TBS宫颈细胞学诊断标准

宫颈细胞病理学诊断报告

宫颈细胞病理学诊断报告自1943年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。1988年WHO提出宫颈病变细胞学描述术语,主张癌前病变用CIN1、CIN2、CIN3表示。

一.1988年美国由50位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城召开会议讨论宫颈／阴道细胞学诊断报告方式、称The Bethesda System,TBS。认为巴氏五级分类诊断报告目前不再被接受，采用描述性诊断报告，并提出两个对癌前病变的术语：Low-grade squamous intraepithelial lesion（低度鳞状上皮内病变、LSIL）和High-grade squamous intraepithelial lesion（高度鳞状上皮内病变、HSIL）。

二.1991年召开第二次会议、讨论TBS使用中的问题和诊断标准。1994年由Robert 和Diane Solomon出版了“子宫颈／阴道细胞学诊断报告”的书（The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses）。现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断简称TBS（The Bethesda System）。在使用中有所改变，因而称为改良TBS。

三.2001年4月30日至5月2日在美国Bethesda城召开包括中国细胞病理学术委员会参加共42个学术团体协办的研讨会，推出2001年TBS相关术语，包括：标本类型：直接涂片或液基制片；标本质量评估：满意和不满意；总分类：阴性，其它：子宫内膜细胞≥40岁；上皮细胞异常；简述细胞自动识别方法和结果；以及辅助诊断；提出有关建议。2004年又出第二版子宫颈细胞学Bethesda报告系统书（The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology）. 主编DianeSolomon 和Ritu Nayar.

四.1988年召开第一次会议明确了TBS三个基本原则：

加强实验室检查与有关临床医师的沟通。

强调TBS术语的统一性和可重复性，但亦有灵活性，以适应不同地区和各种实验室的条件。

TBS系统能够反映对子宫肿瘤的最新认识，把HPV、不同程度非典型增生和不同级别CIN 归为两个等级。

五.TBS提出上皮内病变分为LSIL和HSIL：

由于上皮内病变诊断分类的减少，这样使诊断的不一致性降低，并提高了诊断的可重复性。

LSIL/HSIL是现临床采取措施的基础，LSIL常随访，HSIL进行阴道镜评价。

研究提示宫颈生物学行为异常并不像形态学变化谱那样显示是线性的和连续性的。

第一节TBS标本评估和诊断标准

一标本评估

满意标本条件

传统涂片(Conventional Preparations、CP)

送检标本贴标签和标志，有申请目的。

有关临床病史填入送检单中(例如年龄，末期月经，宫颈阴道和盆腔检查主要发现)。

有足够量保存好并结构清晰鳞状上皮细胞达8000-12000个。

足够量颈管柱状上皮细胞团(2团，每团至少五个细胞)或有移行区细胞成分(化生细胞)。

液基制片(Liquid—based preparation、LBP)

除上述外，保存好的鳞状上皮细胞至少达5000个以上即可(暂时规定)。

不满意标本

标本没有识别标志和申请目的。

载玻片破裂而不能修复。

缺乏足够、保存好和结构清晰的鳞状上皮细胞。

血细胞和炎性细胞过多，细胞重叠，过厚，固定欠佳，空气干燥和污染等影响75%或更多上皮细胞观察。

不满意标本处理原则：

说明拒收或不能制片的详细原因。

标本已进行制片和检查，应说明何种原因引起无法满意地对上皮细胞异常作出评估。二诊断标准

（一）未见上皮内病变/恶性（细胞）〔Negative for Intraepithelial lesion or Malignancy、NILM〕

宫颈涂片中正常上皮细胞应包括复层鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞。

1.鳞状上皮细胞

复层鳞状上皮细胞包括：

基底层(内底层) 细胞。

附基底层(外底层)细胞。

中层（中深层船形，中浅层多边形）

表层细胞(为多边形、胞浆红染、胞核固缩)。

影响复层鳞状上皮细胞的因素：

随年龄不同，鳞状上皮各层细胞出现率亦有所改变。

婴儿出生2周后、儿童和绝经后老人的涂片以鳞状上皮底层细胞为主（老人约50％以上）。

婴儿出生一周内和生育期年龄妇女涂片中以中浅层和表层细胞占优势。

更年期涂片中可能出现表、中、底层细胞混合，也可能以中深层细胞最多。

也受月经周期影响：排卵期以中浅层和表层细胞平铺稀排为特征，呈多边形大方块。排卵后期中表层细胞浆可能折叠或卷曲，许多细胞成堆，胞浆着色不够鲜艳。应用激素的影响：雌激素促进细胞增生，使上皮趋向成熟，促进角化。黄体素促进中层细胞增生，促进其脱屑，抑制细胞角化。

环境因素也起一定作用：机械因素如性交或阴道冲洗可促进细胞角化、促进细胞脱屑。

炎症可改变阴道内环境酸碱度不平衡、刺激细胞角化和脱屑。

柱状上皮细胞

颈管柱状上皮细胞的两种形态，即少量纤毛柱状上皮细胞和粘液柱状上皮细胞（杯状细胞）。

在涂片中3种排列形式，即蜂窝状和栅栏状多见，少数单个散在。在LBP片中单个细胞比CP片中较多出现。

（二）（病原）微生物(Organisms)

1. 滴虫性阴道炎(Trichmonas Vaginalis)。

[诊断标准]

滴虫呈梨形，约15～30μm大小。

常常排列在上皮细胞浆边缘，背景中与退变的中性白细胞混掺，亦多为退变而难以见到保存完整的鞭毛。

其胞浆灰兰色，有时见到嗜酸性小颗粒并呈模糊状。

滴虫的核偏位于胞浆中、梭形、染色质为网状。

往往伴随上皮细胞的改变：胞浆红染和核周晕出现和胞浆空泡呈“月季花”样。

滴虫可能伴有纤毛菌感染，如发现纤毛菌时应仔细寻找滴虫。

液基制片（LBP）：

滴虫呈球形，看起来比较小。

偶见“风筝”形状。

胞浆中嗜曙红颗粒更明显。

鞭毛比CP片中常见

2.真菌、形态符合念珠菌属（Fungal Organisms morphologically Consistent with Candida spp）:

[诊断标准]

念珠菌芽孢3-7μm，假菌丝巴氏染色时呈嗜曙红到灰褐色。

假菌丝和长形芽孢常沿纵轴排列。

在中性粒细胞和鳞状上皮细胞堆的背景中呈“发芽树枝状”的酵母菌（假菌丝和芽孢或孢子）。

鳞状上皮细胞浆因退变呈半透明状。

鳞状上皮细胞“被捆成串”，若见后二者细胞改变须注意寻找念珠菌孢子和假菌丝。

液基制片（LBP）：

甚至假菌丝不显眼时，呈“串状”或“矛状”或“鱼叉状”的鳞状上皮细胞的排列形式比较常见。

[解释和说明]

文献上报道若涂片中仅找到孢子，可能不引起真菌性阴道炎表现。但经验证明发现孢子很可能有菌丝存在，或许取材所致，应提请临床医师追随。再次涂片就能找到假菌丝。

3. 多量球杆菌形态符合阴道菌群变异（Predominance of coccobacilli consistent with shift in vaginal fora）

[诊断标准]