二级医院评审科室准备资料及档案盒建立-新版.doc

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》 [1*@^~#] 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 [1^~&#%] 4、科室获得的荣誉和奖励 [1~@^#&] 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 [1@#%~^] 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》 1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 [1@~&#^] 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 [1*~@&^] 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 [1^%@#&] 7、科室的持续改进记录 [1&%@^*] 8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结

4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、紧急情况下人员替代方案 3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程 4、科室高风险患者管理记录本 5、医疗技术管理报表月报与年报 6、科室的持续改进记录 [1#*~&@] 十、《交接班管理档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、科室交班记录本 3、职能部门的监管记录 4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度 1、可持续性的科研发展 2、科室有明确的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯队 4、年度有科研和人才培养计划 [1^~%@*] 5、各项在研项目中期评估表 6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 7、科室人才培养记录 8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表 2、近5年获奖科研项目登记表 3、近5年发表医学论文登记表 4、科教科对科室的督察记录 5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、抗生素的管理记录 3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 4、科室抗菌药物临床应用管理制度 [1@*^#~] 5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录 6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 7、科室抗菌药物使用合理性分析记录 A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 [1&%#*^] G、每季度抗生素的耐药品种排位 8、处方和医嘱点评制度执行表 9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施 10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 [1%&^@*] 11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 12、职能部门的监管记录（医务科） 13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。 1、上级下发的相关文件及制度 2、单病种质量控制实施小组成员及分工表 [1~&@*#] 3、单病种质量控制的相关制度与工作流程 [1*%&~#] 4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次） 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、上级下发的临床路径相关文件 [1&%^@~] 8、临床路径小组成员及分工表 [1~*@&%] 9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本 10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次） [1#%@~&] 12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次） 13、临床路径患者的入组率和入组完成率 ≥50% 14、临床路径检测指标汇总表 15、职能部门的监管记录（医务科） [1~%^@#] 16、科室的持续改进记录 [1^@~*&] 十五、《感染管理记录档案》（院感、医疗、护理部分） 1、上级下发的相关文件及制度 2、医院院内感染的培训考核记录 3、医院制度手册 4、科室医院感染监控工作手册 [1#^~&@] 5、消毒剂使用登记本 [1&^*%@] 6、消毒物品及紫外线灯使用登记本 7、医院常规消毒登记本 8、医疗废物管理登记本 9、多重耐药菌管理资料 10、手卫生项目推进管理资料 11、围术期预防用药管理资料（手术科室） [1^&%*@] 12、手术部位感染预防控制资料（手术科室） 13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料 14、《医院感染通讯》每季度一期 15、科室特色管理资料 16、职能部门的监管记录（院感科、医务科） 17、科室的持续改进记录十六、《“危急值”管理记录档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、科室“危急值”相关知识及 [1@%*~#]处置流程的培训记录 3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科） [1#*@&~] 4、科室“危急值”登记本 5、职能部门的监管记录（医务科） [1@%^&*] 6、科室的持续改进记录十七、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》 1、上级下发的相关文件及制度 2、非计划再次手术患者登记表 3、非计划重返住院患者登记表 4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报医务科 5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6、职能部门的监管记录（医务科） 7、科室的持续改进记录十八、《医疗安全、不良事件记录档案》 1、上级下发的相关文件及制度 [1#&@~*] 2、科室投诉管理 3、高风险患者分析 15项：低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂各种信息表明可能产生纠纷者、住院预交金不足者、已产生医疗欠费者⑾需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者 4、手术安全核查及风险评估三方核查（看现场） 5、职能部门的监管记录（医务科） 6、科室的持续改进记录 [1%~@^*] 十九、《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（医务科） 1、事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人 [1@*%#~] 2、事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施二十、《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》 3、事件登记表名称、损害程度、处理结果、报告人 4、事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5、职能部门的监管记录（医务科） 6、科室的持续改进记录二十一、《会议记录档案》 [1^#&*%] 1、院周会记录本 2、科务会记录本 3、科室重大事件讨论记录本 4、职能部门的监管记录

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二级医院创建及材料准备

特点之六：
为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。
临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；
医技科室设置：5个
临床科室设置：
（1）一级科室：
卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。
新标准的特点
新标准的一些特点
特点之一：门槛设定：进入评审程序之前已经被卫生主管部门批
准为二级医院（区域卫生规划）；执业3年以上；不限定为省级、市级或者县级医院；不再考虑医院规模。
医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。
以客观资料证实能达到的技术水平。
可选科室与可选项目的解释：
若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如 “血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。
特点之八：追踪检查法
包括系统追踪和个案追踪
个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；
系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理
特点之九：抓住5个管理体系质量管理体系安全管理体系服务管理体系绩效考核体系改革与创新
通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
特点之五：增加了卫生主管部门要求预约诊疗优质护理服务单元临床路径处方点评与合理用药不良事件主动上报抗菌药物临床应用专项治理危急值报告

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm )标签填写说明：(1)目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2 填写“医疗质量管理”。

M1 ——医院管理M2 ——医疗质量管理M3 ——医疗安全M4 ——医疗服务M5 ——教学、科研管理与水平M6 ——临床科室管理与技术水平M7 ——医技科室管理与技术水平M8 ——医院绩效(2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4〜5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2 。

（3 ）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm X长8cm ），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文件盒目录用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+ “资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1 、资料盒内的文件夹需配封面，用A4 纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称” + “资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作人力资源项目医师定期考核文件名称：医师定期考核第周期文件资料目录编号：M1 — 2 —( 6) 科别：人事科年度：2009-2011 年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。

二级中西医结合医院等级评审材料准备

二级中西医结合医院等级评审材料准备引言近年来，随着医学科技的飞速发展和健康意识的不断提高，越来越多的健康问题需要中西医结合治疗。

国家卫健委也随之发布了一系列文件，鼓励扶持和发展中西医结合医疗行业，其中包括中西医结合医院等级评审制度。

本文将介绍二级中西医结合医院等级评审所需准备的材料。

评审申报材料清单1.《二级中西医结合医院等级评审申报表》该表是评审的必备材料，需要在规定的时间内提交。

该表对医院的基本信息、医院内科室和科室的数量、设施设备、技术标准、医疗质量管理等方面进行了详细的要求和规定。

2.医院概况资料申报表要求提交的医院概况资料包括医院简介、医院的历史、人才队伍及其构成、学术成果、医疗服务特色等等。

概况资料是评审材料的一个重要组成部分，很大程度上决定了评审结果。

因此，需要认真整理和清晰地表述，突出医院的特色、优势和特点。

3.医院人才队伍资料人才队伍对一个医院的发展至关重要，是医院长远发展的保障。

因此，需要对医院的人才队伍情况进行介绍和评价。

人才队伍资料主要包括医生、护士和管理人员的情况，涉及到人员的素质和数量、学历、职称和任职情况等等。

4.医院质量管理体系医院质量管理体系是评审材料的重要组成部分。

医院需要提交医疗质量管理制度、管理体系、管理标准等内容，以及具体的病案审核、医疗纠纷处理、不良事件监测等方面的制度和措施。

同时，还需要提供医疗质量检查、评估和考核的结果和证明。

5.医疗设备、器械和管理制度对于医疗设备和器械，需要提交相应的设备资料和设备管理制度。

医院需要提供设备的采购、验收、维护和更新情况，并提供设备使用的详细情况、使用效果和使用手册。

此外，还需要提交器械的采购、管理和使用标准和流程。

6.临床病例材料临床病例材料往往是评审的重要依据之一。

需要选择相关科室代表性的疑难、疑似、复杂、重症等病例，介绍病史、诊断、治疗过程和效果等情况。

同时，还需要证明诊断和治疗的准确性和科学性。

7.科室内务材料科室内务管理制度和科室管理人员的基本信息、职务等情况也是评审材料之一。

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审必备资料盒二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。

如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。

2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

2022年二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备规定〔一〕多种资料盒旳规定（资料盒旳制作）一、文献盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒旳格式对资料盒标签、目录、文献封面规定如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5c m×长5.5c m）标签填写阐明：（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”M2填写“医疗质量管理”。

M1——医院管理M2——医疗质量管理M3——医疗安全M4——医疗服务M5——教学、科研管理与水平M6——临床科室管理与技术水平M7——医技科室管理与技术水平M8——医院绩效（2）三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多种三级目录资料装在同一文献盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一种三级目录资料需装多种资料盒，在三级目录后加圆圈数字以辨别，如：M1-7-(4)①。

如一种资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

（4）科室名称：填写整顿资料科室名称。

2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文献盒面正中央。

盒面小标签简朴填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

文献盒目录用大小宽13cm、长20cm旳纸打印目录，以黑体三号字列出该文献盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料旳名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文献内容，例：资料盒旳制作目录文献夹封面1、资料盒内旳文献夹需配封面，用A4纸打印，封面格式阐明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文献名称：为“文献内容名称”。

⑤目录编号：该文献在该资料盒目录中旳序号。

⑥科别：为资料整顿旳科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒旳制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文献名称：医师定期考核第一周期文献资料目录编号： M1—2—（6）科别：人事科年度： -资料盒旳制作资料盒旳制作文献夹封面例子医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文献名称：医师定期考核第一周期文献资料目录编号： 1 科别：医务办年度： -二、多种台帐旳规定综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其她会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分派方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC）小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉解决）12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本多种台帐旳规定临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改善记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本多种台帐旳规定9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13.上级医师查房记录本14.单病种质控记录本15.重大突发事件医疗急救记录本16.每月组织本科人员学习院内感染有关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）多种台帐旳规定临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床途径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非筹划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本多种台帐旳规定医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、解决记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本级别医院评审旳目旳和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6.手术器械清洗质量自查登记本检查科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3.输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件旳物资储藏登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房有关药库通风，除湿，阴凉和必要旳安全措施登记本9、药物采购制度、入库、验收记录本10、中西药物目录、名称、规格、剂型及药物采购价、药物零售价登记本11、药物报损记录本12、进口药物登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药物不良反映监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药物管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药物登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反映登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17.护理人员分层培训登记本18.发放药物登记本19.核对登记本20.技术操作登记本21.好人好事登记本22.三基训练登记本23.继续教育登记本24.跌倒，压疮登记本25.随科主任查房记录本26.急救药物登记本27.各类仪器检查维修登记本28.护理质量检查，自查登记本29.护理质量检查扣分登记本30.护理论文，科研，新项目登记本31.护理人员花名册32.科室固定资产检查登记本33.院周会记录本34.科务会登记本35.护理部会议记录本36.大事记记录本37.护理健康教育登记本38.护理安全检查登记本39.手术访视登记本40.产房检查登记本41.供应室检查登记本42.治疗室，换药室检查登记本43.护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改善记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17.手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出状况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分派登记本9、医院医务人员奖金分派登记本10、单病种收费登记本。

创建二级甲等综合性医院必备资料盒(仅供参考)

创建二级甲等综合性医院必备资料盒（仅供参考）医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室第一部分：医院管理（350分）[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、太湖县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。

开展致残、大输血审批资料。

（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

超声科二级医院评审材料资料盒

超声科二级医院评审材料资料盒第一篇：超声科二级医院评审材料资料盒超声科二级医院评审材料资料盒资料盒1：科室概况1.超声科简介2.超声科就诊流程3.超声科设备清单资料盒2：人力资源管理 1.超声科人员一览表2.资格证，医师证，职称证，毕业证进修证复印件3.继续医学教育学分登记资料盒3：值班.交接班管理 1.超声科值班表 2.交接班记录本资料盒4：应急管理 1.紧急意外抢救预案2.与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程3.应急演练记录资料盒5：超声科管理制度及职责 1.超声科人员职责、制度、技术操作规范 2.超声科图像质量评价资料盒6：各种登记1.超声科疑难病例讨论记录2.超声科随访记录表3.超声科阳性率统计4.超声科设备定期校正记录5.超声维护使用记录表资料盒7：培训考核 1.培训计划，总结 2.三基培训资料，签到表 3.业务学习记录，签到表第二篇：二级医院急诊科资料盒及内容二级医院急诊科资料盒及内容文件盒1：科室管理 1）急诊科设置相关资料2）学科带头人及业务骨干简介；科室工作人员档案：（毕业证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）3）急诊科组织结构示意图4）急诊科管理手册5）科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。

6）2017年科室工作计划及总结，2018年科室工作计划 8）科室会议记录本9）绩效、工资奖金分配等考核考评方案、执行资料文件盒2：文件及通知1）管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2）其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3）通知（如等级医院评审相关通知）文件盒3：依法执业1）医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门 2）医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发3）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4）科室各级人员岗位职责、工作制度5）科室月排班表存档：科室2017年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）文件盒4：应急管理1）急诊科重大突发公共卫生事件大规模医疗应急预案与抢救工作流程 2）本院应急管理组织、文件及相关资料 3）本院应急预案汇编4）科室每年至少1次的防灾训练、演练记录表文件盒5：急诊科服务流程管理1）急诊科流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2）急诊科室急诊服务流程与规范3）急诊科住、转院相关制度、协调机制 4）急诊抢救和会诊相关制度、协调机制5）急危重患者优先处置的相关制度与流程、急诊患者优先入院的制度与流程6）急诊留观患者的管理制度与流程，急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序7）本科室医师特殊情况替代方案（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）8）急诊就诊登记本，急诊留观登记本9）急诊信息网络建设与管理文件盒6：诊疗常规、操作规范 1）医院医疗诊疗常规2）急诊科诊疗流程3）急诊科急危重症前5病种诊疗规范4）医护操作规范及药敏试验规范文件盒7：医疗、护理质量管理与持续改进1）院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件2）院下发的医疗质量检查结果及反馈资料（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈）3）急诊科医疗护理质量管理相关小组及相应职责4）急诊科医疗护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、医疗护理质量考核体系及管理流程5）病历质量检查记录本6）病例讨论记录（各类讨论记录本）7）医院医疗、护理核心制度----医务科下发 8）急诊科专项管理制度9）急诊科质控记录本（含2017-2018年自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）文件盒8：医疗安全管理1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2）急诊科差错事故及医疗纠纷防范登记、分析记录本3）危急值报告及相关记录4）急诊科医疗、护理安全不良事件上报登记本，并有体现PDCA 的资料 5）急诊科医务人员职业暴露与损害登记本文件盒9：病例讨论记录 1）危重病人抢救登记本 2）疑难病例讨论记录本 3）科室转出患者登记本 4）死亡病例讨论记录本 5）会诊登记本 6）科室医师交接班本 7）临床“危机值”报告登记本文件盒10：科室教学、培训及考核1）急诊科在职教育培训计划、要求、考核 2）急诊科培训资料、课件3）急诊科业务学习记录本（含医疗法律、法规）4）继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）5）三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表6）急救技术技能培训计划与实施记录，考核记录（医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录）7）急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率文件盒11：统计指标1）急诊科各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、数据）2）前5位病种评价指标（以卫生部《二级专科医院评审标准》评审指标要求统计项目为准）文件盒12：医院感染控制与传染病管理1）医院感染管理规范，相关制度、操作流程 2）院感科关于医院感染管理资料3）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录4）院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）5）急诊科每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施 6）院感知识培训记录、课件。

二级医院评审资料盒准备ppt课件

装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。 • （3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。 • （4）科室名称：填写整理资料科室名称。
谢谢聆听
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• 放射科： • 1、放射防护培训记录本
• 总务后勤 • 1、车辆管理、维修、使用记录本 • 2、后勤收入、支出记录本 • 3、办公物品管理记录本 • 5、仓库物资采购及验收记录本 • 6、环境卫生检查记录本 • 7、电力安全、维修记录本 • 8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本
• 护理台帐： • 1、护理工作会议记录本 • 2、护理查房记录本 • 3、业务学习记录本 • 4、物品登记本 • 5、药品登记本 • 6、护理差错、缺陷（事故）记录本 • 7、输液（血）反应登记本 • 8、护理质量考核手册 • 9、疑难（死亡）病例讨论记录本 • 11、护理医疗、服务质量缺陷记录本 • 10、手术患者接送记录本 • 12、工休座谈会记录本
• 27.护理进修人员登记本 • 28.急救药品登记本 • 29.各类仪器检查维修登记本 • 30.护理质量检查，自查登记本 • 31.护理质量检查扣分登记本 • 32.护理论文，科研，新项目登记本 • 33.护理人员花名册 • 34.科室固定资产检查登记本 • 35.院周会记录本 • 36.科务会登记本
资料盒的制作
• 文件夹封面 • 1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式
说明： ①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名

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