浅谈经皮扩张气管切开术和外科气管切开术
重症医学科临床手册气管切开
气管切开操作和配合气管切开术是危重患者常用的手术之一。
相对于外科的气管切开术（ST），经皮扩张气管切开术（PDT）具有在ICU床边进行、耗时短、成本低、对患者创伤小、愈后瘢痕小的优势。
经过我科的不断探索和发展，我们采用了改良的Seldinger技术和纤维支气管镜引导，使经皮扩张气管切开术（PDT）的安全性得到了极大的提高，同时也降低了术后出血和感染的风险。
目前，经皮扩张气管切开术（PDT）已成为我科的特色之一。
ICU中的经皮扩张气管切开术适应症：1、急性呼吸衰竭伴对于预期或已较长时间（定义为机械通气10天或更长）机械通气治疗的患者。
2、呼吸机依赖、困难脱机，需减少镇静、增加舒适度、促成脱机的患者。
3、气道保护性机制受损的患者（例如脊髓麻痹、颅脑损伤、重症肌无力等）。
4、上呼吸道梗阻导致气管插管困难或拔管困难的患者。
ICU中的经皮扩张气管切开术禁忌症：没有绝对禁忌症，但应考虑一些临床情况：1、需要高水平的氧浓度或PEEP（FiO2＞60%或PEEP＞12cmH2O）。
2、凝血功能障碍（血小板＜50，000×109/L或INR＞1.5）。
3、12岁以下儿童、肥胖、颈部手术、甲状腺肿大（肿瘤浸润）、解剖异常（气管异位）。
4、患者临床状况差，预后差。
术前医生准备：1、与家属沟通，签署知情同意书。
2、评估患者凝血功能指标和生命体征及循环状况(术前停用抗凝剂)。
3、床旁评估患者颈部手术部位是否存在穿刺困难、感染、损伤、畸形等，可初步标识出手术位置、并根据患者体型选择合适的气切套管。
4、用物准备：（a）无菌手套、手术衣、铺巾、纱布（b）带气囊及声门下吸引的气管切开套管和小一号的的套管（c）消毒皮肤的消毒液、生理盐水、药碗、润滑无菌石蜡油、无菌钳及利多卡因、（d）PORTEX经皮气管切开套包，内含（手术刀、套管针、注射器、导引钢丝、扩张器、扩张钳）（e）通知护士准备短效肌松药、镇静镇痛药以及根据患者循环状况准备升压或降压药物。
气管切开术名词解释
气管切开术名词解释
气管切开术（tracheostomy）是一种常见的外科手术，通过在颈部或胸部切开气管环形部位，在此处常规植入气管导管来实现通气。
气管切开术主要用于改善有气道狭窄症的病人通气状况，或者改善气管内细菌感染、血栓形成和恶性肿瘤引起的气道狭窄等病变的患者。
气管切开术可以安全迅速地治疗气道狭窄症，并在恢复过程中减少病人护理时间，提高生存率。
气管切开术需要外科医生通过切开皮肤，经过气管内取样，在气管环形处切开气管，然后植入气管导管来完成。
气管导管可以就地制作，也可以使用工业制品，其中有完整的气管导管，也有简单的气管导管。
气管切开术的恢复过程也会有一定的风险，包括感染、气管导管堵塞、气管导管移位等。
因此，在气管切开术后，应定期对患者进行监护，特别是在恢复期间，应定期进行检查，以确保气管导管的正常使用。
经皮扩张气管切开术在ICU的应用
２１ ０ ０年 １ 月 第 ８卷 ２
第３ ０期
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定架主要的优点就是 ， 软组织 的剥离少 ， 动力化外 固定架有助 于 干骺端不愈合。即使 骨缺损很 严重 ， 外骨架 也能 达到一 个 良好
的 效 果 ， 于 产 生 畸 形 时 ， 可 以对 外 固架 进 行 调 整 。 对 还 １２ ３ 手 术 后 的治 疗 ．． 在 手 术 后 的一 段 时 问 内 ， 要 使 用 抗 生 都
肌 皮 瓣 甚 至 游 离组 织 移 植 闭 合 伤 口。
［］ ４ 李学文． 骨性 关 节炎的 治疗 与康 复． 北京 ： 京师 范大 学 出 北
版 社．０ ９：３ ２０ ６ ．
【 收稿 １期 】 ２ １ ０— ６ ５ ｔ ０ ０—１ ２
（ 文编辑 ： 本 郎威 ）
经 皮 扩 张气 管切 开术 在 Ｉ Ｕ的应 用 Ｃ
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降低细菌 的污染 。彻底的清洗后对关节面骨折行切开 复位有限 内固定 。在手术结束后 ， 有必要在 ４ ８ｈ之后进 行一次 清创。当 软组织被破坏的时候 ， 以使用超关节外 固定架 临时的制动 ， 可 待
软 组 织 条 件 允 许 后 ， 更 换 为 混 合 的外 固 定 或 是 内 固定 。外 固 要
３ 膝 关 节损 伤 的 机 制
在过去都是出现一些低 能量 的损伤 ， 目前都是 一些人 为 而
的 损 伤 ， 数 由轴 向暴 力 直 接 压 缩 平 台 引起 ， 时 合 斤 内 翻 或 外 多 同 翻 力 矩 ； 有 间接 剪 切 暴 力 引起 的 ， 骨 髁 前 部 楔 形 ； 膝 关 也 股 在
经皮扩张气管切开术与气管切开术的临床应用对比
气管切开是抢 救危 重患 者时 建立 可靠人 工气 道 的重要 手段… 。气 管切开 术包 括外 科气 管切 开 术 （ｐｎｔｃｅ ｔ ｏｅ ａ ｏ ｏ ｒ ｈ ｓ－
ｍ ， Ｔ 和经皮扩 张气管切 开术 （ ｅｅｔｎｏ ｓ ｉｔｔ ｎｌｒ－ ｙＯ ） ｐｒｕａｅｕ ｌ ａｏ ａ ｔ ｄ ａ ｉ ａ ｃ ｅｓ ｍ ，Ｄ ） 。近年来 ， ｈ ｏｔ ｙ Ｐ Ｔ 等 ｏ 经皮 扩 张气管 切开技 术得 到 了
穿刺点 以上 （ 约距 门齿 １ ｃ ， ８ ｍ）并吸尽 口鼻腔分泌物 ， 保持呼
吸道通畅。
１２２ 手术方法 ．．
患者取头后 仰过伸位 。常规消毒铺 巾， 局
麻后于颈前正中线第 ２３ 管软骨环 间沿皮 纹作 长约 １ 、气 ．ｏ ５ｍ
横行皮肤切 口， 经切 口用含 ５ｒ 生理盐 水 的注射器与穿 刺套 ｌ ｎ
带下方 ， 紧急情况下亦可即使插入 ， 维持通 气保证 氧供 ； 使用
内侧开槽专用扩 张钳一定要先 夹紧导丝 ， 再沿 导丝将扩 张钳 滑入气 管前 壁 ； 中切 口少 量渗 血多 经压 迫后 止血 ， 术 出血 经 压迫和结扎仍 不能 控制者应 采 用手术 彻底 止 血。对凝血 功
［ ］刘英祥 ， ４ 何仁亮 ， 李克乐 ， 经皮扩张气 管切开术在急诊 急救 中 等． 的应用研究． 湖南学院学报 ， ０ ，（ ） １ １． ２ ４６ ３ ： ０ ４— ５ ［］ ５ 李宏治 ， 申捷 ， 钟志越 ， ． 等 经皮微创气管切 开手术在重症 监护病 房中的应用． 中国临床医学，０ ８ １ （ ）３ ２ ３４ ２０ ， ３ ： — ３． ５ ３ （ 收稿 日 ：０ １ ０ — ５ 期 ２１ — ８ １ ） （ 本文编辑 ： 郎威 ）
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经皮扩张气管切开术与常规气管切开术在临床应用中的对比研究
短篇论著经皮扩张气管切开术与常规气管切开术在临床应用中的对比研究庞宇峰龚静蓉摘要目的观察经皮扩张气管切开术(PD T )与常规气管切开术(CT)在临床的应用价值。
方法60例需气管切开的患者随机分为PDT 组与CT 组。
对手术时间与围手术期并发症进行对比研究。
结果PDT 组手术时间为(633160)m i n ,CT 组手术时间为(2827526)m i n ,两者差异有统计学意义(P <005)。
PDT 组术后出血、伤口感染、皮下气肿的发生率显著低于CT 组(P <005)。
结论PDT 较传统CT 操作简便、快捷、安全、手术创伤小、并发症少,可单人操作完成。
关键词气管切开术;手术后并发症;手术时间气管切开术是临床上抢救危重患者过程中建立人工气道的常用方法。
复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻喉科近年来顺利开展了经皮扩张气管切开术(percutaneous dil ata ti ona l tracheosto m y ,PD T),与常规气管切开术(conventi ona l tracheost o m y ,CT)相比,该手术具有手术时间短、并发症少等优势,极大地降低了气管切开术的手术难度与手术风险。
现将临床对比分析报道如下。
一、资料与方法1一般资料:选取我院耳鼻咽喉科、急救中心、神经外科2009年1月至2010年12月收治的需气管切开术的成年患者共60例。
其中男36例,女24例。
年龄20~80岁,中位年龄501岁。
其中紧急气管切开术共16例,16例中PD T 8例,CT 8例。
其余44例为气管插管数日后转为气管切开,其中PD T 22例,CT 22例。
60例患者被随机分为2组:PDT 组30例与CT 组30例。
60例患者中包括肺部感染呼吸衰竭14例,脑出血18例,颅脑外伤28例。
本次研究排除了<18岁的患者与凝血功能异常的患者以及曾有气管切开术史的患者。
2方法:两组手术均在床旁进行。
经皮穿刺气管切开术与传统气管切开术临床应用的对比研究
经皮穿刺气管切开术与传统气管切开术临床应用的对比研究沈景秋;石丽芳【摘要】目的：比较经皮扩张气管切开术（PD T ）与传统气管切开术（O T ）在建立人工气道过程中的临床应用效果。
方法80例需气管切开患者分为PD T组与O T组，每组各40例。
对比两种术式分别在有、无气管插管状态下的术中出血、低氧血症、窒息，气胸、纵隔气肿等并发症的发生率。
结果在有气管插管状态下，PD T组出现术中出血、低氧血症、窒息，气胸、纵隔气肿等并发症发生4例，O T组术中出血、低氧血症、窒息，气胸、纵隔气肿等并发症发生3例，两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）．在无气管插管状态下，PD T组术中出血、低氧血症、窒息，气胸、纵隔气肿等并发症共发生5例；O T组术中出血、低氧血症、窒息，气胸、纵隔气肿等并发症共发生11例，两组对比差异有统计学意义（ P＜0．01）。
结论有气管插管状态下进行经皮扩张气管切开术相对于传统气管切开术在安全、有效建立人工气道过程中无明显优势；无气管插管状态下经皮扩张气管切开术相对于传统气管切开术在安全、有效建立人工气道过程中有明显优势。
%Objective To compare percutaneous dilational tracheostomy (PDT ) and traditional tracheotomy(OT) clinical application effect in the process of establishment of artificial airway .Methods 80 cases of tracheotomy patients were divided into PDT group and OT group ,40 cases in each group . Comparison of two operative methods in ,without intubation condition of intraoperative hemorrhage ,hypoxia , asphyxia ,the incidence of complications such as pneumothorax ,mediastinal emphysema .Results in the tracheal intubation condition ,PDT group ,intraoperative hemorrhage ,hypoxia ,asphyxia ,4 cases occurredpneumothorax ,mediastinal emphysema and other complications ,group OT intraoperative hemorrhage , hypoxia ,asphyxia ,3 cases occurred pneumothorax ,mediastinal emphysema and other complications ,the difference between the two groups was not statistically significant (P>0 .05) .In the absence of tracheal intubation condition ,PDT group of intraoperative hemorrhage ,asphyxia ,hypoxemia ,pneumothorax , mediastinal emphysema and other complications occurred in 5 cases;group OT intraoperative hemorrhage ,asphyxia ,hypoxemia ,pneumothorax ,mediastinal emphysema and other complications occurred in 11 cases , two contrast the difference is statistically significant (P<0 .01) .Conclusion tracheal intubation condition of percutaneous dilational tracheostomy compared to traditional tracheotomy in the security ,the effective establishment of no obvious advantage in the process of artificial airway ;endotracheal intubation conditions without percutaneous dilational tracheostomy relative to traditional tracheotomy in safe , effective establishment has obvious advantage in the process of artificial airway .【期刊名称】《中医眼耳鼻喉杂志》【年(卷),期】2013(000)002【总页数】3页(P81-82,88)【关键词】经皮穿刺气管切开术;传统气管切开术;人工气道【作者】沈景秋;石丽芳【作者单位】441800，湖北老河口，老河口市第一医院耳鼻喉科;435000，湖北黄石，黄石市爱康医院耳鼻喉科【正文语种】中文【中图分类】R76由于目前急重症医学的迅速发展,尤其是呼吸机的广泛使用,使得气管切开手术不仅仅是解决急性喉梗阻的重要治疗手段,更多的时候是为临床各科室急危重患者提供一个稳定而且长效的人工呼吸通道,以维系患者生命,支持后续医疗措施。
你知道为什么ICU的病人需要行气管切开术吗？
你知道为什么ICU的病人需要行气管切开术吗？根据病人的病情需要，ICU的医生会为病人行气管切开术，那什么是气管切开术呢？气管切开术是当前临床常用的急救手段，是通过切开颈段气管前壁、插入气管套管、开放外界呼吸通道，保证患者呼吸通畅。
该术式多用于各种原因引起的上呼吸道梗阻和呼吸功能不全、下呼吸道阻塞的辅助治疗[1]。
近年来，随着微创技术的推广应用，经皮扩张气管切开（percutaneous dilatationaltracheostomy，PDT）在临床尤其ICU抢救中得到广泛应用[2]。
气管切开术与气管插管两者相比较，气管切开术具有管腔短、口径大、更利于吸出气道内分泌物、利于吞咽功能恢复等优点，更容易被患者接受，也便于术后机械通气的执行[3]。
一、常见气管切开的原因：1.喉梗阻：喉梗阻的患者由于喉部会出现水肿压迫神经，所以会出现呼吸困难的现象，一般需要行气管切开术，帮助改善患者呼吸困难现象，避免危及患者生命。
2.坠积性肺炎：患者如果存在坠积性肺炎疾病，通常也需要行气管切开术进行治疗，这种疾病都是由于长期平卧而导致分泌物不能够及时排出，而出现局部组织的感染，若不及时将痰液排出，很可能会引起患者出现呼吸困难或呼吸窘迫等现象，所以需要行气管切开术来进行有效的治疗。
3.长期呼吸机支持：气管切开术，大多是为了防止发生呼吸机相关性损伤而采取的一种有效治疗措施，如果长期靠呼吸机支持的患者出现喉部发炎、有痰不能及时排出的情况，此时需及时行气管切开术进行对症治疗，以免导致患者的喉部发生水肿及坏死的情况，从而危急患者生命。
二、气管切开术后常见并发症预防及处理1.脱管套管从造瘘口脱出简称脱管，其发生的主要原因与固定带松散、操作不当、气囊充气不足或气囊破裂、患者自行将套管拔出。
在气管切开的护理工作中，操作者会对气切套管进行有效的固定，及时调整和更换固定带，我们医务人员每班会检查套管固定带的松紧度。
2.肺部感染术后患者免疫系统功能较差，而且气道直接与空气相通，痰液污染严重，从而增加了肺部感染的发生。
经皮扩张气管切开术(ICU)
经皮扩张气管切开术（PDT）经皮扩张气管切开术（PDT）是一种借鉴Seldinger血管穿刺法发展的微创气管切开术，由Ciaglia于1985年首次报道应用于临床，具有耗时短、操作简单、易于掌握、伤口感染率低、切口小、瘢痕小不影响美观等优点。
2017年，我院ICU在五官科医师的协助下，成功开展两例经皮穿刺扩张气管切开术，填补了我院在此方面的空白。
一、目的：由于重症医学科接收的患者病情较为严重，患者很容易出现无法自主呼吸的症状，必须借助呼吸设备辅助呼吸。
当前常见的辅助呼吸方式为气管插管或气管切开术，主要起到降低患者呼吸道阻力，增强患者自主护理能力等作用。
传统气管切开术在虽然具有一定的效果，但其手术时间较长，且很容易致使附近组织损伤。
为了有效改善传统气管切开术存在的弊端，如今经皮扩张气管切开术的应用更加广泛，其对周围组织的损伤较小，具有明显的优势，而且其利于患者更早脱离呼吸机，避免患者及家属对病情的过度担心，提高治疗满意度。
二：适应症与禁忌症1.PDT的适应症：（1）需长期机械通气（2）需引流气道分泌物（3）解除上呼吸道梗阻（4）有利于脱机（5）减少与气管插管相关的喉损伤（6）提高机械通气病人的舒适度（7）便于交流与发声2.绝对禁忌症：（1）紧急情况下建立人工气道（2）婴儿（3）临床情况不稳定（4）需要高水平peep或者高浓度吸氧3.相对禁忌症：（1）解剖异常（2）甲状腺肿大或颈部其它包块（3）凝血功能障碍（4）有颈部手术史（5）肥胖三、手术方法1．预备气切套管组(1)膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气。
确定套管管心(obturator)可自由移动。
确定无误后，将气囊完全消气，避免套管插入时损伤。
再将套管固定翼扣好．(2)检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管心。
2．预备手术病患(1)病患仰卧。
用枕头支撑颈部和肩部，头后仰，让颈部完全伸展，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。
(2)用拇指和食指标出甲状软骨位置，并标示下列生理解剖位置。
经皮扩张气管切开术在重症监护病房的应用及与传统气管切开术的比较
Ｐ Ｔ组 明 显低 于 ｓ Ｄ Ｔ组 （ ＜ ．５ 。 Ｐ ００ ）
２４ 切 口愈合 后颈部瘢痕 ： Ｄ ． Ｐ Ｔ组拔管后 组织弹性 回缩 ，０ ３ 例患者均看不 出瘢痕 ， 不影响颈部美 观。ｓ Ｔ组由于创 伤相对 较大 ，Ｏ例切 口愈合后均可看 出明显瘢痕 ， ３ 影响颈部外观。
３ 讨 论
有 报 道认 为 Ｐ Ｔ的 相 对 禁 忌 证 包 括 年 龄 较 小 （６岁 以 Ｄ １
导丝用扩张器和扩张钳依次扩张穿刺点 ， 直至能将气管套管 沿导丝置入气管 ， 出气管套管芯和导丝 ， 取 固定气管导管。必 要时充气囊 、 行机械通气 。 Ｔ组操作方法 ： 甲状软骨下缘至 ｓ 在 胸骨ｔ缘 之间沿颈正 中线切开皮肤 ３ ｃ 分离皮下组织 至 ～ ｍ， 暴露甲状 腺峡部 ，将其 向上或向下牵开避免损 伤。在第 ３４ 、 软骨环处挑 开 ２个气管环 ， 用气 管扩张器 插入切 口， 选择合 适导管插 入气管 内， 拨出管芯。必要时充气囊 ， 行机械通气 。
２１ 手 术 时 问 ：Ｄｒ ３ ７ｍｉ，平 均 （．￣ ．）ｍｎ Ｓ ． Ｐ 组 ～ ｎ ３ １ ６ ６ ｉ；Ｔ组 ２ — ８ｒ ｎ 平 均 （８４ ６５ ｍ ｎ Ｐ Ｔ组 手 术 时 间 较 ｓ ０ ４ ｉ， ａ ２ ．￣ 。） ｉ， Ｄ Ｔ组 明 显 缩 短 （ ＜ ．１ 。 Ｐ ００ ） ２ 术 中 出血 ：Ｄ ． ２ Ｐ Ｔ组 有 ３例 中等 量 出血 （ 液 浸 湿 １ 纱 血 块
管 内， 回抽 有 气后 退 出针 芯 ， 套 管 置 人 导 丝 并 拔 出套 管 ， 沿 顺
左右在床边 即可完成 ， ｓ 而 Ｔ至少 需要 ２位以上术者 ， 且耗 时
多在 ３ ｉ左右 。 ０ｍ ｎ
从术中出血 、 并发症发生率看 ｓ 组 明显高于 Ｐ Ｔ组 ， ， ｒ Ｄ 文 献『— １ ２ ４也有类 似报道 。分析 本研 究资料 ， 中中等量 出血 术
各种气管切开术
7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。 去枕，恢复体位，固定套管，术毕。
（二）环甲膜切开术
对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。
环甲膜切开术的手术要点：
气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4％(Goldstein等，1987)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。
19世纪中叶Trouseau(1833)报告对大约200例频于死亡的白喉患者行气管切开术，拯救了其中1／4的生命。尽管手术技术不断进步，但直到20世纪20年代，Chevalier Jackson明确规定了气管切开的适应症并使手术步骤标准化以后，气管切开术才被人们广泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)极力谴责其他控制气道的方法，尤其是环甲膜切开术，他认为环甲膜切开术引起的喉和声门下狭窄的发生率高得令人不能接受。
手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
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浅谈经皮扩张气管切开术和外科气管切开术
气管切开是重要的人工气道建立技术之一。
随着医学技术的不断进步,气管切开从传统的外科手术操作,逐渐发展出内科医生也能操作的经皮扩张气管切开术。
这2种操作技术有着相同的目的,但又有各自的特点和区别。
标签：外科气管切开术(OT) 经皮扩张气管切开术(PT)
传统的外科气管切开术(OT)往往给人的印象是具有切口创伤大、易损伤周围的血管与神经等组织、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多(如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等)等缺点。
部分病人为暴露气管还需作颈前肌肉切断、部分甲状腺切除、血管结扎等较大创伤性的操作。
如何提高气管切开术的安全性,一直是人们探索的课题。
国外学者于50年代就提出了经皮扩张气管切开术(PT),以后又经不断改进,目前技术已比较成熟,具有简单、快速、损伤小,操作野小,在危重患者有重要的临床应用价值,近年国内外已广泛应用。
经皮扩张气管切开术(PT)虽然有着较多的优点,但同时也存在着不足。
(1)由于PT并非在明视下进行,因此,其操作有一定的盲目性,容易误伤甲状腺和一些大血管,造成大出血。
若不能及时成功置管的话,血液易经瘘口进入气道,形成凝血块,引起窒息。
(2)气管前壁扩张不充分,或遇到气管钙化的情况,可导致气管切开套管置入困难,强行置入时易损坏气囊和令到导丝打折,严重还可导致气管损伤甚至气管断裂,造成相当被动的局面,对病人的刺激和创伤也是相当的大。
(3)穿刺或扩张若力度把握不好,可能会造成气管后壁损伤甚至穿孔。
(4)在给原有经口或经鼻气管插管、需长时间的机械通气进行呼吸支持的病人做PT时,需将气管插管解放气囊后退到穿刺点以上。
退管者若把握不好,很容易造成管道脱出,使术者处于非常被动的境地,尤其是遇到对呼吸机要求较高者和ARDS患者,大大增加了死亡风险。
(5)有学者提出绝对禁忌:紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP(>15cmH2O)或高浓度吸氧(FiO2>0．7)等。
尽管PT可在危急情况下迅速成功放置,但不推荐用于紧急建立人工气道。
PT不适用于婴幼儿,婴幼儿的气管尚未发育完全,解剖定位不确切,且易受压迫,进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁。
需要高条件机械通气的患者因不能耐受气道减压和脱机,故也被列为禁忌。
(6)相对传统的床边气管切开术,PT器械耗材价格较高,在经济欠发达地区仍难以开展或推广。
综上所述,PT也存在着应用的局限性。
但细节的重视,还是可以将PT的操作安全性提高一个层次。
经过近百例PT 手术的总结:(1)定位很重要。
穿刺点一般应定位于颈前区第2、3气管环正中体表投影处。
由于PT的操作者往往都是内科医生,解剖不熟,很容易在环甲膜或环状软骨上穿刺,这些位置都是钙化率较高的地方,会给扩张和置管带来困难,也会增加日后气管狭窄的发生率。
(2)原有经口或经鼻气管插管的病人,进行PT时无需预先退管。
气管内壁与插管之间有足够的间隙进行穿刺和扩张操作。
这样避免了操
作过程意外脱管的尴尬。
但需注意不要穿到插管里面去了。
(3)皮肤切口必须够宽,至少1.5cm以上。
过小的切口会给置管带来不必要的麻烦。
(4)扩张必须足够到位,否则便很容易出现上述置管困难的被动局面。
(5)避免暴力置管,以免出现导丝打折和加重气管损伤。
技术熟练后,对于普通病患的气管切开,PT还不失是一个操作简便、快速的好选择。
但我们需端正一下观念,PT并不完全是一个微创性的手术,由于操作具有盲目性,造成的伤害可能比OT还大。
外科气管切开术(OT)历史悠久,适应证广,禁忌少,但要做得好的话,对术者则有着较高的技术要求。
通过结合经皮气管扩张切开术的特点,取长补短,外科气管切开术(OT)进行操作技术细节上的改良,也可以变得易于操作,创伤、出血明显减少,大大降低并发症的发生率,适应条件更广泛。
通过200例以上外科气管切开术经验总结,手术方法归纳如下:患者取平仰卧位,无颈部疾患禁忌者垫高肩部,仰颈,头颈部位保持中线位,以便更好暴露颈前区域和气管。
定位于颈前部第2、3或3、4气管环正中线体表投影位置,颈前皮肤消毒铺巾。
予2%利多卡因局麻,在定位处作一约1cm的皮肤纵切口或横切口,用扩张钳或止血钳沿切口走向将切口扩松扩大至2cm左右,以能放进一个手指头为好。
主刀和助手分别用拉钩将皮肤拉开,暴露颈前肌群。
助手用止血钳把表层肌肉轻轻提起,主刀用小弯钳戳开肌膜,沿肌肉走向扩开,把该层肌肉分开两侧,再分别将每侧肌肉的基底部用弯钳钝性充分扩松,用拉钩拉开。
同样依次把颈前各肌群分开并用拉钩拉开至两侧。
这里有两点要注意:(1)每分一层肌肉都需用拉钩拉开,拉好拉钩是关键,成功置管前都不能松开拉钩；(2)每分一层肌肉都需用手指探查气管位置,避免由于拉钩的用力不均使到气管移位。
依此,很快就可见到气管。
若遇到甲状腺中叶肥大者,切口可相对往近胸侧分一下(需注意胸膜),也可在甲状腺中叶的基底部一侧将气管包膜戳开(需触及气管定位),用弯钳夹住一小纱粒钝性将甲状腺中叶从气管外壁上剥离。
气管包膜的小血管较丰富,适当的剥离前端的包膜可减少气管切开后的渗血。
暴露好气管并穿刺证实后,用尖刀由下往上把2、3或3、4气管环前壁“一”字挑开,用扩张钳撑开气管切口,插入气管套管,拔出导芯,检查气道通畅和吸痰后接呼吸机或氧管,松出拉钩。
纱块覆盖伤口,头带固定气管套管,气囊充气。
切口与PT的相当,可不缝合。
若气管位置相对较深,无法垫高肩部仰颈者,可用导丝或一稍硬的吸痰管作导引置管。
要点分析:(1)小切口再钝性扩大,减少了皮肤出血。
(2)始终纵行分离肌群避免了损伤纵行走向的血管和肌肉。
(3)肌层基底部的充分扩松避免了小切口造成的紧箍,以便更好暴露。
(4)始终坚持拉钩的拨拉,可以很好的暴露术野,避免了为暴露气管而盲目的开大切口、切断肌肉、结扎血管。
(5)甲状腺中叶从气管壁包膜上部分剥离可很好的避免了甲状腺的损伤或切除,也减少了出血。
(6)气管环前壁“一”字挑开而非传统“十”字挑开,可避免置管时切口旁的气管组织往切口内折陷,减少了日后气管狭窄和塌陷的发生率。
可见,外科气管切开术在操作细节上灵活改良,一样可以达到创伤小、出血少,并发症发生率和手术死亡率低,适应条件广的目的。
但也存在一定的局限性,术者
需要有一定的外科手术基础。
外科气管切开术和经皮气管扩张切开术两者并存,各有千秋,互相不能完全替代。
术者可根据实际具体情况作出选择。
但在某些危重病人的应用中,外科气管切开术相对更安全、更确切。
参考文献
[1] 李春雨,贾晋太.气管切开技术微创化发展历程[J].中华医史杂志,2005,35(2):111～113.
[2] 时国朝.经皮扩张气管切开术与常规手术气管切开术的比较[J].临床肺科杂志,2003,8(5):392～393.
[3] 王小文.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):107～108.。