XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料

二级甲等医院创建工作汇报尊敬的各位领导、专家：上午好！现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：一、医院概况我院1985年建院，2007年底与原XXXX卫校整合，随着XXXX卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“XXXX 卫生职业学院附属医院”。

目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万平方米，业务建筑面积4.7万平方米。

医院在职职工884人，各类专业技术人员805人。

其中卫生系列专业技术人员750人（高级技术职称45人，其中主任及副主任医师29人，中级职称149人，初级职称488人），卫生技术人员占全院职工总数的85%。

行管、后勤、财会等共134人，占15%，编制床位950张，目前实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。

服务范围达100平方公里（以XXXX城区及XX、XX区为主，辐射全市及相邻市县），年急门诊人次13万以上，住院人次1.5万。

二、创建工作（一）规范医院管理，提高运营效率1、依法执业。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个医技科室。

按照功能与任务要求，科室基本床位为30张，床护基本比为1:0.4。

同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。

专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。

全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。

2、完善运行机制。

医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。

医院设置了22个行政职能科室。

建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。

实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理队伍建设，提高服务质量。

我院共有在职护士367人，其中在读研究生1人，本科学历55人，大专以上学历人数占护士总数的96%，中级及以上职称38人，全院护士规范化培训率100%。

护理管理人员接受省以上培训达到20%；已培养专科护士11名。

2009年—2011年发表护理CN论文20余篇，实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量，对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改进。

积极创建优质护理服务，病区开展率达到40%。

医院住院条件的改善，基础护理的夯实，健康教育的加强，使病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。

我院始终坚持院感早期参与医院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关，使院感控制的基础工作得到了切实加强。

今年1-9月，开展全院各级各类人员院感培训12次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。

今年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，医院感染现患率2.17%，医院感染现患调查实查率97.69%，清洁手术切口感染率0.06%，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。

今年以来，按照《安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》精神，重点加强抗菌药物临床应用整治工作。

召开动员大会，制定《XXXX市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，遴选35种抗菌药物，明确了抗菌药物三级分类使用权限。

开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。

同时，严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。

加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价。

实行预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理用药。

我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。

医院定期审查收费项目，严格按照国家规定的项目和标准进行收费。

坚持院内审计，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本。

坚持每年预决算制度，加强资金运作管理，进行财务监督分析，保持资金运转良性循环。

同时，根据医院规模发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息化管理。

更新改进了医院信息管理系统，建立新农合网、医保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公自动化系统（OA）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，达到实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二) 加强学科建设，提高技术水平学科建设一直是医院工作的重中之重，经过多年的努力，目前医院临床、医技各科配置基本完备，各学科人才梯队逐步形成，医院整体医疗技术水平日益提高，有力地提高了医疗服务能力。

内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。

外科系统设立了普外科、肿瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。

普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。

骨科是我院重点科室，开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。

妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。

儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。

医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。

医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。

同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

2009年以来医院进一步加强了医技科室建设。

医院购置了飞利浦64排CT、DR、飞利浦IE33及美国LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜、C 臂等一大批先进大型医疗设备。

医院加强了实验室、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设。

这些都为临床学科建设提供了极大的支撑、有力地提高了医院整体诊疗技术水平。

（三）加强质量控制，保障医疗安全一是加强质量控制。

建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。

各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。

同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。

建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。

按照《安徽省医院临床路径管理试点工作方案》的要求，积极开展临床路径管理，推行临床路径单病种试点工作。

二是强化技术管理。

在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院实际，制定了符合医院发展实际的管理办法。

制定医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。

对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。

我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。

以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。

通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗质量持续改进。

四是保障医院安全。

全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。

狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。

同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。

开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

（四）围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。

医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。

同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。

医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、传染科、儿科及基护七个临床教研室，开展临床教学工作。

二是加强继教和三基培训。

每年举办1次省级继教项目、市级继教培训3次以上。

医院结合内网信息中心建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。

定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训率合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。

按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。

同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。

医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。

医院近年来引用新技术56项。

医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。

近年来获得市级科技成果奖1项，并有3项科研课题立项（《关于原发性高血压与颈动脉内膜-中层厚度关系的研究》、《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。

（五）抓行风，促和谐，优化服务今年，我院扎实推进优质护理服务示范工程活动，已建立示范病区10个，使护士的工作岗位真正到床头，增进了护患交流，融洽了医患关系。

通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，继续深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。

为进一步优化就医流程，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通等便民服务，坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。

坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。

医院还是省卫生厅、残联确定的民生工程—贫困白内障患者复明定点医院，近两年为贫困患者实行免费白内障复明手术3000余例。