最新结直肠癌肝转移
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)
2020版：中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(最全版)关键词：结直肠肿瘤；肝转移；诊断；综合治疗；指南肝转移是结直肠癌治疗的难点之一，其中80%～90%的患者无法获得根治性切除。
肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因，未经治疗的患者中位生存时间仅为6.9个月。
然而，肝转移灶能完全切除的患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%。
因此，制订个性化治疗目标，开展相应综合治疗，可以预防结直肠癌肝转移的发生，并提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。
为提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、XXX自2008年开始联合编写《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。
该指南于2010、2013年进行修订，2016年修订后进一步与XXX、XXX结直肠肿瘤专业委员会、XXX肿瘤转移委员会联合共同修订。
2020年再与XXX结直肠肿瘤学组、XXX 等联合，总结国内外先进经验和最新进展修订《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)》。
该指南提出了诊断、预防、外科手术和其他综合治疗的建议，各地医院应根据实际情况予以应用。
推荐级别、循证医学证据分类的界定详见附录1.1.结直肠癌肝转移的诊断与随访1.1结直肠癌肝转移的定义根据国际共识，同时性肝转移是指在结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移，而结直肠癌根治术后发生的肝转移则称为异时性肝转移。
本指南将分别阐述这两种情况以便于诊断和治疗策略的制订。
1.2结直肠癌确诊时合并肝转移的诊断常规对已确诊结直肠癌的患者，除了进行血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物检查和病理学分期评估外，还应常规进行肝脏超声和腹部增强CT等影像学检查，以筛查和诊断肝脏转移瘤。
如果超声或CT影像学检查高度怀疑但不能确诊，可以加行血清AFP、肝脏超声造影和肝脏MRI平扫及增强扫描检查。
在病情需要时，可以进行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。
晚期结直肠癌的治疗
五年生存 30-40%
可切除: 10-20%
不可切除: 80-90%
1-2%
*
新辅助治疗
利：有效率-切除率-生存期 弊：脏器毒性、化疗CR后，80％肿瘤仍然存在， 医生难判断切除的位置和边界， 使可切除变为“不可切除”； 手术时机 －新辅助化疗是把“双刃剑” 可切除 -- 新辅助治疗 ？ 不可切除 -- 新辅助治疗 ！
HR=0.68 95%CI=0.50-0.94 P=0.02
时间 (月)
无进展生存概率
西妥昔单抗+FOLFIRI (n=172)
FOLFIRI (n=176)
9.9
8.7
+1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
CRYSTAL
*
K-Ras野生型亚组，西妥昔单抗 联合FOLFIRI的总生存期突破2年
*
新辅助化疗应注意
手术不能切除的肝转移 要严密监控新辅助化疗，病灶一旦可以切除， 应尽快手术； 不要过分等待最佳疗效的出现，术前过多的化疗会导致 肝损伤，手术的过度推迟，会延误手术时机； 手术能切除的肝转移 可以术前化疗，避免过度
*
可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗
多发转移 转移癌﹥５cm 同时性肝转移 原发癌的N分期 CEA、CA199水平 存在≧2危险因素，最好采用新辅助治疗
Not evaluable
26 (14.3%)
Ineligible
7
Benign lesion
3
<3 cycles
12
No follow-up measures
结直肠癌肝转移的手术治疗分析
大连
１６ ２ ；． １０ １２ 大连 市第五人 民医院 ， 辽宁
大连
１６ ２ １０ １
文章编号 ： ０ — ９９ ２ １ ） ０ ３ ７ — １ １ ６ １５ （ ０ １ － ７— ２ ６ ０ ０
距肛 门 １ ｅ 以内的直肠癌 ， ０ｒ ａ 肛门指检多能触及肿块 Ｊ 近半数可以做 ， 目前直肠癌 的发病率 仅次 于 胃癌 ， 占消化 道肿瘤 的第二位 。其误诊 率 肠癌 ， ４ 】 症状和粪便常规检查 ， 而不 高， 国内报道误诊率 为 ４ ７ ． ％ ， ８— １ ３ 部分 报 道高达 ８ ％ 以上 【 。我科 自 出初步诊断 【 。但有些 医生 只满足于询问病史 、 ０ Ｉ ’ ０ ｍ以外 ， 病例均 在 １ｅ 以内 ， 其余 ０ｒ ａ 如 ２０ ０９年 一 ０ ０年共 收治 ７ ２１ ２例直肠癌 患者 ， 误诊 ３ ５例 ， ４ ． １ 。现 将本 愿做肛诊 。本组除 ４例癌肿距肛 门 １ ｃ 占 ８６％ 组误诊病例进行分析 。 能在初诊时 ， 常规做肛诊 ， 多数能在 较早期做 出诊断。本组病 例确定 诊 估计 断 的方法都是先做直肠指检摸到肿块 ， 因此 ， 误诊与 确诊的关键在 于是否进 １ 临 床 资 料 ． 直肠指诊未见异 常” 等字样便不 ３ 例误诊病例 中， ５ 男性 ２ 例 ， ４ 女性 １ 例 ， １ 男女 之 比为 ２ １ ： 。最 小年 行指诊 。另外 医生不要一看到病历上记 载“ ．８ １ 肛诊时亦不能只满足于 内痔或 息肉的发现 ， 应警 惕直肠癌 龄 ２ 岁， ３ 最大者 ７ 岁 ， 中 ３ 以下 ６ ，Ｏ 以上 ８ ， ４ — ０岁最 再重复肛诊检查 ， ８ 其 Ｏ岁 例 ６岁 例 以 １ ６ 多 ， ５ ２ 。 占 １４ ％ 延误 诊断时间最长 １ 月 ， ４个 平均 ４ ６个月 。误诊的病种为 ： ． 细菌性 痢疾 ｌ ， ６例 内痔 ６ ， 例 慢性 肠炎 ９ ， 例 肠结核 、 肛裂各 ２ 。以细菌性痢疾 、 例 内痔 、 慢性结肠炎最为多见 ， ３ 共 １例 ， ８ ５ ％。此 ３ 占８ ．７ １例直 肠癌的初诊症状 为 ： 便血 ６例 ， 黏液便 ９例 ， 泻 ６例 ， 腹 便频 ２例 ， 便秘 ２例 ， 大便变形 ２例 ， 腹痛 １ 例 ， 急 后 重 ３例 。 里
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(草案)1
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）中华医学会外科学分会胃肠外科学组结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官…。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
约有５０％一６０％的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移．其中绝大多数患者（８０％一９０％）的肝转移灶无法获得根治性切除ｆ２１。
结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的巾位生存期仅６．９个月，５年生存率为０，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为３０个月。
５年生存率可达３０％～４０％Ｅ引。
因此．通过多学科合作团队（ＭＤＴ）开展积极的综合治疗，有望预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除琦《和术后５年生存率。
目前，我国在该领域内存在着观念陈旧、治疗方案混乱、缺乏多学科协作治疗机制和患者无法得到合理的综合治疗等许多不足。
受卫生部临床重点学科项目资助。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组和结直肠肛门外科学组及中国抗癌协会大肠痛专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，通过总结国内外经验和最新进展，指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。
（注：本文对结直肠癌肝转移的诊断、预防、外科手术和其他综合治疗提出的建议．请各地医院根据实际情况予以应用。
本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定．详见附录一）一、结直肠癌肝转移的诊断（一）结直肠癌肝转移的定义同时性肝转移足指结直肠癌确诊时发现、或结直肠癌原发灶根治性切除术后６个月内发生的肝转移：而异时性肝转移是指结直肠癌根治术６个月后发生的肝转移。
由于结直肠癌根治术后６个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似。
凶此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊Ｈ寸合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。
（二）结直肠癌确诊时肝转移的诊断对已确诊结直肠癌的患者．除血清ＡＦＰ、ＣＥＡ和ＣＡｌ９．９检测、病理分期评估外，应常规进行肝脏Ｂ超、增强ＣＴ等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏ＭＲＩ检查…（１ａ类证据，Ａ级推荐）。
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020 版)
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2020版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。
结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。
有15％～25％结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另有15％～25％患者在结直肠癌原发灶根治术后可发生肝转移，其中绝大多数（80％～90％）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3－7]。
肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[2]，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5％[8－9]，而肝转移灶完全切除[或可以达到“无疾病证据（noevidenceofdisease，NED）”状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率为30％～57％[10－14]。
有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[15]或达到NED状态。
因此，通过多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）对结直肠癌肝转移患者病情进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生，提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[16－17]。
为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受卫生部临床重点学科项目资助（2008年至2010年），中医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会于2008年联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了2次修订。
2016年联合中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会修订了该指南。
2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合修订了该指南。
2020年编写组再联合中华医学会肿瘤学分会结直肠肿瘤学组、中国医师协会外科医师分会等总结国内外先进经验和最新进展修订了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（以下简称《指南》）。
结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展
生国塞旦医药垫！！生兰旦箜！鲞筮垒塑ｇ！ｉ塑堡些丛鲤：塑ｂ垫！Ｑ，Ｙ！！：！：№：垒结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展韦之见孟翔凌【关键词】结直肠癌；肝脏转移；治疗；进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，最有效的治疗方法是手术切除。
近年来发病率呈明显上升趋势，有４０％一５０％的患者死于肿瘤转移，肝脏是其最常见的转移器官。
２５％的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移，另有２５％患者在根治术后出现肝转移…，肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。
结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点，本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。
１手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法，是目前唯一能达到治愈的治疗手段，多项研究表明其术后５年生存率可达３４％～３８％，中位生存期２８—４６个月，疗效明显优于其他非手术治疗‘２引。
１．１适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证：①患者心肺功能等一般情况允许，能够耐受手术；②原发病灶获得根治性切除；③肝转移病灶应完全切除（ＲＯ）；④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能；⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。
通过合理掌握手术适应证，肝切除术的围手术期死亡率接近１％”ｊＪ。
既往认为，肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素，肝转移灶＞４个者预后较差。
最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。
可手术的肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）也不再是手术绝对禁忌证。
周志伟等旧１发现术后１，３，５年的生存率，转移灶直径＜５ｃｍ者分别为６５．６１％，２１．６６％，１４．５８％，而直径＞５ｃｍ者分别为４１．７７％，５．５７％，２．７８％。
ＭａｌｉｋＨＺ等…报道在４８４例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有１３６例患者的转移瘤数目超过４个，其中３６例转移瘤数目超过８个，４—７个转移瘤的患者术后５年生存率为３８．４％，超过８个转移瘤的患者术后５年生存率为２４．２％。
结直肠癌肝转移患者生存预后因素
肝 脏手 术后 并 发症 及淋 巴结转 移 。估计 ５ 年 无病 生存率 为 ３ ９ ． Ｏ ％，预后 因素 包括 Ｒ１ 切除 、肝 外病 变、 原 发肿瘤影 响 淋 巴结、原 发病 位 于 直 肠 。结 论 结肠直 肠 癌肝转移 患 者肝 切除安 全有 效 ，影 响预后 的因素 包括手 术后 并发症 、Ｒ １ 切除 、双 侧病 变、肝 外病 变、原 发肿 瘤影响
张 体 智 朱 海龙
（ 河南鹤壁市人民医院普外科 ，河南 鹤壁 ４ ５ ８ ０ ３ ０ ）
【 摘 要】 目的 观 察结肠 癌 肝转移 患者 的手 术 治疗 与预后 因素 。方 法 回顾 分 析结 肠癌 肝转 移 手术 患者 的流 行 病学扩 临床 特征 、转 移 病 变、
治疗经过 、手 术操作 、随 访和生存 资料 ，应 用 Ｋ ａ ｐ ｌ ａ ｎ — Ｍｅ ｉ ｅ ｒ 方 法进行 生存 分析 ，确 定无病生存 及 总体生 存 的影响 变量 。结 果 ２ ０ ０ ４年 １月
３ ９ ８ ・临床研究 ・
观察组腔隙性脑梗死患者 的脑 内血管 内径为 （ ３ ． ３ ８ 土０ ． ２ １ ）ｍ Ｉ Ｉ １ ， 脑 内动脉 的收缩期峰值流速为 （ ４ ５ ． ７ ６ 土４ ． ２ １ ）ｃ ｍ ／ ｓ ，脑 内动脉 的舒张
末期血 流速度为 （ ３ ０ ． ８ ４ 士５ ． ２ ７ ）ｃ ｍ ／ ｓ ，阻力指数为 （ ０ ． ６ ４ 士０ ． ０ ５ ）。 对 照组健康体检 者的脑 内血管 内径为 （ ３ ． ６ ２ 士Ｏ ． ３ ７ ）ｍ ｉ Ｄ ． ， 脑 内动脉的
结直肠癌肝转移的介入治疗
１０ ０ ％、５ ． ２６ ％、２ ％，生存期 ３年 、４年和 ５ 各 １ 。结论 超 选择性肝 动脉灌注抗 癌药物及 栓塞术痛 苦小、疗效好 、并发症 少， １ 年 例
ｓｓ Ｍ ｅ ｈ ｄ １ ａ ｅ ｆｃ ｌｒ ｃａ ａ ｃ ｒｗｉ ｅ ａｉ ｔｓａ ｉ ｗｅ ｅ ｔｅ ｔｄ ｂ ｕ ｐ ｒｅ ｅ ｔ ｅ ｌ ｅ ｒｅｙ ｐ ｒ ｓｏ ｔ ｎ ｉ ａ ｃ ｒ ｉ． ｔ ｏ ｓ ｃ ｓ ｓ ｏ ｏ ｏ ｅ ｔｌｃ ｎ ｅ ｔ ｈ ｐ ｔｃ ｍｅａ ｔｓｓ ９ ｈ ｒ ｒ ａｅ ｙ ｓ ｐ ｅ ｓ ｌ ｃｉ ｉ ｒａ ｔｒ ｅｆ ｉ ｎ ｗｉ ａ ｔ ｃ ｎ ｅ ｖ ｖ ｕ ｈ —
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Ｌ ｈｏ ｏｇ （ｅ ａｔｅ ｔｆＲ ｄｏｏｙ Ｇ ｉ ｎ ｅｐｅ Ｈ ｓｉ ｌＷｕｈ ｕ５ ３ ０， ｈｎ Ｉ ａｄ ｎ Ｄ ｐ ｒ ｎ ａ ｉ ｇ ， ｕｄ ｇＰ ｏｌ Ｓ ｍ ｏ ｌ ｏ ｏｐｔ ， ｚｏ ４ ０ １ Ｃ ｉ ａ
结直肠癌发生肝转移,如何治疗？这些进展要清楚
结直肠癌是我国常见的消化道肿瘤之一，在整个病程中，超过50%的患者会发生肝转移，结直肠癌肝转移是患者最主要的死亡原因。
一旦发生肝转移，未经治疗患者的中位生存期仅为6.9个月，肝转移灶无法切除时5年生存率低于5%；而转移灶能够达到R0切除时，5年生存率可提高到30%～57%。
因此，尽可能的提高患者肝转移灶的手术切除率，达到无瘤状态，对于改善患者的总生存是至关重要的手段。
时至今日，在各种实体瘤精准治疗“全面胜利”的新时代，面对结直肠癌肝转移这个老话题，免疫检查点抑制剂及各种靶向药物又该如何作为，能否“一展身手”呢？一、结直肠癌肝转移灶切除的临床意义肝转移灶是否被切除影响到患者能否长期生存。
对于仅仅接受化疗或靶向药物作为一线治疗手段的患者，中位生存期为22～28个月，5年生存率不足10%。
既往循证医学证据表明，接受根治性肝切除的转移性结直肠癌患者中，5年和10年生存率分别可以达到42%和25%，而未切除的结直肠癌患者仅为9%。
因此，根治性手术切除对转移性结直肠癌患者生存期的改善有着至关重要的意义。
鉴于结直肠癌肝转移的高发生率及转移灶实施切除的重大临床意义，2018版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》指出，结直肠癌肝转移（CRLM）手术切除适应证主要有以下3点：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除；②根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全无残留切除（R0切除），且要求保留足够的功能性肝组织（肝脏残留体积≥30%～40%）；③患者全身状况允许，无不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。
因此，目前对于结直肠癌肝转移患者不是要不要切除的问题，而是如何提高肝脏转移病灶切除率的问题，在能够首先实施肝转移瘤切除术的患者，如果又能够耐受的话，首先选择肝脏转移瘤的切除术是当务之选。
二、靶向药物能够提高潜在可切除的肝转移灶的转化率目前现实的情况是，仅有10%～20%的患者在初始时能够对肝脏转移灶作根治性手术切除，因此，对于大多数初始不可切，又潜在可切除的患者开展转化治疗，在临床上对于提高肝转移灶的手术切除率是十分必要的。
结直肠癌肝转移MDT临床实践共识
MDT诊疗模式在结直肠癌肝转移中面临的挑战
诊断标准不统一
目前结直肠癌肝转移的诊断标准 尚未完全统一，导致临床实践中 存在一定程度的混乱和误诊。
治疗方案选择困难
结直肠癌肝转移的治疗方案需要 根据患者的具体情况进行个体化 选择，但目前缺乏足够的临床数 据支持。
射频消融
对于不能手术切除的肝转移，可以考虑射频消融 治疗，通过高温破坏肿瘤组织。
化疗与靶向治疗
根据患者的病情和分子分型，可选择合适的化疗 药物和靶向药物进行治疗。
免疫治疗
近年来，免疫治疗在结直肠癌肝转移的治疗中取 得了一定的进展，如使用PD-1/PD-L1抑制剂等 。
结直肠癌肝转移的预后评估
肿瘤分期
临床研究合作
加强国内外临床研究合作，推动结直肠癌肝转移的诊 疗技术创新和进步。
MDT诊疗模式在结直肠癌肝转移中的未来研究方向
探索新的诊断和治疗方法
建立完善的临床研究体系
建立完善的临床研究体系，加强临床研究合作，推 动结直肠癌肝转移诊疗技术的创新和进步。
针对结直肠癌肝转移的特点，探索新的诊断 和治疗方法，提高治疗效果和患者生存率。
结直肠癌肝转移的治疗需要多学科协作，包括外科、 肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科等。
MDT诊疗模式能够提高结直肠癌肝转移的治疗效果， 降低复发和死亡率。
MDT诊疗模式的重要性
提高治疗效果
MDT诊疗模式能够整合各学科 的专业知识和经验，制定个性 化的治疗方案，提高治疗效果 。
降低复发和死亡率
通过多学科协作，MDT诊疗模 式能够全面评估患者的病情和 预后，制定科学合理的随访计 划，及时发现和处理复发和转 移，降低复发和死亡率。