儿童能力评估工具
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儿童能力评估工具 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
儿童能力评估量表（PEDI拍迪）版 Stephen M. Haley
记分表
被评估儿童的信息
姓名
性别男□女□民族
年月日
评价日期
出生日期
实际年龄
诊断（如有）
ICD-9号
最初诊断修正诊断
儿童现状
□住院□住在家里
□急诊□居住于托养机构
□康复
其他（具体说明）
学校或其他机构年级
照顾者（父母或其他监护人）的信息姓名
性别男□女□
与儿童的关系
工作种类（具体）
文化程度
评价人
姓名
职位
工作单位
关于评估
由介绍
评估的原因
注：
儿童能力评估测量表
记分小结 记分构成
功能性 活动 日常活动 移动能力 交流能力 照顾着 的协调
日常活动 移动能力 交流能力
*只有使用软件程序才能获得
记录数据表
标准分比例分
功能性活动日常活动移动能力交流能力
照顾着的协助日常活动移动能力交流能力