炎性因子水平的影响。
方法 回顾性分析阳西总医院人民医院2018年8月至2020年8月收治的40例HF 合并DM 患者临床资料，按不同的治疗方法分为A 组(常规疗法，20例)与B 组（在A 组的基础上使用沙库巴曲缬沙坦与达格列净治疗，20例），两组患者均连续治疗2个月。
比较两组患者治疗后的临床疗效，治疗前后的心功能、血糖及血清炎性因子水平的变化。
结果 B 组患者治疗后临床总有效率高于A 组；两组患者治疗后每搏输出量（SV ）、左心室射血分数（LVEF ）水平均较治疗前升高，且B 组高于A 组，而左心室舒张末期内径（LVEDD ）、N 端 - 脑钠肽前体（NT-proBNP ）、肌酸激酶同工酶 -MB （CK-MB ）、空腹血糖（FBG ）、餐后2 h 血糖（2 h PG ）、糖化血红蛋白（HbA1c ）及血清白介素 -17（IL-17）、C- 反应蛋白（CRP ）水平较治疗前均降低，且B 组低于A 组（均P < 0.05）。
结论 沙库巴曲缬沙坦与达格列净联合使用可有效降低HF 合并DM 患者的血糖水平，减少机体炎性因子，改善心功能，促进病情好转。
关键词：心力衰竭 ; 糖尿病 ; 沙库巴曲缬沙坦；达格列净 ; 心功能 ; 血糖中图分类号：R541.6文献标识码：A文章编号：2096-3718.2021.12.00015.03作者简介：谭晓明，大学本科，主治医生，研究方向：心血管内科常见病的诊疗。
心力衰竭（heart failure ，HF ）简称心衰，是由于心室功能不全引起的一种临床综合征，常见表现有呼吸困难、乏力、咳嗽等；而糖尿病（diabetes mellitus ，DM ）作为其常见的诱因，可使患者机体长期处于高血糖状态，进而促进机体炎性因子的释放，损害血管内皮功能，导致微循环障碍，从而加重患者心衰。
心衰的分级标准
心衰的分级标准心衰是一种严重的心脏疾病，它会严重影响患者的生活质量，并可能导致严重的并发症甚至死亡。
因此，对心衰进行准确的分级是非常重要的，这有助于医生制定合理的治疗方案，同时也有助于患者了解自己的病情和预后。
目前，世界卫生组织和美国心脏病学会（AHA）/美国心脏协会（ACC）联合制定了心衰的分级标准，主要包括四个等级，A级、B级、C级和D级。
A级，高危但尚未出现症状的心衰患者。
这类患者通常存在心血管疾病的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖等，但尚未出现心衰的临床症状。
针对这类患者，重点在于预防和控制心血管疾病的危险因素，以延缓心衰的发展。
B级，虽然尚未出现心衰症状，但已经存在心脏结构或功能的异常。
这类患者可能存在左心室肥厚、心肌纤维化等结构或功能异常，但尚未出现心衰的典型症状。
治疗重点在于延缓心脏结构和功能的恶化，预防心衰的发生。
C级，已经出现心衰症状的患者。
这类患者通常出现呼吸困难、乏力、水肿等典型的心衰症状，严重影响了日常生活。
治疗重点在于缓解症状、改善生活质量，同时预防心衰的恶化。
D级，已经出现严重的心衰症状，并且需要特殊治疗，如心脏移植或机械辅助装置。
这类患者通常需要持续的医疗监护和特殊治疗，以维持生命和改善生活质量。
除了以上的四个等级外，还有一些其他的分级标准，如纽约心脏协会（NYHA）的心衰分级标准。
这些分级标准在临床实践中都具有一定的指导意义，有助于医生更好地评估患者的病情并制定合理的治疗方案。
总的来说，心衰的分级标准对于指导临床治疗和改善患者的预后具有重要意义。
医生应该根据患者的具体情况，结合不同的分级标准，进行综合评估并制定个性化的治疗方案。
患者本人也应该了解自己的病情分级，积极配合医生的治疗，同时注意预防心衰的发生和恶化。
希望通过不懈的努力，能够更好地控制心衰的发展，改善患者的生活质量。
心肾综合征
发病机制
• 肾素-血管紧张素：心衰时心输出量下 降，器官灌注不足，肾素-血管紧张素 系统活化，水钠潴留加重，加速心衰的 进展和恶化，并且血管收缩引起肾血管 灌注压降低和血流减少，也是肾衰竭的 特征之一，是对心肾共损、互损的最大 危害机制。
发病机制
• 炎症：伴随着氧化应激反应的增强，炎症已 经成为了CRS的一个基本特征。 慢性肾功能不全时，循环血中的炎性 细胞因子，如CRP、白介素-1、白介素-6和TN F-α 可预测动脉粥样硬化。 心衰患者血浆和心肌细胞中的炎症因 子水平增加，并与疾病的进展密切相关。 CRS是存在的慢性炎症反应能够促进RO S合成，通过激活白细胞释放氧化成分，刺激 肾素-血管紧张素-醛固酮系统等加速心衰损 害。
Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损 伤常常共存； • 20~30%的冠心病患者 合并有慢性肾脏疾病 （CKD)； • 约50%的CKD患者会发 生心血管疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义：
指心肾功能在病理生理上的紊乱，互为因果， 形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共 同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
心衰合并肾衰——心肾综合症
心肾综合征的分型(Ronco)：
发病机制
• 一氧化氮／活性氧(NO／ROS)失衡 • NO通过扩张血管、利钠、管球反馈脱敏作用 在肾脏对细胞外体液容量的调节与血压变化 中发挥重要作用。ROS是NO的有效灭活剂。研 究表明，慢性心衰(CHF)时氧化应激反应增强 ，体内ROS蓄积，使NO生物利用度降低，引起 血管内皮功能损伤及NO其他生理学效应丧失 。心衰患者肾灌注压下降，NO介导的血管内 皮舒张功能降低与内源性NO合成酶高浓度密 切相关，这与慢性肾功能不全发病机制极为 相似。
一例透析患者急性左心衰病人的个案护理
限钠盐
钠 盐 每 天 摄 入 1~2 克 ， 可 以 减少口渴的发生，低钠盐含 钾较高。
限钾盐
每 天 摄 入 1~2 克 ， 忌 食 ： 香 蕉、柑桔、香菇、花生、葡 萄等。
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三、健康教育
饮食指导
限磷 补钙
限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防 止血钙过高。
控制液 体入量
每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、 汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天 体重增加最好保持在1公斤以内，且两次透析 之 间 体 重 的 增 加 应 控 制 在 2~2.5 公 斤 为 宜 ， 即最多不超过干体重的4%。体重增加过多会 增加心、脑血管发生意外的概率。
而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容 量减少，但属于等脱水，外周血管阻力升高
因此
保持了血压稳定，不引起低 血压等不良反应，并进一步 阐明把透析过程中的超滤与 透析分开，先后地进行，可 防止由于快速脱水而引起的 不耐受。
所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。
14
二、护理问题及措施
05
防治及护理对策
一例透析患者急性左心衰的
个案护理
肾内（风湿内分泌）科： cly
个案 讲解
目录
CONTENT
一例透析患者急性左心衰的
个案护理
1
2
患者的基本情况
第一部分
护理问题及措施
第二部分
3
健康教育
第三部分
1
患者的基本情况
第一部分
一例透析患者急性左心衰的
个案护理
一、患者的基本情况
基本信息
李某，女，74岁
病情概述 检查情况
患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；
患者透析不充分，而钠潴留，引起高血压；
达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者疗效及对心功能的影响
DOI：10.19368/ki.2096-1782.2023.18.103达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者疗效及对心功能的影响崔腾，谢大昌，闫兴国丰县人民医院心内科，江苏丰县221700[摘要]目的分析达格列净联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗2型糖尿病合并慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）患者的疗效。
方法选取2020年1月—2022年12月丰县人民医院收治的80例糖尿病合并CHF患者为研究对象，按随机数表法分为两组，各40例。
对照组予沙库巴曲缬沙坦钠治疗，观察组在对照组基础上加用达格列净。
对比两组患者治疗前后血糖指标、心功能指标（左心室射血分数、脑钠肽）及不良反应发生情况。
结果治疗后两组血糖指标（即空腹血糖和餐后2 h血糖）、血清脑钠肽均减低，且观察组的血糖指标、脑钠肽均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组的左心室射血分数均升高，且观察组左心室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组总有效率为97.50%，高于对照组的77.50%，差异有统计学意义（χ²=5.410，P<0.05）。
两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论联合药物方案治疗2型糖尿病合并CHF患者，对患者的血糖、心功能控制效果好，安全性高。
[关键词]达格列净；心力衰竭；沙库巴曲缬沙坦钠；糖尿病[中图分类号]R587.1；R541.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）09(b)-0103-04Effect of Dapagliflozin Combined with Sacubactril Valsartan Sodium on Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Complicated with Chronic Heart Failure and Cardiac FunctionCUI Teng, XIE Dachang, YAN XingguoDepartment of Cardiology, Fengxian County People's Hospital, Fengxian, Jiangsu Province, 221700 China[Abstract] Objective To analyze the efficacy of dapagliflozin combined with sacubactril valsartan sodium in the treat⁃ment of type 2 diabetes mellitus patients with chronic heart failure (CHF). Methods A total of 80 patients with diabe⁃tes complicated with CHF admitted to Fengxian County People's Hospital from January 2020 to December 2022 were selected and divided into two groups according to random number table method, with 40 patients in each group. The control group was treated with sacubactril valsartan sodium, and the observation group was treated with dapagliflozin on the basis of control group. Blood glucose index, cardiac function index (left ventricular ejection fraction, brain natri⁃uretic peptide) and adverse reactions were compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment, blood glucose indexes (fasting blood glucose and 2-hour postprandial blood glucose) and serum brain natri⁃uretic peptide in both groups were decreased, and the blood glucose indexes and brain natriuretic peptide in the obser⁃vation group were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). After treatment, left ventricular ejection fraction of both groups was increased, and left ventricular ejection fraction of obser⁃vation group was higher than that of control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The total effec⁃tive rate of the observation group was 97.50%, which was higher than that of the control group (77.50%), and the dif⁃ference was statistically significant (χ2=5.410, P<0.05). There was no statistically significant difference in the inci⁃[作者简介] 崔腾（1989-），男，本科，主治医师，研究方向为心血管疾病的诊断。
心力衰竭(内科学第八版)
可能为容量负荷过重性心衰 左室搏出量降低
表明LV舒张功能不全程度并提示充盈压水平 LV充盈压增高
高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病
可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流） ；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术
RV收缩功能不全 RV收缩压增高 可能肺动脉高压 右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能
Image 与瓣膜功能相关参数 瓣膜结构和功能
瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二 尖瓣反流）
其它参数
RV功能（如TAPSE)
降低(TAPSE <16mm)
三尖瓣反流峰值率
增高(>3.4m/s)
收缩期肺动脉压力
增高(>50 mmHg)
下腔静脉
扩张，不随吸气塌陷
临床意义
左室整体收缩功能不全 左室半径收缩功能不全 MI/缺血、心肌病、心肌炎
氨基末端B型利钠肽前体 （NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml )
心衰时心电图检查最常见的异常
异常 窦性心动过速 窦性心动过缓
房性心动过速/房扑/房颤 室性心律失常 心肌缺血/梗死 Q波 左室肥大 AV阻滞 QRS 低电压
QRS间期≥120ms并呈LBBB 图形
原因
临床意义
C期(clinical heart failure ,临床心衰阶段):有器质性心脏 病且目前或以往有心衰症状 、体征。
D期(refractory end-stage heart failure ,难治性终末期心 衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
心功能的分级（NYHA ）
Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。
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糖尿病心衰肾衰死前症状
一、糖尿病心衰肾衰死前症状 1. 糖尿病心衰肾衰死前有什么症状
2. 糖尿病肾衰的危害
3. 糖尿病心衰的危害二、糖尿病肾衰的预防三、糖尿病心衰食疗方
糖尿病心衰肾衰死前症状
1、糖尿病心衰肾衰死前有什么症状糖尿病肾病一旦发生,则将呈进行性的趋势恶化下去。
伴随糖尿病肾病的发生,糖尿病病人还可能出现高血压、身体浮肿、低蛋白血症等情况。
而随着糖尿病肾病病情的进展,糖尿病病人将最终发生糖尿病肾衰竭、尿毒症,因此及早的发现病情是关键。
心力衰竭患者经常合并呼吸道感染,特别是在流感期间。
而临床上发热、白细胞增多等感染征象常不明显,肺部感染与左心室衰竭可互相加重,咳嗽、咳痰、哮喘常为两者所共有。
合并快速心室率的心房颤动常突然诱发心力衰竭,甚至肺水肿,心力衰竭时由于心房压力升高又可诱发心房颤动,二者常互为因果、形成恶性循环。
2、糖尿病肾衰的危害如若那些废物不能从人体内被肾脏排出体外,将会随着血液周游人体各处,一旦进入消化道后,胃肠黏膜受到刺激便引起厌食、上腹不适,恶心、呕吐、腹泻,口腔黏膜也会发生溃烂,病人嘴里甚至会有尿臊味。
如果废物一旦经呼吸道排出,可导致尿毒性支气管炎、胸膜炎、肺炎等发生。
如果这些废物进入到心血管系统,则会出现高血压、心力衰竭、心包炎等症状,其中心包膜受到尿素刺激后可引起尿毒性心包炎。
此外废物若经皮肤汗腺排出,病人的皮肤上也会出现尿毒霜。
尤为严。