指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识I胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识
（2020版）完整版
关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位,病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50% I" O胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗,手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主Z胃癌D2 淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展3 O近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃癌患者的常规手术方式⑶。韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗610中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》[-]O上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。随看微创技术的广泛应用和发展Z规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。目前, 中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据9^1°10在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则tll]O由于在医师管理体制上的相似之处Z日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的"4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会"系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。在此基础上,中国硏究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证,共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）》（以下简称共识）,旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。
1 4K腹腔镜特点与优势
与传统2D腹腔镜比较，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的4倍,其镜头灵敏度是传统传感器的2倍，即使在低光照强度下依然可获得高质量图像[1：:。4K腹腔镜可实现手术图像的最优化，其出色的天然颜色-校正图像和超大的图像显示屏可生
动呈现手术细节,协助术者提高解剖辨识度,提升手术精确性，降低操作错误率,从而使手术操作更精细、准确tl3]。4K腹腔镜采用一体化摄像与自动对焦系统，通过视角变换调整手术视野,可减少扶镜手在术中进行纵深方向的反复变换,降低扶镜手操作难度，放大并远离操作区域Z改善术者视觉体验，同时也降低术中使用超声刀产生气雲对镜头的影响。但在启用自动对焦系统的同时，由于需重新调整焦距,聚焦有时差，会増加术者视觉不适,若反复调整焦距会产生视觉疲劳。此外, 用热水加热镜头可使图像色彩更丰富，并可使镜头免受气雲影响[u]o胃癌根治术中,淋巴结清扫是关键环节之一。胃周淋巴结主要分布在以胰腺为中心的血管周围,胃周筋膜间隙是淋巴结清扫的关键操作平面，遵循胃周筋膜间隙分离清扫淋巴结，可显著降低肿瘤细胞脱落种植风险，达到淋巴结整块清扫及彻底性根治目的。由于4K腹腔镜具有更高清的手术视野及更细微的局部解剖辨识度,因此,在胃癌根治术中具有更好的应用前景和实用价值W 4K腹腔镜可使术者更好地把握胃周膜性解剖层面,更仔细地辨识胰周淋巴结与胰腺组织、血管、神经的解剖关系及相互之间细微的间隙，可达到精准操作，减少术中出血及损伤,使手术更为精细、安全。
2证据级别及推荐强度
本共识证据质量和强度依据推荐与评价分级系统工作组提出的循证医学证据分级标准，将证据级别由高至低分为：1级，来自于随机对照硏究；2级，来自
于非随机的对照研究，或队列硏究Z或病例对照研究,或多系列无对照试验；3级，来自描述性病例研究或专家小组意见山）。推荐级别由高至低分为：A
级，基于高水平（1级或2级）、执行良好的研究,专家小组具有—致性解释和
结论；B级，基于高水平、执行良好的研究,专家小组具有不同的解释和结论；C级，基于低水平（基于2级或更低的）的证据，具有不一致的结果，和（或）专家小组不同的解释和结论F O
3手术适应证和禁忌证
3.1手术适应证
由于4K腹腔镜可更好显示局部细微解剖，增强胃周筋膜间隙辨识度，因此，早期胃癌以及肿瘤浸润深度≤T4a期并可达到D2根治切除的局部进展期胃癌为最佳适应证。其他适应证如胃癌探查及分期、晚期胃癌的短路手术以及姑息性手术与传统腹腔镜适应证相同。3.2手术禁忌证（1）因心、肺功能不能耐受全身麻醉者。（2）不能耐受气腹或无法建立气腹者。（3）腹腔内广泛
粘连难以实现腹腔镜操作。推荐意见1 : 4K∣≡腔镜胃癌根治术手术适应证和禁忌证应遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》（1级证据,A级推荐）。
4术前准备
4.1患者术前准备
4.1.1术前临床分期：通过胃镜或超声胃镜、CT、MRI、上消化道造影等检查综合判断肿瘤部位和范围,了解有无腹腔、肝脏转移以及腹膜后、肠系膜淋巴结肿大情况。
4.1.2术前全身状况评估及干预：包括合并症（高血压病、糖尿病、冠心病
等）评价与处理,营养风险筛查及营养治疗f美国麻醉师协会评分，深静脉血栓
风险评估及干预。
4.1.3加速康复外科理念宣传教育及相关术前措施实施。
4.1.4戒烟及呼吸功能锻炼。
推荐意见2 :拟行4K膻腔镜胃癌根治术患者术前应采用相关检查逬行判断和评估，并及时给予支持治疗（1级证据，A级推荐）。
4.2器械术前准备
4.2.1常规设备准备：包括4K摄像与显示系统、全自动高流量CO2气腹机、冲洗吸引装置、4K腹腔镜专用视频采集及存储设备。
4.2.2腹腔镜常规手术器械准备：包括30。腹腔镜镜头、气腹针、戳卡、分离钳、无损伤胃肠抓钳、剪刀、持针器、血管夹施夹器、标本袋、荷包钳、切口保护器等。
4.2.3特殊设备、器械及缝线：单、双极高频电刀，超声刀,血管结扎束等各类能量平台,各种型号腔内直线切割吻合器和圆形吻合器,可吸收缝线、倒刺线及引流管等。
推荐意见3 : 4K腹腔镜显示系统及常规器械（1级证据，A级推荐）。
5手术方式和种类
5.1手术方式
（1）4K腹腔镜辅助胃癌根治术。（2）4K全腹腔镜胃癌根治术。手术方式应根据患者情况（全身情况和肿瘤特征）、手术团队习惯与经验以及医院条件进行选择。推荐意见4 :根据患者情况，术者及团队技术水平、手术经验、手术
习慣，医院条件综合选择手术方式（3级证据，B级推荐）。
5.2手术种类
（1）腹腔镜远端胃大部切除术。（2）腹腔镜全胃切除术。（3）腹腔镜近端胃大部切除术。（4）腹腔镜保功能胃切除术。推荐意见5 :根据肿瘤部位及临床分期选择相应的手术Cl级证据，A级推荐）。
6 4K腹腔镜手术基本原则
6.1手术切缘及切除范围
对于Tl期肿瘤，手术切缘距肿瘤距离≥2 Cm ;对于T2期及以上非浸润性肿瘤,手术切缘距肿瘤距离≥3 Cm,而浸润性肿瘤则手术切缘距肿瘤距离n 5 Cm O达不到上述要求或切缘可疑阳性时，需行断端全层快速冷冻切片病理学检查。食管及十二指肠的切缘距离不做强制规定,也以快速冷冻切片病理学检查为准。手术切除范围需根据肿瘤部位进行确定。在完成相应部位淋巴结清扫以及满足切缘要求前提下Z选择实施相应种类手术的切除范围Z O推荐意见6 :按胃癌根治切除原则逬行，同时兼顾消化道重建原则和术后生命质量（1级证据，A级推荐）。
6.2淋巴结清扫范围
按肿瘤部位及手术切除范围行淋巴结清扫术，包括：Di、Dι + x D2淋巴结清扫术。不同部位的淋巴结清扫范围参考《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016 版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》[-]O 6.2.1全胃切除术Dl淋巴结清扫：清扫第1 ~7组淋巴结。B +淋巴结清扫：清扫第1~7、8a、9、IlP组淋巴结。D?淋巴结清扫：清扫第1~7、8a、9、10（限定条件
下）、11p. IId S 12a组淋巴结清扫。
6.2.2远端胃切除术DI淋巴结清扫：清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7组淋巴结。D"淋巴结清扫：清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9组淋巴结。D2淋巴结清扫：清扫第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、IlP S 12a组淋巴结。
6.2.3近端胃切除术Dl淋巴结清扫：清扫第1、2、3、4sa、4sb、7组淋巴结。Di+淋巴结清扫：清扫第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、IlP组淋巴结。
对于术中发现第6组淋巴结转移者，可联合清扫第14v组淋巴结。对于胃上部大弯侧进展期胃癌，当≡4sb组或MIId组淋巴结疑似转移或术中快速冷冻切片病理学检查提示有转移时,应清扫第10组淋巴结。目前，对食管胃结合部癌淋巴结清扫范围存在争议,应根据肿瘤主体部位及侵及食管情况选择追加清扫第19、20、110、111组淋巴结。推荐意见7 :遵循《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》行淋巴结清扫术，淋巴结清扫数目工15枚（1级证据, A级推荐）。
6.3消化道重建
4K腹腔镜胃癌根治术后消化道重建是外科医师面对的难题之一。关于消化道重建的手术方式,目前没有被广泛认可的标准，原则上应遵循开腹手术消化道重建原则，并同时符合腹腔镜操作规范Er O腹腔镜胃癌根治术后消化道重建一般分为2种：小切口辅助消化道重建和完全腹腔镜消化道重建。小切口辅助消化道重建是将吻合器置入腹壁取肿瘤标本的小切口，完成重建。完全腹腔镜消化道重建是通过腹腔镜完成各种吻合，术中需多种器械协助,并要求术者具备腹腔镜缝
合技术。小切口辅助消化道重建和完全腹腔镜消化道重建各有优劣,其中小切口辅助消化道重建可准确判断肿瘤切缘，但由于切口较小，易导致操作不当而引起手术副损伤；完全腹腔镜消化道重建虽视野清楚，但缺乏触觉反馈,并且对肿瘤切缘距离判定较困难,通常需要在术前通过内镜放置标记夹或注射染料标记，或通过胃镜确定手术切缘。消化道重建吻合器分为管型吻合器和直线切割吻合器2种。管型吻合器一般应用于小切口辅助重建Z而直线切割吻合器在完全腹腔镜和小切口辅助消化道重建中均可应用。目前对于术中使用管型吻合器还是直线切割吻合器的争议焦点,主要集中在全胃切除术后食管空肠吻合方面, 2种器械均存在其优缺点。因此,目前腹腔镜胃癌根治术后消化道重建应根据手术部位、肿瘤类型、患者情况以及术者腹腔镜技术进行综合选择。重建方式宜简不宜繁,不能为追求小切口而忽视手术安全,也不能为"表面微创"盲目追求完全腹腔镜重建，从而导致"微创"变"巨创"。推荐意见8 :根据患者具体情况及术者经验、习慣等选择合适的消化道重建方式（3级证据，C 级推荐）。
6.4中转开腹原则
以保证患者安全和肿瘤根治为基础，中转开腹原则包括：（1）腹腔镜术中出
现难以处理的大出血。（2）肿瘤侵犯邻近器官或血管致手术困难、影响肿瘤
根治性。（3）患者术中难以耐受气腹（发生难以解决的高碳酸血症）。（4）
术中误伤其他脏器Z处理困难或不满意。（5）腹腔粘连严重,手术难以进行l7-εl。推荐意见9 :根据术中探查、手术逬展及突发情况等适时作出中转开腹判断，以保证患者安全和肿瘤根治为基础（3级证据，A级推荐）。
6.5无瘤原则
无瘤原则是腹腔镜胃癌手术获得理想远期肿瘤学效果需要关注的重要内容之一。腹腔镜胃癌手术在腹腔探查顺序、肿瘤表面封闭、血管结扎（夹闭）顺序、肿瘤整块切除等方面要求与开腹手术相同。此外,因腹腔镜手术特殊性,还需注意以下6个问题：（1）预防戳卡孔肿瘤种植。气腹压力以满足手术要求为宜Z勿过分增大；手术结束前应以无菌蒸催水冲洗戳卡管腔内外；气腹完全解除后再拔除戳卡。（2）腹腔镜手术中使用的纱条及脱落标本组织不能自戳卡孔直接拉出Z应装入小标本袋自腹壁小切口取出。（3）手术解剖中尽可能避免直接夹持肿瘤部位。（4）淋巴结清扫过程中保捋淋巴结被膜完整,不能直接夹持淋巴结导致其破裂。（5）手术结束时应以大量无菌蒸催水冲洗腹腔Z以尽可能清除脱落肿瘤细胞。（6）标本取出时使用切口保护器,防止肿瘤切口种植。推荐意见10 :按无瘤原则逬行手术操作，减少肿瘤细胞脱落、转移和种植（3级证据，A级推荐）。
7手术操作步骤
7.1麻醉及体位
患者全身麻醉，气管插管，取仰卧分腿位。根据手术需要调节头足高低及左右倾斜，以利于手术视野的显露和术者操作。4K腹腔镜主监视器放置于患者头侧150 ~ 200 Cm处,：19]O推荐意见11 :常规麻醉，适时调整体位，选择最佳观看位置与距离（3级证据，B级推荐）。
7.2戳卡置入与气腹建立
常规5孔法：经脐上或脐下用穿刺针建立CCh气腹,置入观察孔戳卡，也可开
放置入戳卡；气腹压力设定12~14 mmHg（1 mmHg二0.013 kPa）, 气腹机流量》20 L∕min o由于4K腹腔镜系统的超高分辨率、图像放大特性Z 手术画面受术中能量设备产生的气雲干扰更为明显，因此,建议气腹机流量为40
L/min ,同时加用排气装置以增加腹腔内气体流动Id。其余4枚戳卡分别位于左、右侧腋前线肋缘下，左、右锁骨中线平脐位置Z依患者体型、肋弓宽窄、手术方式及术者经验适当调整。根据术者左侧站位或右侧站位确定主操作孔,主操作孔为12 mm戳卡，副操作孔为5 mm戳卡。
推荐意见12 :戳卡放置位置和大小根据患者体型和术者操作习惯决定，以方便操作和后续消化道重建（3级证据，A级推荐）。
7.3肝脏悬吊
良好的手术视野显露至关重要。体型偏胖或左半肝肥大患者，其肝脏左外叶易遮挡在胃上方f对手术视野显露影响较大，特别在术者右侧站位、手术团队配合欠默契时尤为显著,术者可根据具体情况选择是否悬吊肝脏。
肝脏悬吊方法包括Nathanson肝脏牵开器法、PenroSe引流管方法、硅胶联合针式抓钳法、医用胶粘合法以及PrOIene线V型悬吊等如勺。PrOlene 线V 型悬吊因操作简单最为常用，其操作过程包括：切开肝胃韧带，用hem-o-lock夹将悬吊线中点固定在肝下肝胃韧带上，悬吊线两端分别自两侧肋缘下穿出腹壁固定。有效的肝脏悬吊可保证足够操作空间，更好地配合术者,使手术进程更流畅。推荐意见13 :是否悬吊肝脏以及肝脏悬吊方法，应根据患者情况和术者团队经验决定（3级证据，C级推荐）。
7.4淋巴结清扫步骤与方法
不同术者由于经验和习惯不同而选择不同的站位和手术入路。根据术者站位不同分为左侧站位和右侧站位，根据离断十二指肠先后顺序不同可分为前入路和后入路。不同手术站位和入路各有优势和不足,可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及后续消化道重建方式不同灵活选择。目前，多数术者采用左侧站位及后入路方法,淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧, 从胃大弯侧到小弯侧原则。
7.4.1全胃切除术淋巴结清扫：(1)分离大网膜，助手左手钳抓捋大网膜中段偏左侧向上提起，右手钳提起右侧网膜向右侧牵拉。术者左手钳向下方牵拉横结肠Z形成三角形张力平面，右手持超声刀沿横结肠游离大网膜, 离断大网膜，进入小网膜曩。从偏左侧开始游离大网膜可避开胃网膜与横结肠系膜融合部,容易进入小网膜委。然后向右侧游离，并在结肠系膜前叶后方分离，应仔细分辨疏松的系膜间隙，高清4K腹腔镜可有助于识别分离平面,分离时注意辨识横结肠系膜血管,避免损伤血管而影响横结肠血供。
(2)清扫第4sb组淋巴结助手左手钳抓持横结肠脾曲大网膜并向上方提起, 术者分离胃体与胰腺之间粘连,显露胰腺。沿横结肠系膜与胰腺之间的疏松间隙向胰尾和结肠脾曲分离大网膜，充分游离结肠脾曲,显露胰尾部及脾脏下极。助手左手钳将胃网膜左血管向上方提起，右手钳挡开胃体。术者左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺(或根据术者习惯显露视野同时保护胰腺组织)Z右手超声刀打开胰尾部表面被膜，注意保护胰尾部,定位脾血管Z 沿脾血管向远端分离，显露胃网膜左动脉和静脉根部,分离胃网膜与脾中下极粘连。助手左手钳向内侧轻轻牵拉，既要防止脾脏被膜撕裂Z又要保持一定张力。显露胃网膜左血管根部
后Z在脾脏下极血管分支发出上方钳夹离断胃网膜左动脉和静脉，完成第4sb 组淋巴结清扫。⑶清扫第6(6a. 6v、6i)和第14v组淋巴结：助手左手钳抓持胃窦部网膜并向左上方提起Z 同时右手钳向右侧牵拉展开网膜。术者左手钳夹持小纱布块向下方轻压横结肠系膜,牵拉形成张力平面,以结肠中血管为标志Z沿结肠血管表面疏松间隙逐步向前分离，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙, 直至胰头部下缘,沿胰头部表面向右分离,显露十二指肠。沿胰腺下缘向上分离，依次显露胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉,在胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉,完成第6v组淋巴结清扫。继续向上方分离，助手右手钳将十二指肠在后方挑起，打开胃胰韧带，显露胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉向远端仔细分离，裸化胃网膜右动脉起始部。此部位细小分支血管丰富，高清放大的4K腹腔镜可充分显露,超声刀应夹持少量组织,沿主干血管缓慢仔细进行分离。胃网膜右动脉根部完全显露后,在根部钳夹后离断Z完成第6a组淋巴结清扫。胃网膜右动脉离断后可显露幽门下动脉，依次离断，清扫第6i组淋巴结。然后向上沿十二指肠分离裸化直至幽门下方Z至此完成第6组淋巴结清扫。术中第6组淋巴结明显肿大或快速冷冻切片病理学检查示有转移时，需清扫第14v组淋巴结，即清扫结肠中静脉右侧，HenIe干左侧及胰腺下缘区域淋巴结，显露肠系膜上静脉前壁。（4）清扫第7、8a、9、IlP组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方,助手左手钳抓持胃胰皱嬖胃左动脉上端,将胃翻向上方并向上提拉，显露胰腺上缘。术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺。借助4K腹腔镜高清放大视野Z仔细辨认胰腺上缘胰腺组织与淋巴结脂肪组织界限Z紧贴胰腺上缘用超声刀切开胰腺前被膜,沿被气化的被膜下疏松间隙向两侧仔细分离拓展。首先显露裸化脾动脉近端,清
扫脾动脉前壁和上壁淋巴结，以显露脾静脉为标志。如果患者脾静脉位于胰腺后方, 此时显露胰腺上壁即可。沿脾动脉向左侧分离，助手右手钳可协助提拉或分离,以保持操作区域局部张力。向上显露脾静脉，向左显露胃后动脉根部，切断胃后动脉完成第IlP组淋巴结清扫。助手左手钳抓捋胃窦部网膜向上提起,术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺,沿胰腺上缘向右分离,显露腹腔动脉干及胃左动脉及肝总动脉根部，仔细辨认肿大淋巴结与动脉血管之间的间隙，沿肝总动脉血管鞘表面分离淋巴结脂肪组织,第8a组淋巴结明显肿大时通常向肝总动脉上方延伸并与周围淋巴结融合，此处肝总动脉上方淋巴结组织位置较深，助手右手钳可协助将其提起,裸化肝总动脉前方和上方。显露胃左动脉和静脉,先钳夹切断胃左静脉,助手右手钳向上方提拉,术者左手钳向下轻压肝总动脉，再向上打开右侧膈肌脚表面腹膜，并与左侧膈肌脚分离间隙联通,裸化胃左动脉，充分显露腹腔动脉干及胃左动脉、肝总动脉和脾动脉根部，切断胃左动脉完成第7、8a、9组淋巴结清扫。（5）清扫第5、12a组淋巴结：助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起，右手钳将十二指肠从后方挑起,沿胃十二指肠动脉及肝总动脉鞘继续分离，从后方打开肝十二指肠韧带被膜，显露胃右血管根部。必要时可在肝总动脉、胃十二指肠动脉夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起f清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。将胃及网膜放下，转为从胃前方进行分离。打开肝胃韧带,助手提起胃右动脉, 术者沿胃右动脉根部向肝门部分离显露肝固有动脉至左、右肝管汇合处以下Z裸化肝固有动脉前壁及内侧壁。在根部切断胃右动脉,助手向内侧牵引,沿肝固有动脉向内侧分离,清扫门静脉前壁及内侧壁淋巴结脂肪组织, 显露门静脉前壁及左侧缘，完成第5、12a组淋巴结清扫。（6）清扫第11d、
IO S 4sa组淋巴结：助手左手钳抓持胃底处网膜向上提拉,右手钳协助提起脾动脉上方淋巴结脂肪组织。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺, 从胃后动脉或脾动脉中点开始,沿脾动脉表面向脾门方向分离，裸化脾动脉干至脾动脉分支处,清扫第IId组淋巴结。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压脾门处血管，以脾动脉分支处为起点，沿脾血管表面仔细向远端分离各分支，直至胃短血管根部,从下向上依次在根部钳夹切断各支胃短血管,完成第IO S 4sa组淋巴结清扫。（7）清扫第1、2、3组淋巴结：继续沿胃底及左侧膈肌脚向上游离,裸化食管下段贲门左侧壁,清扫左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结,自左膈下动脉食管贲门支发出处离断血管，清扫第2组淋巴结。沿肝胃韧带和右侧膈肌脚向贲门方向游离，显露裸化食管下段贲门右侧f清扫第1组淋巴结。≡3组淋巴结位于胃小弯侧贲门与幽门之间，无需刻意清扫。
7.4.2远端胃切除术淋巴结清扫：按照远端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体步骤参考全胃切除术淋巴结清扫。远端胃癌需清扫胃小弯第3a组淋巴结, 操作过程包括：助手将胃小弯网膜提起展开，术者用超声刀将前后两层分别游离和清扫。从胃小弯预切平面开始，紧贴胃壁小弯侧,先切开小网膜前壁，向上分离至贲门右侧f沿胃壁再向后切断小网膜后层，将足够切缘以上的胃小弯全部裸化。此处血管丰富，应仔细止血,同时避免胃壁的损伤或热灼伤。
7.4.3近端胃切除术淋巴结清扫：按照近端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体操作参考全胃切除术淋巴结清扫。
推荐意见14 :根据患者情况及术者习悽，选择合适淋巴结清扫顺序和操作流程（3级证据，C级推荐）。
7.5消化道重建步骤与方法
7.5.1全胃切除术后消化道重建：全胃切除术后消化道重建包括经典食管空肠Roux-en-Y吻合以及在此基础上演变的多种方式，由于无储袋Roux-en-Y吻合操作简单，且可维持患者较好的营养状况和理想体质量, 故临床应用较多［：3-=s
O术中操作时可采用管形吻合器、腔内直线切割吻合器等不同器械完成消化道重建。
小切口辅助消化道重建一般采用管形吻合器完成，术中需放置抵钉座,吻合方式有食管空肠端侧吻合和食管空肠半端端吻合［：6o(1)抵钉座放置方法: 荷包钳法、荷包缝合法、OrViI法以及反穿刺法"曲。最常用的抵钉座放置方法为改良反穿刺法。该方法操作简便,抵钉座放置可靠，对食管损伤小，安全性高，在辅助小切口直视下或通过腹腔镜视野均可完成。操作过程包括：完成淋巴结清扫后，向下牵拉胃底胃体，游离裸化食管5 Cm以上。在肿瘤上方2~ 3 Cm 处用超声刀将食管纵行切开,其优点为可根据肿瘤边界方便向上延伸Z以保证食管切缘阴性。在抵钉座中心杆尖端小孔穿过一根丝线作为牵引线f通过腹壁小切口放入腹腔，重建气腹后将带线抵钉座逆行完全置入食管近端。提起牵引线，用直线切割吻合器紧贴牵引线离断食管。提拉牵引线,将抵钉座拖出食管残端,完成抵钉座放置。直线切割吻合器最好选用前端可弯曲钉匣，可使得操作更方便。(2)食管空肠吻合：传统食管空肠端侧吻合来源于开腹手术，但在腹腔镜手术时由于辅助切口较小，操作十分困难，操作不当易发生吻合口狭窄等相关并发症。食管空肠半端端吻合是针对腹腔镜辅助小切口设计的一种吻合方法，通过改变吻合器放置方向,降低操作难度,整个操作简便易行，吻合时间短,实用性强，可有效避免吻合口狭窄等并发症发生。抵钉座放置好后，在剑突下纵行切开腹壁小切口f提出空肠Z距TreitZ韧带约15cm处，根据情况游
离切断空肠系膜血管弓，以保证吻合口无张力,不游离供应空肠的直血管。
距离远端空肠约10 Cm处对系膜缘用电刀切开3 cm切口，切口四周缝牵引线,充分润滑后置入管形吻合器，将吻合器中心穿刺针从空肠残端对系膜侧角穿出。将吻合器置入腹腔，用切口封闭器封闭腹腔,重建气腹,腹腔镜视野下将吻合器中心杆与抵钉座衔接后,完成食管空肠半端端吻合。
也可在小切口直视下完成吻合,再次将空肠提出腹腔,用直线切割吻合器横行关闭远端空肠小切口，距食管空肠吻合口约50 Cm处与近端小肠行侧侧吻合,完成Roux-en-Y吻合。完全腹腔镜消化道重建通常采用直线切割吻合器完成，与管形吻合器比较，直线切割吻合器可通过戳卡进出腹腔, 并且直线切割吻合器钉仓长度可控性强Z吻合口大小不受食管及空肠直径限制。吻合方式有食管空肠侧侧吻合（OVerIaP吻合）、功能性端端吻合和TT 型吻合3込O OVerlaP 吻合是目前完全腹腔镜吻合最常用方式,其操作过程包括：充分游离腹段食管，横断食管,在距TreitZ韧带约15 Cm处游离空肠系膜，用直线切割吻合器横断空肠,分别于远端空肠残端约6 Cm系膜对侧及食管切缘的左侧各切一小口，将直线切割吻合器的两臂分别置入, 行食管空肠侧侧吻合。通过共同开口观察，确认吻合满意后用倒刺线缝合共同开口。距食管空肠吻合口下50 Cm
左右空肠与近端空肠行侧侧吻合, 缝合共同开口，完成食管空肠侧侧吻合。
7.5.2远端胃切除术后消化道重建：常用消化道重建方式有BilIrOth I、BiIlrOth II及Roux-en-Y吻合等方式，以及改逬的BiIlrOth II联合BraUn
吻合和非离断Roux-en-Y吻合：31]小切口辅助消化道重建切口一般选择在腹上区正中，对于不同患者及不同重建方式，切口的大小和高低略有差异。
(I)BiIlrOth I吻合：将残胃与十二指肠残端直接吻合,包括端侧或端端吻合,选用管型吻合器完成,类似于开腹手术。清扫完成后，取腹上区正中切口，将胃提出,荷包缝合后离断十二指肠，残端置入吻合器抵钉座，用直线切割吻合器横断胃体。端侧吻合时,前壁切口置入吻合器,胃后壁与十二指肠残端吻合，关闭
胃前壁切口。端端吻合时于胃前壁或大弯侧开口置入吻合器,从残胃断端的大弯侧角刺出,与十二指肠残端吻合。(2)BiIlroth II吻合：采用管型吻合器或直线切割吻合器于结肠前胃后壁或胃大弯侧与空肠侧侧吻合，分为顺蠕动和逆蠕动两种。清扫完成后,通过腹腔镜以直线切割吻合器离断十二指肠, 分别以无损伤抓钳抓持胃残端及近端空肠。腹上区正中切口，将胃拖出以直线切割吻合器离断。提出空肠,在TreitZ韧带下10 ~ 15 cm处空肠对系膜缘及胃大弯侧分别戳孔，插入直线切割吻合器完成胃空肠吻合，间断缝合关闭共同开口。若联合施行B「aun吻合，应在TreitZ韧带下25 ~ 30 Cm 处行空肠与胃大弯侧侧吻合。输入鶴距吻合口约15cm处，输出穆距吻合口下约30 Cm处。
(3)Roux-en-Y吻合：分为离断式Roux-en-Y和非离断式Roux-en-Y吻合。远端胃切除术后,距TreitZ韧带15 ~ 20 Cm处横断空肠，远端空肠可在结肠前或结肠后与残胃吻合，距胃肠吻合口25~30 cm 处行输入、输出穆空肠侧侧吻合。非离断式Roux-en-Y吻合无需离断空肠及系膜,吻合完成后在输入緩胃肠吻合口与空肠侧侧吻合口之间用非切割直线吻合器或丝线封闭。非离断式Roux-en-Y吻合可保持小肠的连续性, 避免肠道电生理和运动功能损害，降低滞留综合征发生率，具有更好优势。完全腹腔镜消化道重建：（I）BiIIroth I 吻合。完全腹腔镜BiIlrOth I吻合与小切口辅助BiIlrOth I吻合差别较大，其常用方法为三角吻合术3】。由于对术者技术要求较高，以及风险较大等因素，应用较少。用直线切割吻合器离断十二指肠和胃以后，在十二指肠后壁和胃残端大弯侧各开一小口, 置入直线切割吻合器将胃后壁与十二指肠吻合，再用直线切割吻合器关闭共同开口。要求十二指肠充分游离，避免吻合口张力。（2）Billroth II及Roux-en-Y吻合。此两种吻合方式用直线切割吻合器完成，其手术方法同小切口辅助消化道重建。
7.5.3近端胃切除术后消化道重建：主要包括食管胃吻合、间置空肠和双通道吻合O食管胃吻合包括传统食管胃后壁吻合以及各种抗反流手术方式胃食管侧壁吻合、管型胃食管吻合和双肌瓣吻合t35^36j O
小切口辅助消化道重建一般采用管型吻合器完成，包括食管胃吻合和双通道吻合。（1）食管胃吻合：淋巴结清扫完成后，于腹上区正中剑突下方切口，反穿刺法置入抵钉座,离断食管。将胃提至切口外，距肿瘤＞5 Cm横断胃。于胃前壁取小切口置入吻合器,于后壁穿出,完成胃食管吻合，闭合胃前壁。也可用直线切割吻合器将胃制成管状进行吻合。（2）双通道吻合：反穿刺法置入抵钉座后横断食管Z切除肿瘤和近端胃。距TreitZ韧带约15 Cm 处切断空肠，于结肠前或结肠后将远端空肠上提，完成食管空肠吻合。距食管空肠吻合口远端
50 Cm空肠处行近端与远端空肠侧侧吻合。距食管空肠吻合口10~15cm处空肠与残胃前壁或后壁行侧侧吻合，关闭共同开口。如果食管空肠吻合采用半端端吻合，可先行残胃空肠吻合,然后管型吻合器从胃空肠吻合的共同开口置入，行食管空肠半端端吻合。完全腹腔镜消化道重建：胃食管侧壁吻合、管型胃食管吻合以及双通道吻合均可通过腹腔镜用直线切割吻合器完成。其操作方法同腹腔镜全胃切除术后食管空肠侧侧吻合操作类似。推荐意见15 :根据患者情况以及术者的经验和习惯等选择合适的操作顺序和流程（3级证据，C级推荐）。
8手术并发症的预防与评估
预防并发症是标准化腹腔镜胃癌手术的核心内容之一。有研究结果显示：腹腔镜胃癌手术围术期并发症发生率为20% ,外科相关并发症发生率为10% ,病死率＜1%切。精准的术前肿瘤分期、充分的风险评估及恰当干预、科学合理的手术规划、精确细致的手术操作，对有效降低腹腔镜胃癌手术围术期并发症发生率至关重要。4K腹腔镜系统全景、放大的手术图像，真实、丰富、清晰、细腻的画面细节，宽阔的观赏角度可使术者更容易确认组织边界，更好地辨识血管和病变，从而有效避免血管、胰腺等组织和器官损伤,在降低手术相关并发症方面具有优势。同时,手术团队良好的手术习惯养成、精湛的手术技巧训练及追求卓越手术品质的精神则是手术安全的有力保障。而高度重视术后患者的精细管理在并发症预防中的意义，严密观察，早期发现并发症并给予恰当、及时处置将极大改善患者预后。发生并发症，应按并发症分级如实、规范地记录，并结合手术视频回顾分析发生原因，及时进行讨论、总结，这有利于标准
化腹腔镜胃癌手术的开[38]
2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识
2020腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识 腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）在世界范围内的应用越来越多，但由于技术以及解剖学原因，LPD的临床应用仍具挑战。目前针对LPD的技术标准还未达成相应共识。为了指导LPD持续安全地进行，来自8个国家的28名国际专家组成专家小组，共同商讨形成了首部腹腔镜胰十二指肠切除术国际专家共识。 ?安全性和可行性 声明：与开腹胰十二指肠切除术（OPD）相比，LPD在大型医疗中心由经验丰富的外科医生进行是安全可行的。与OPD相比，LPD的手术时间更长，术中出血更少，住院时间(LOS)更短，但这两种手术方式的总体并发症和围手术期死亡率相当。（证据质量中等；强推荐） ?胰腺中心规模和LPD 声明：LPD应在每年至少进行25例OPD的胰腺中心进行。此外，放射科以及经验丰富的介入医师，病理科和麻醉科医师应密切协作，以保证手术顺利实施。（证据质量中等；强推荐） ?手术经验和LPD
声明：为了成功进行LPD，外科医生需满足以下条件：1.外科医生需要具备高级腹腔镜技术。在开始进行LPD之前，通过微创手术的学习曲线从基础到复杂的过程，并掌握基本的腹腔镜技能，如解剖/缝合和打结是必不可少的。（证据质量中等；强推荐） ?手术团队和LPD 声明：LPD的手术医师、助理医师、麻醉医师以及护理团队应相对固定。（证据质量低；弱推荐） ?适应证 声明：LPD的适应证与OPD相似，术前应由多学科团队讨论确定，并仔细考虑外科医生所在的学习曲线阶段。（证据质量中等；强推荐） ?禁忌证 声明：LPD的禁忌证与OPD相似，包括一些腹腔镜手术的禁忌证。（证据质量中等；弱推荐） ?术前准备
指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识 (2020版)完整版 关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位，病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50%［1-2］。胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗，手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主，胃癌D2淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展［3-4］。近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为Ⅰ期胃癌患者的常规手术方式［5］。韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗［6］。中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》［7-8］。上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。随着微创技术的广泛应用和发展，规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。目前，中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据［9-10］。在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则［11］。由于在医师管理体制上的相似之处，日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意
义。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的“4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会”系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。在此基础上，中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)》(以下简称共识)，旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。 1 4K腹腔镜特点与优势 与传统2D腹腔镜比较，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的4倍，其镜头灵敏度是传统传感器的2倍，即使在低光照强度下依然可获得高质量图像［12］。4K腹腔镜可实现手术图像的最优化，其出色的天然颜色-校正图像和超大的图像显示屏可生动呈现手术细节，协助术者提高解剖辨识度，提升手术精确性，降低操作错误率，从而使手术操作更精细、准确［13］。4K腹腔镜采用一体化摄像与自动对焦系统，通过视角变换调整手术视野，可减少扶镜手在术中进行纵深方向的反复变换，降低扶镜手操作难度，放大并远离操作区域，改善术者视觉体验，同时也降低术中使用超声刀产生气雾对镜头的影响。但在启用自动对焦系统的同时，由于需重新调整焦距，聚焦有时差，会增加术者视觉不适，若反复调整焦距会产生视觉疲劳。此外，用热水加热镜头可使图像色彩更丰富，并可使镜头免受气雾影响［14］。胃癌根治术中，淋巴结清扫是关键环节之一。胃周淋巴结主要分布在以胰腺为
无痛胃肠镜专家共识和总结
无痛胃肠镜麻醉专家共识和操作指南 近年来，随着消化内镜诊断和治疗技术的飞速发展，单纯以减轻痛苦为目的的舒适化医疗模式已不能满足要求。消化内镜治疗的操作已经与外科腹腔镜手术操作的性质相似，必须在麻醉下完成，其麻醉目的也和外科相同，即保障患者的安全、防止相关并发症的发生、为术者提供良好的操作条件以及有利于患者术后早期康复。鉴于消化内镜诊治的病种、手术方式、体位、并发症、气道管理等都具有自身的特殊性，为保障医疗质量，对消化内镜的麻醉应视为一种专科麻醉而开展专项培训。为此，中华医学会消化内镜学分会麻醉协作组组织编写此专家共识，以期有助于消化内镜手术的普及和提高。 总论 一、常见消化内镜手术麻醉的实施条件 1. 硬件设施 建议每单元诊疗室面积不小于30 m2 ，应配置急救车，供摆放急救药品和除颤仪等急救设备。急救药品主要为各类血管活性药物以及麻醉药拮抗剂等。除颤仪应定期检查维护，时刻处于备用状态; 应配置功能完善的麻醉机，并有相应的供气系统，建议麻醉机配置空气气源; 麻醉监护仪应具备监测心电图、脉搏氧饱
和度、无创血压、呼气末二氧化碳以及体温等常规功能，建议配置有创动脉血压监测模块; 应配置胃镜专用面罩、鼻罩、鼻咽通气道、喉罩等专项气道工具，以及气管插管用具，包括可视喉镜、各型号气管导管、负压吸引装置、简易呼吸器等。 应设置独立的麻醉恢复室，在恢复室摆放一定数量的床位，且恢复室与内镜诊疗室床位比例大于等于1 ∶1。单元床位面积不小于5 m2 ，并配备监护仪、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置以及急救设备与药品等。 2. 人力配置 常见消化内镜手术的麻醉应由具有主治医师( 含) 以上资质的麻醉科医师负责实施。建议每个诊疗单元配备1 名麻醉科住院医师，每2 ～3 个诊疗单元配备1 名麻醉科护士，协助术前准备、术中管理。建议麻醉恢复室的麻醉科护士数量与床位比不小于1 ∶2，协助完成术后恢复和随访等。 建议从事消化内镜手术的麻醉科医师与麻醉科护士相对固定，以保证流程的稳定性和麻醉安全性。 3. 麻醉药品管理
指南与共识胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识I胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识 （2020版）完整版 关键词胃肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫；神经保护；共识胃癌是我国常见恶性肿瘤，其发病率在恶性肿瘤中排名第2位,病死率排名第3位，每年新发及死亡病例数均接近全世界的50% I" O胃癌的治疗是以手术为核心的综合性治疗,手术的彻底性，手术操作的规范化与标准化都对患者预后具有重要影响。我国胃癌患者主要以进展期为主Z胃癌D2 淋巴结清扫术作为患者治疗的标准手术方式已广泛开展3 O近年来，腹腔镜技术在胃癌外科领域得到持续发展。第4版日本《胃癌治疗指南》将腹腔镜远端胃癌根治术作为I期胃癌患者的常规手术方式⑶。韩国《胃癌实践指南》针对早期胃癌患者，优先推荐腹腔镜手术治疗610中国也先后发表《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识（2017版）》[-]O上述指南和共识的发布确立了腹腔镜技术在胃癌手术中的地位和作用。随看微创技术的广泛应用和发展Z规范化与标准化治疗已成为提高胃癌患者整体治疗水平的关键环节。4K超高清内镜系统的问世，为腹腔镜更精细、更规范的手术操作提供技术平台。目前, 中国在腹腔镜胃肠道肿瘤手术的技术方面取得显著进步，但在手术规范化与标准化方面仍需进一步提高和普及。日本通过开展高质量临床研究，为全世界胃癌领域的研究和治疗提供了丰富的循证医学证据9^1°10在医师的规范化与标准化培养上，日本也有比较严格的制度和实施细则tll]O由于在医师管理体制上的相似之处Z日本的医师标准化培养对中国有直接借鉴意义。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的"4K时代中日胃肠微创手术标准解读交流会"系列学术活动，目的在于推进中国胃肠微创手术规范化，提高手术质量。在此基础上,中国硏究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证,共同制订《胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识（2020版）》（以下简称共识）,旨在为从事胃肠外科的临床医师提供理论依据，促进其临床工作规范、有序地开展。 1 4K腹腔镜特点与优势 与传统2D腹腔镜比较，4K腹腔镜具有超高清、宽色域以及超高分辨率图像的特点，其呈现的手术视野画面信息可达常规高清画面的4倍,其镜头灵敏度是传统传感器的2倍，即使在低光照强度下依然可获得高质量图像[1：:。4K腹腔镜可实现手术图像的最优化，其出色的天然颜色-校正图像和超大的图像显示屏可生
《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)。
适应证和禁忌证 手术适应证 已被认可并应用于临床实践的手术适应证： （1）胃癌探查及分期。 （2）胃癌肿瘤浸润深度＜T4a期并可达到D2 根治性切除术。 （3）胃癌术前分期为Ⅰ?Ⅱ?ⅢA期。 （4）晚期胃癌短路手术。 可作为临床探索性手术适应证： （1）胃癌术前评估肿瘤浸润深度为T4a期并可达到D2根治性切除术。 （2）晚期胃癌姑息性胃切除术。 手术禁忌证 （1）肿瘤广泛浸润周围组织。 （2）胃癌急诊手术（如上消化道大出血）。 （3）有严重心?肺?肝?肾疾病，不能耐受手术。 （4）凝血功能障碍。 （5）妊娠期患者。 （6）不能耐受CO2气腹。 手术设备与器械 常规设备与器械 （1）常规设备：高清晰度摄像显示系统或3D摄像显示系统?全自动高流量气腹机?冲洗吸引装置?录像和图像储存设备。 （2）常规器械：30°镜头?气腹针?5~12mm套管穿刺针（Trocar）?分离钳?无损伤胃肠抓钳?剪刀?持针器?血管夹和施夹器?标本袋?荷包钳等。 特殊设备与器械 （1）特殊设备：超声刀?结扎束高能电刀?电凝器?手辅助器。 （2）特殊器械：各种型号直线切割吻合器和圆形吻合器。
手术方式与种类 手术方式 （1）全腹腔镜胃癌根治术：胃切除?淋巴结清扫?消化道重建均在腹腔镜下完成，技术要求较高。 （2）腹腔镜辅助胃癌根治术：又称小切口辅助手术，胃游离?淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃切除或吻合经腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。（3）手辅助腹腔镜胃癌根治术：在腹腔镜手术操作过程中，经腹壁小切口将手伸入腹腔，进行辅助操作，完成手术。 手术种类 （1）腹腔镜远端胃切除术。 （2）腹腔镜全胃切除术。 （3）腹腔镜近端胃切除术。 （4）腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术。 （5）腹腔镜保留幽门胃大部切除术。 （6）腹腔镜节段胃大部切除术。 （7）腹腔镜胃局部切除术。 （8）腹腔镜姑息性胃切除术。 （9）腹腔镜非切除手术（胃空肠吻合旁路术?胃造口术?空肠造口营养管放置术等）。 手术基本原则 手术根治切除围 手术根治切除围遵循开腹手术的原则。无淋巴结转移的早期胃癌行D1或D1+胃切除术；早期胃癌伴区域淋巴结转移或局部进展期胃癌手术围应包括切除≥2/3 胃和D2淋巴结清扫。 胃切除围：局限型胃癌胃切缘距肿瘤应＞3cm，浸润型胃癌胃切缘距肿瘤应＞ 5cm。食管胃结合部癌食管切缘距肿瘤应＞3cm，切缘可疑时应行术中快速冷冻切片病理学检查。侵犯幽门管的肿瘤，十二指肠切缘距肿瘤应＞3cm。早期胃癌患者具备条件时，可考虑行保留迷走神经或保留幽门等保留功能手术。
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(最全版)
早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(最全版) 一、引言 胃癌是严重威胁我国人民生命健康的重大疾病之一，据国家癌症中心报告，2015年我国新发胃癌67.91万例，死亡49.80万例，其发病率和死亡率均高居恶性肿瘤的第二位[1]。胃癌的转归和预后与其临床分期密切相关。进展期胃癌患者根治性切除率低，生活质量差，其5年肿瘤相关生存率不足30%，而早期胃癌患者预后较好，5年生存率可达90%以上。 内镜下切除术(Endoscopic resection)已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括：内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)，并已在我国得到了广泛应用。如何开展高质量的内镜下规范化切除，以保证早期胃癌患者的良好预后，越来越受到了消化内、外科医生及病理科医生的关注。早期胃癌的内镜下规范化切除，应始终以严格遵循适应证为前提，以追求治愈性切除为目的，而国内尚缺乏这方面综合性的共识意见。为此，令狐恩强教授组织30余位消化、内镜及病理相关领域的专家，参考国内外相关指南及最新研究进展，通过集体讨论与投票等方式，共同制定本共识意见。 二、方法 本共识意见的具体制定采用国际通用的Delphi程序。首先成立共识意见起草小组，通过进行系统文献检索，制定共识意见草案。文献检索采用中文数据库(中国生物医学文献数据库，万方中文期刊数据库)和英文数据
库(Pubmed，Embase，Cochrane)，关键词为：胃、内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、内镜下切除术、stomach, gastric，endoscopic mucosal resection，endoscopic submucosal dissection，endoscopic resection。随后，共识意见草案由专家委员会进行多轮讨论与修改并投票，直至达成共识。 投票意见的推荐等级(表1)与证据等级(表2)。 表1 投票意见的推荐等级 表2 投票意见的证据等级 三、定义与术语 1．早期胃癌(early gastric cancer)： 仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，而不论有无淋巴结转移的胃癌。2．整块切除(en bloc resection)： 病灶在内镜下整块切除，并获得单块标本。 3．完全切除(complete resection/R0 resection)：
2022腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识(最全版)
2022腹腔镜胃癌根治术消化道重建相关并发症防治中国专家共识 （最全版） 摘要 根据胃癌的肿瘤位置与分期的不同，临床上会分别选择远端胃癌根治术、根治性全胃切除术以及近端胃癌根治术等进行治疗。无论何种胃癌根治性手术方式，消化道重建都是胃癌手术的重要环节，也是并发症发生的主要部分。手术并发症的出现直接影响患者的治疗效果和术后生活质量，甚至导致死亡，产生前功尽弃的严重后果！因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，将有利于整体提升我国胃癌的治疗水平。本共识主要针对消化道重建过程中和术后近期可能发生的并发症，从发生原因、预防措施和治疗措施等方面，经过查阅大量资料并结合临床实践，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成专家共识，为我国外科医生提高胃癌根治性切除术消化道重建并发症的防治水平提供了有效的参考。 胃癌是我国最为常见的消化道肿瘤之一［1-2］。约70%的胃癌患者就诊时已处于进展期，需行以胃癌根治术为主的综合治疗［3-4］。根据肿瘤位置与分期的不同，可以分别选择远端胃癌根治术、全胃根治性切除术以及近端胃癌根治术等。对于早期胃癌，腹腔镜胃癌根治术可以获得与开放胃癌手术相类似的效果；而对于进展期胃癌，腹腔镜胃癌根治术也在逐步开展中
[4-8]。无论何种胃癌根治性手术方式,消化道重建是胃癌手术的重要环节，也是术后并发症发生的主要部分，而腹腔镜胃癌根治术在消化道重建中还可能发生一些特殊的并发症。因此，在腹腔镜手术如火如荼地开展中，如何安全地进行消化道重建以减少相关并发症的发生，以及如何妥善有效地处理并发症，非常有必要集各家所长并达成专家共识和推荐意见。 本共识是在中国抗癌协会胃癌专业委员会、中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国医师协会外科医师分会上消化道专业委员会以及中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会的指导和推动下，由《中华胃肠外科杂志》组织我国胃癌相关专业领域的专家，结合国内外文献和专家投票结果所达成。所指的并发症是全腹腔镜或腔镜辅助消化道重建术中（即消化道重建过程）和术后近期（术后30d内）发生的并发症。推荐强度分强推荐和弱推荐。根据专家投票结果,支持率≥85%为强推荐,<85%为弱推荐。 一、腹腔镜胃癌根治术常用的消化道重建方式[9-13] 远端胃癌根治术中常用的重建方式主要有BillrothI式、Billroth∏式、BilIrothn+Braun、Roux-en-Y以及UncutRoux-en-Y吻合等;近端胃切除术常用的重建方式主要有食管残胃吻合、管型胃食管吻合和双通道吻合,改良方式包括n Giraffe重建术〃和Kamikawa食管胃吻合双肌瓣成型等；全胃切除术常用的重建方式主要有食管空肠Roux-en-Y吻合和功能性空肠代胃吻合等。Roux-en-Y重建是全胃切除最普遍采用的重建方式;根据吻合方法的不同，食管空肠吻合分为手工缝合、直线吻合［食管空肠功能性端端吻合（FEEA∖Overlap和π吻合等］
最新：胃癌影像学检查与诊断规范化流程专家共识(完整版)
最新：胃癌影像学检查与诊断规范化流程专家共识（完整版）摘要 近年来随着胃癌临床个体化精准治疗的发展，对于胃癌影像学评估的规范化要求愈加迫切。而胃作为空腔脏器，形态不固定且在上腹部毗邻脏器组织关系复杂，导致胃癌的影像学检出、定位、诊断与鉴别诊断、分型分期和疗效评价等诸多方面都面临挑战。为了应对挑战、回应临床关切，本共识组织了国内胃癌临床诊疗一线的影像专家，并邀请了内外科专家参与把关，围绕检查方法选择、检查前处置规范、检查规范、报告书写规范及参与多学科诊疗协作组规范5个胃癌影像评估关键节点，进行了全流程梳理，并针对相应规范和标准，由全体专家无记名集体投票决定证据级别和推荐等级，希望能够作为胃癌影像检查和诊断时的规范参考。 本共识依托中国抗癌协会胃癌专业委员会影像学组和中华放射学会腹部学组，由国内胃癌影像专业领域的专家联合制定。就胃癌影像诊断中的检查方法选择、检查前处置规范、检查规范、报告书写规范及参与多学科诊疗写作组（multidisciplinary team，MDT）规范5项关键问题进行阐述。主要参考中国临床肿瘤协会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃癌临床诊疗指南[1]、国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第八版胃癌分期[2]、日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）第15版《胃癌处理规约》[3]、欧洲肿瘤内科学会（European Society for
2023胃癌单孔腹腔镜外科进展
2023胃癌单孔腹腔镜外科进展 摘要 随着胃癌微创外科理念及腹腔镜器械设备的升级，单孔腹腔镜胃癌手术应运而生，并逐渐成为胃癌外科研究的新舞台。单孔腹腔镜胃切除术比传统多孔腹腔镜手术创伤更小，美容效果更好，术后疼痛更轻，恢复更快。但是单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，限制了其进一步推广应用。虽然大量研究已经提示了单孔腹腔镜胃癌手术的安全性及可行性，但是仍然缺乏高级别循证医学证据支撑。笔者对单孔腹腔镜胃癌手术的发展历程、当前现状及发展前景进行探讨。 胃癌腔镜外科经过30多年的探索，已基本解决了核心争议问题[1-6]。在手术安全性和肿瘤根治性得到保证的前提下，胃癌外科医生致力于追求更进一步的微创效果，单孔腹腔镜胃癌手术应运而生。与传统腹腔镜（多孔腹腔镜）相比，单孔腹腔镜胃癌手术具有术后疼痛更轻、美观效果更好等优点，并且在获取淋巴结数目、肿瘤远近切缘距离、总体费用、长期肿瘤学疗效方面不劣于传统腹腔镜手术。然而，由于减少了操作孔道，单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，目前仍然缺乏多中心、前瞻性、大样本临床研究证据。因此，单孔腹腔镜胃癌手术的发展仍任重道远，需提高其规范性和可操作性方能进一步推广应用并造福于患者。 1 发展历程—水到渠成
经典的腹腔镜胃癌根治手术通常需要5个戳孔操作并辅助小切口来完成淋巴结清扫和消化道重建。腹壁戳孔数目越多，腹壁的创伤和疼痛感就越明显，发生包括戳孔出血、戳孔感染、戳孔疝、肿瘤种植等[7-11]戳孔并发症的风险就越大。随着微创理念和腹腔镜手术技术的进步，国内外学者一直在思考探索腹腔镜手术如何能够更加微创。日本学者Omori等[7]在2011年首次报道了单孔腹腔镜远端胃癌根治术应用于早期胃癌切除，在该研究中，单孔腹腔镜远端胃切除、D1淋巴结清扫术治疗早期胃癌的中位手术时间为344 min（282～385 min）、中位淋巴结清扫时间为155 min （130～183 min），中位失血量为25 mL（0～100 mL），清扫淋巴结数目平均为67枚，术后无严重围术期并发症或死亡病例。虽然Omori 是通过增加2个针式辅助孔完成的手术而并非真正意义上的单孔手术，但这仍然是文献检索到的单孔腹腔镜胃切除手术的首次成功案例，为它治疗早期胃癌的安全性和可行性提供了初步证据；美中不足的是手术时间较长，考虑与技术不成熟有关，该研究还揭示了单孔腹腔镜胃癌手术存在的诸多挑战，如器械干扰、缺少对抗牵引、缺乏有效的三角牵拉等。2012年Park 等[12]报道了真正意义上的2例纯单孔腹腔镜胃癌手术，腹腔镜远端胃切除+D1淋巴结清扫术的时间分别为280 min和270 min，术中估计出血量分别为90 mL和70 mL，术后均无并发症发生，该研究者认为该术式是安全可行的，同时指出对腰围较大的肥胖患者实施单孔操作较为困难。 因“同轴效应”所致器械之间的相互干扰，单孔腹腔镜胃癌手术相较常规5孔法腹腔镜手术存在视野显露困难、操作难度偏大等问题，使得此技术现
2022年最新版中国胃癌诊疗指南解读(全文)
2022年最新版中国胃癌诊疗指南解读（全文） 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。据2020年最新统计，我国胃癌的发病率和死亡率均位居所有癌症的第三位，给国民健康和社会经济带来了巨大的负担。除了发病率和死亡率高之外，早期诊断率低是我国胃癌的另一个特点，早期胃癌仅占我国新发胃癌病例的20%。多数病例被发现时已处于晚期，总体5年生存率不足50%。几十年来，虽然我国在胃癌的防治方面取得了长足的进步，但胃癌仍是比较突出的健康问题。 《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research，CJCR)组织我国肿瘤领域知名专家学者对国家卫生健康委员会修订的肿瘤诊疗规范（2022年版）进行编译，部分癌种已分别发表在2022年第3期和第4期，以促进我国肿瘤临床研究成果与诊疗经验的国际传播与交流。本文是对2022年新版中国胃癌诊治指南的述评和阐述。 胃癌的发病率和死亡率存在明显的地区差异，在全球范围内，东亚地区胃癌的发病率和死亡率最高，而北美和北欧则较低。放眼我国，胃癌高发地区主要集中在东部沿海地区和黄河中上游区域。遗传因素、饮食和卫生条件的差异是胃癌区域分布差异的重要因素。在过去的几十年里，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）和日本的胃癌治疗指南一直是中国医生和研究人员诊断和治疗胃癌的重要依据。但是，单纯照搬美国和日本的经验，并不完全适合中国的情况。在
此背景下，中国卫生部于2011年编制了第一版《胃癌诊疗规范》，并先后更新了多版。近十年来，在我国胃癌的诊治中发挥了重要作用。为进一步提高我国胃癌诊疗水平，国家卫健委在2018版指南的基础上更新了2022版中国胃癌诊疗指南。 为满足当前我国胃癌诊疗需求，2022年新版指南紧跟国际前沿，在诊疗两方面均进行了更新。随着政府对胃癌筛查的推动，早期胃癌的比例逐年上升。为进一步降低诊断假阴性率，防止更多患者漏诊，新指南将原PGI/PGII诊断标准从7.0降至3.0，以便更多的高危人群能在早期被发现。然而，新版指南对早期胃癌的内镜治疗绝对适应症变得更加谨慎，旧版指南规定的大于2 cm无溃疡的cT1a肿瘤或小于3 cm有溃疡的cT1a肿瘤为内镜治疗绝对适应症，但在新指南中则变为相对适应症。 手术依然是胃癌治疗的基石，随着近年来多项腹腔镜胃癌手术相关临床研究结果的发表，新版指南扩大了腹腔镜手术适应症。2018版指南仅在临床I期患者中将腹腔镜手术作为常规治疗手段，而在2022年指南中，将适应人群扩大到浸润深度在T2以内的患者，新指南还鼓励研究人员进一步探索腹腔镜手术以推动这一技术在胃癌治疗中的应用。在胃癌的药物治疗中，Checkmate 649 和Attraction 2 研究的成功确立了免疫治疗在胃癌药物治疗中的重要地位。遗憾的是，新指南并未将免疫治疗纳入胃癌的一线辅助治疗。同样，我们也遗憾地未在指南中看到抗体-药物偶联物，例如DS-8201。而随着新一代传统化疗药物，如白蛋白结合型紫杉醇等进
指南与共识结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)完整版
指南与共识|结直肠癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识 (2020版)完整版 关键词结直肠肿瘤；手术标准；4K腹腔镜；淋巴结清扫;神经保护；共识 结直肠癌是我国乃至全世界常见的消化道恶性肿瘤，在全世界女性肿瘤中居第2位,男性肿瘤中居第3位。该肿瘤在多数发达国家高发，而在发展中国家，其总体发病率近年来持续上升，已严重威胁人类健康〔|。中国国家癌症中心发布的《2019中国癌症统计数据》显示：2015年我国结直肠癌估算新发病例和死亡病例数分别为38.8万和18.7万，分别居第3位和第5位〔2 ］。手术是治疗结直肠癌的重要手段。过去30年，腹腔镜在结直肠外科的应用持续迅猛发展。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO)、日本大肠癌硏究会(JSCCR)发布的治疗指南均推荐腹腔镜技术用于结肠癌根治，确立了腹腔镜技术在结肠癌手术治疗中的地位［3】。近年来，COREAN、COLOR 口、ACOSOGZ 6051、ALaCaRT 等多项高级别循证医学研究也充分证实腹腔镜手术应用于适应证内直肠癌患者安全、可行〔4-7］。 规范化的手术及治疗方法是患者获得良好预后的前提。全直肠系膜切除术(total mesorectal excision , TME)和完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision , CME)的提出为腹腔镜结直肠癌手术的规范化和标准化提供了坚实的理论基础和实践标准〔&9 ］。TME可以显著降低直肠癌患者的局部复发率，改善患者的远期生存尼前已被视为直肠癌根治术的规范化手术方式广泛应用〔"0】。CME清晰地定义结肠癌手术入路的解剖层次和淋巴结清扫范围,可以降低局部复发,为结肠癌规范化手术进程起到积极的推动作用。由《中华消化外科杂志》编辑委员会举办的"4K时代中
中华医学会胃癌临床诊疗指南(2021版)
中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版） 摘要 胃癌是我国最主要的癌症病种之一。近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，胃癌的规范化治疗取得较大的进步。中华医学会肿瘤学分会和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织普通外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、影像科及胃癌基础研究等多学科中青年学者制定了《中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）》。笔者在循证医学证据基础上，借鉴现有国际指南和专家共识，汲取精准医学新进展，适时推出的一部适合中国人群、服务临床实践、具有操作指导价值的胃癌诊疗指南。指南的内容覆盖胃癌的预防、筛查、诊断、治疗和随访等方面，将进一步推动我国胃癌的规范化与个体化诊疗。 胃癌是我国最主要的癌症病种之一。近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，胃癌的规范化治疗取得较大的进步。中华医学会肿瘤学分会和中国抗癌协会胃癌专业委员会采用循证医学的方法组织普通外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、影像科及胃癌基础研究等多学科（MDT）中青年学者，对通过检索和梳理当前国内外文献诊疗指南证据类别的认定：1类（高水平）为严谨的meta 分析、大型随机对照研究；2类（中水平）为一般质量的meta 分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病
例-对照研究；3类（低水平）非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点。围绕胃癌的临床实践制定了《中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021版）》，涵盖以下五个方面。 一、预防与筛查 （一）流行病学 据全球最新癌症负担数据（Globocan 2020）［1］，胃癌发病率居恶性肿瘤第5位，年龄标化发病率 （age-standardized incidence rate，ASIR）分别为男性15.8/10万、女性7.0/10万。死亡率居第4位，总体死亡率为7.7/10万。近5年全球胃癌平均年发病例数为180.6万例，其中亚洲139.7万例（77.4%），中国68.9万例（38.2%）。我国2020年胃癌发病率居恶性肿瘤第3位，新增47.9万例，ASIR分别为男性29.5/10万、女性12.3/10万；死亡率居第3位，死亡37.4万例，死亡率为15.9/10万。 （二）危险因素与癌前病变 1. 胃癌的危险因素主要包括：（1）患以下疾病：幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、肠化生、胃部息肉、家族性腺瘤样息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手术史；（4）不良生活、饮食习惯，如吸烟、饮酒、高盐饮食、熏制食物摄入过多、水果蔬菜摄入量低等；（5）年龄>40岁；（6）男性胃癌发病率约为女性的2倍。胃癌的发
2020《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》要点
2020《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识》要点 2020年11月，由国家消化系疾病临床医学研究中心、国家消化道早癌防治中心联盟牵头，联合发布了《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识，2020年》。 今天，我就这个最新的共识，用最通俗的语言给大家解读一下，希望对您有所帮助。 一、什么是癌前疾病和癌前病变？ 癌前疾病是临床概念，癌前病变是病理概念，都代表着一种癌前期的状态，都有可能发展为癌。 癌前疾病是指，与胃癌相关的胃良性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、肠化、胃溃疡、胃息肉、手术后胃肥厚性的胃炎、恶性贫血等。 癌前病变是指已经证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生，又称上皮内瘤变； 1、萎缩与肠化（CAG） 胃黏膜萎缩是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。
胃黏膜萎缩包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩和化生性萎缩两种类型。 肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞，它是胃粘膜损伤的一种指标。 进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是胃黏膜萎缩和肠化生，统称为CAG。 2、异型增生和上皮内瘤变(GIN) 又称不典型增生、非典型增生，是指胃黏膜的结构和上皮偏离了正常状态,形态学上表现为细胞的异型性和腺体结构的紊乱。是正常胃粘膜转化为胃癌之前的最后一个步骤，是重要的癌前病变。 分为轻、中、重3类；其中轻中度的异型增生称为低级别上皮内瘤变（LGIN)；重度异型增生称为高级别上皮内瘤变(HGIN)。 3、CAG和GIN都有癌变的可能 根据肠型胃癌的Correa模式，发展路径为： 正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→肠化生→IN→胃癌
2020版：临床指南和专家共识的基本概念与制定规范(全文)
2020版：临床指南和专家共识的基本概念与制定规范（全文） 一、基本概念 指南原意为指向南方，引申为指导等含义。古代指南有指南针、指南车等，寓意为引导者，是辨别方向的依据。现代指南指某一领域最权威的指导，如旅游指南、居民饮食指南和临床指南等。临床指南顾名思义指与临床疾病的诊断和治疗有关的指南，是规范临床各种活动的依据。专家共识指多个学科专家代表组成团队，针对具体临床问题的诊疗方案达成共识，其在指南制定过程中发挥重要作用[1]。在我国，临床专家共识多由医学会分会学组或某专家牵头，带领一个专家团队就某临床问题或疾病诊疗达成共识。二者的目的均是为临床医务工作者和患者提供某一特定临床问题的指导性建议(推荐意见)，从而减少临床差错、降低医疗成本、改善医疗服务质量和安全性。 临床指南基于系统评价的证据，总结不同干预措施的利弊之后形成能够为患者提供最佳诊疗服务的推荐意见[2]。我国临床指南一般由专业分会某专科学组牵头，带领各专家经过严谨且规范的步骤制定出符合我国国情的高质量指南。临床指南作为综合当前最佳研究证据，指导临床实践的文件，是确保医疗质量的重要手段[3]。当新发公共卫生问题或需要新的紧急医疗措施时，常需及时组织专家制定相关指南及时为临床提供指导[4]。如2003年发生非典型肺炎，2008年发生三聚氰胺奶粉事件后，卫生部及时组织专家制定了《儿童严重急性呼吸综合征诊断标准和诊疗方案(试行)(案
语) 》[5]和《与食用受三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》解读[6]。 临床指南是多学科合作的结果，涉及不同专业知识和观点。在组建临床指南起草小组时，要考虑纳入本专业领域专家、方法学家和政策制定者，确保所有相关领域专家的参与，并考虑成员在年龄、性别、技能、专业知识、价值观和对地区考虑因素的认知方面的平衡。为了避免制定指南共识的过程中存在偏倚，需要注意以下三个方面：①独立撰写指南，指南出现专利产品信息需要受到相关规定的限制，以避免涉嫌商业利益；②组织小组会议讨论和交流并达成共识；③所有指南制定参与者都需要进行利益声明，并严格评价、管理和公开报告利益冲突。 近十年，我国医疗指南和专家共识数量呈指数级增长，发表的医疗指南已有3万多篇、专家共识7千多篇。但是许多临床专家在制定指南之前并不熟悉指南制定的过程和规则，影响了指南共识质量。世界卫生组织(WHO)、国际指南联盟(G-I-N)和英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)等组织都曾发布过制定指南的规则[7,8,9]。对指南进行分析和评价方法(Appraisal of Guidelines Research Evaluation in Europe，AGREE Ⅱ)[10]的发表促进了指南质量的提高。 二、指南与共识的制定步骤和规则 (一)选题 1．选择主题 制定什么样的指南共识是制定指南共识前必须考虑的问题。指南共识涉及内容广泛，可以关注疾病(如儿童神经源性膀胱、先天性肾积水)，也
2023胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识(完整版)
2023胃癌分子残留病灶检测与临床应用中国专家共识（完整版） 摘要 胃癌是常见的恶性肿瘤之一，具有异质性强、侵袭性高和分子分型复杂等特征。尽管手术、放化疗、靶向和免疫治疗等多种综合治疗手段改善了胃癌患者生存状况，但隐匿的转移或复发常无法及时发现，严重影响患者预后。基于循环肿瘤DNA检测技术评估分子残留病灶（MRD）已初步应用于多种实体肿瘤，并在临床研究中证实其具备良好预测复发风险和预后能力。目前国内对于胃癌MRD检测和临床应用了解不足，尚未建立统一共识。因此，本共识的制订旨在推动胃癌MRD检测与临床应用的规范化，为胃癌患者制订更加精准的临床治疗策略提供理论依据和规范操作流程。关键词 胃肿瘤；分子残留病灶；循环肿瘤DNA；专家共识 胃癌是全世界第5大常见恶性肿瘤和第4大恶性肿瘤死亡原因，根据2020年全球癌症流行病学数据库统计结果显示：我国是全球胃癌发病人数和死亡人数最多的国家，每年新发病例47.8万，死亡病例37.3万［1］。中国国家癌症中心发布最新数据显示：胃癌的发病率在恶性肿瘤中排名第3位，其中进展期胃癌约占80%［2‑3］。现阶段，虽然早期胃癌治疗效果满意，但进展期胃癌复发率仍较高［4］。随着医疗水平发展，外科手术、放化疗、靶向和免疫等综合治疗手段已初现成效，但进展期胃癌患者的预后仍差强人意。影响患者的预后因素主要是复发和转移，筛查和早期发现复发和转移人群是临床工作的重点和难点。为了满足该临床需求，亟需一种创伤小、
灵敏度和准确率高的检测方法。 肿瘤微小残留病灶的概念源于血液肿瘤，是指经诱导化疗获完全缓解后或经过骨髓移植治疗后，体内仍残留少量肿瘤细胞的状态。实体肿瘤的微小残留病灶常被称为分子残留病灶（molecular residual disease，MRD），是指经过治疗后，传统的影像学检查（包括PET或PET/CT）或实验室检测方法不能发现，但通过细胞分子生物学方法，如流式细胞术、定量PCR 和二代测序（next‑generation sequencing，NGS）在血液等液体活检中发现的肿瘤来源分子异常，提示肿瘤细胞持续存在或临床进展可能［5］。2023年由中国抗癌协会胃癌专业委员会牵头撰写的《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》推荐Ⅰ~Ⅲ期术后辅助治疗胃癌患者检测MRD从而监测术后复发［6］。 液体活检是一种非侵入性的检测方法，其优点主要是微创性和可重复采样，并可实时监测肿瘤的动态变化、评估疗效和预测预后。肿瘤的液体活检对象主要包括循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、循环肿瘤细胞和外泌体等［7］。其中，ctDNA是指主要来源于原发肿瘤、转移灶或循环肿瘤细胞等释放到循环系统中的肿瘤基因组片段，其半衰期较短，约为2h［8］。ctDNA的长度与健康人DNA长度具有较大差异，前者长度通常<150bp，后者长度约为167bp［9］。ctDNA携带肿瘤特异性遗传或表观遗传变异，如点突变、插入、缺失、重排、拷贝数变异（copy number variation，CNV）和甲基化，使其成为重要的生物标志物［10］。ctDNA可实时反映体内肿瘤状态，与肿瘤的发展和演变、休眠和抵抗、转移和复发密切相关，已逐渐成为肿瘤学领域的分子研究热点，也是临床应
2021腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识(全文)
2021腹腔镜胃袖状切除术日间手术中国专家共识（全文） 随着生活水平的改善和物质条件的极大丰富，肥胖症及其所合并的代谢性疾病越来越成为威胁人类健康的重要因素。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，我国18岁及以上居民超重率和肥胖率已分别达到34.3%和16.4%，我国的肥胖人口总数高居世界第一位［1］。目前，减重与代谢外科手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）已成为对肥胖症及其合并代谢疾病最为持续有效的治疗方法并呈持续增长态势，手术例次数显著增加，其中腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）占比＞60%～80%，成为最常实施的MBS术式［2-4］。 日间手术是对符合手术适应证的病人，在1~2个工作日内安排住院和手术，术后短暂观察后办理出院。根据我国日间手术合作联盟对日间手术的定义：病人需在24 h内完成入院、手术或操作、出院，但特殊病例由于病情需要可延期住院至48 h。由于肥胖及代谢疾病病人往往同时合并多个系统代谢异常，作为相对特殊病例，住院时间可延至48 h［5-6］。日间手术在西方国家开展已较为普遍，美国＞80%的择期手术采用日间手术方式完成［7］。对2015—2016年来自于美国代谢与减重外科质量控制数据库（metabolic and bariatric surgery accreditation and quality improvement program，MBSAQIP）的188 806例LSG病人的研究结果表明，50%以上病人的术后住院时长＜48 h ［8］，同时段29 588例重度肥胖合并代谢综合征行LSG病人的平均住院日为（2±2）d ［9］。
2020版：近端胃切除消化道重建中国专家共识(全文版)
2020版：近端胃切除消化道重建中国专家共识（全文版） 过去40年，食管胃结合部腺癌的发病率显著升高。美国国家癌症研究所SEER（surveillance，epidemiology and endresults）项目数据显示：食管胃结合部腺癌发病率近35年来增长近2.5倍，约达2/10万[1]。日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，食管胃结合部腺癌比率上升了7.3%[2]。我国一项单中心胃癌外科病例的登记研究发现，在1988—2012年期间，食管胃结合部癌所占比例由22.3%增至35.7%[3]。 对胃上部癌和部分食管胃结合部癌，全胃切除术是临床上惯用的手术方式，其主要原因有二：一是为根治远端胃周可能存在的转移淋巴结；二是为避免出现近端胃切除术后严重的反流性食管炎。但是，全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却往往不可避免，这一点在早期胃癌和早期食管胃结合部癌等预后较好的、能够获得长久生存的病例上，显得更为明显[4-6]。 近端胃切除术虽然保留了胃的部分功能，但是破坏了食管胃结合部的解剖结构，丧失了贲门抗反流的功能；同时，保留的幽门一定程度上延缓了胃排空。所以，近端胃切除术后易出现严重的反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[7]。近年来，各种具有抗反流功能的近端胃切除
后消化道重建方式的相继问世，使得近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。 随着早期胃癌及食管胃结合部癌发病比例的升高、对淋巴结转移规律认识的深入以及抗反流术式的出现，近端胃切除术逐渐受到临床重视。针对预计有良好预后的胃上部癌和食管胃结合部癌病例，理想的术式应该是保留远端胃以提高生活质量，选择合理的消化道重建方式以防止反流。 目前，关于各种近端胃切除消化道重建方式的抗反流效果及各种术式的优缺点争议较大，且相关的高级别研究证据和高影响力的文献偏少，公认的理想重建方式尚未建立。本共识旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价各种术式的抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。 本共识仅聚焦胃癌和SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌行近端胃切除后的消化道重建。 一、近端胃切除术的定义 近端胃切除术的定义为在满足肿瘤根治的前提下，切除包括贲门在内的部分胃，必须保留幽门[8]。
腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021(全文版)
腹腔镜胃外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识2021（全文版） 胃外科手术中各种缝合、吻合技术及缝合材料的规范化应用与合理选择对控制术后并发症具有重要意义。中华医学会外科学分会于2008年制定了《胃肠吻合专家共识（2008）》，在此基础上，于2018年修订更新，完成《胃肠手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》［1］，为国内该领域的手术操作提供了理论指导与实践规范。随着腹腔镜手术技术的成熟与发展，其在胃外科领域应用日趋广泛，而腹腔镜胃外科手术中的缝合技术因其特殊的操作特点与技术难度，与传统开放手术中的缝合操作有较大差异。为顺应学科发展与满足临床实践的需求，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，就腹腔镜胃外科手术中外科缝合的基本原则、腹腔镜手术缝合技巧、缝合材料的选择、消化道吻合及重建等方面，以临床证据为基础，以临床问题为导向制定本共识，为临床实践提供参考及指导。 1 腹腔镜胃外科手术手工缝合和缝线选择 腹腔镜下手工缝合技术和缝线种类选择与开放手术类似［1］。根据不同特点，缝合技术可分为间断缝合和连续缝合、单层缝合（Lembert法，图1）和双层缝合（Albert-Lembert法，图2）、腔内打结缝合和腔外打结缝合。腹腔镜手术中以连续缝合、腔内打结应用更为广泛，缝线长度宜裁剪为8~20 cm，使用一体化缝线以防针线分离及缝针遗失。常用缝线包括3-0、4-0含三氯生抗菌剂可吸收聚糖乳酸缝线（如Vicryl Plus）和3-0
可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。胃肠外科手术吻合中，应用倒刺线可缩短手术时间［2-3］。 腹腔镜下手工缝合多用于共同开口关闭、吻合口加固缝合、残端包埋等。文献报道关闭共同开口时，既可使用螺旋倒刺线双层连续缝合，也可单层连续缝合。缝合完毕剪断倒刺线时避免留置过长［4-6］。 建议：腹腔镜胃外科手术中，手工缝合是机械吻合的重要补充。腹腔镜下手工缝合多以Lembert法和Albert-Lembert法连续缝合为主，缝线常可选用可吸收聚卡普隆25螺旋倒刺线（如Spiral Plus）。 2 腹腔镜胃外科手术的机械吻合及其选择 腹腔镜下的机械吻合可简化腹腔镜胃外科手术消化道重建的操作，提高手术效率。适用于腹腔镜下手工缝合困难部位的吻合。 2.1 腹腔镜下吻合器的操作原则在遵循开放手术机械吻合操作原则的基础上［1］，腹腔镜下吻合器操作还应注意在完成击发后，利用腹腔镜直视的优势，仔细观察吻合口切割线，是否有误入夹层、活动性出血、闭合不全等现象，并可根据实际情况采取腹腔镜下手工缝合止血或加固等相应措施。 2.2 腹腔镜下吻合器械的选择常用吻合器械包括圆形吻合器和直线型切割吻合器等。圆形吻合器多用于端端或者端侧吻合。直线型切割吻