医师手术权限申请表
内科医生手术权限申请审批表
内科医生手术权限申请审批表申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 职称：[申请人职称]
- 所属医院：[申请人所属医院]
- 联系方式：[申请人联系方式]
申请手术信息
- 手术名称：[手术名称]
- 手术类型：[手术类型]
- 手术目的：[手术目的]
- 手术时间：[手术预计时间]
- 病情描述：[患者病情描述]
申请理由
请在此提供申请手术权限的具体理由和依据，包括但不限于以下方面：
1. 申请人的临床经验和专业背景；
2. 该手术对患者康复的重要性和必要性；
3. 相关的临床指南和研究成果支持；
4. 申请人的培训和资质证明。
手术风险评估
请根据申请手术的特点和患者的病情，对手术风险进行评估，并提供相应的措施和计划，确保手术的安全性和成功性。
其他相关材料
请提供以下附加材料：
1. 患者的医疗报告和检查结果；
2. 相关手术的技术指南和操作要点；
3. 其他与手术申请相关的材料。
审批结论
审批人评估后，会在合理时间内根据申请的具体情况做出审批决定，并将结果及时通知申请人。
注意事项
- 申请人须确保提供的信息真实、准确，如有虚假信息，将取消申请资格；
- 审批结果将依据申请人的资质和手术的风险程度进行决定，结果具有法律效力，申请人需接受结果并履行相应义务。
请填写完整并妥善保管申请表及相关材料，并在申请前确保已详细阅读以上内容。
感谢您的合作！。
手术医师手术权限申请审批表
科室讨论意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
科主任签名：
年 月 日
专家小组意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
医务科签章：
年 月 日
技术委员会意见：
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
主 任： 年 月 日
手术医师手术权限申请审批表
姓 名
性 别
年 龄
最高学历
职 称
获现职称后从事临床工作时间
申请时间
所在专科
申请手术医师级别（√）
低资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主 任 医 师□
申请手术级别（√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□
医师权限授权申请表范文
医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]工作。
今天怀着既激动又有点小紧张的心情来申请医师权限，就像一个渴望得到新玩具的孩子（这权限可严肃多了哈）。
一、个人基本信息。
1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职称：[目前的职称，如住院医师、主治医师等]5. 工作年限：从[开始工作的年份]至今，已经在医疗这个大战场上奋战了[X]个年头啦。
二、申请权限类型及理由。
# （一）特殊诊疗操作权限（比如某个高难度手术操作权限）1. 权限名称：[具体操作名称，如腹腔镜下胆囊切除术权限]理由：您知道的，在咱科室，这个手术现在需求可大了。
我呢，已经跟着那些经验超级丰富的前辈们观摩学习了[X]次这个手术。
每次我都像个小侦探一样，眼睛都不敢眨，把每个步骤都刻在脑子里了。
而且，我在模拟训练的时候，那也是相当认真，就差没抱着模拟器睡觉了。
我感觉自己已经准备好亲自上手，给患者解除病痛了。
我就像一个苦练了很久武功的小侠客，就差这把“宝剑”（权限）来闯荡江湖（救治患者）了。
2. 相关培训经历：我参加了咱们医院组织的[具体培训课程名称]，那可是一场知识的盛宴啊。
老师们讲得特别详细，从理论知识到实际操作要点，都给我们扒了个底朝天。
我还参加了[培训机构名称]举办的线上研讨会，和各地的同行们一起交流这个手术的经验和技巧，感觉自己的眼界一下子开阔了好多。
在科室内部，我也没闲着。
每周的病例讨论会上，只要涉及到这个手术相关的病例，我就像个小话痨一样，积极发言，把我学到的知识和想法和大家分享，同时也从同事们那里吸收了很多宝贵的经验。
# （二）药品使用权限（比如某种特殊药物的使用权限）1. 权限名称：[具体药品名称，如某种新型抗癌药物]理由：现在咱们科室来了不少适合使用这种药的患者。
我对这个药已经做了深入的研究，就像研究一本绝世秘籍一样。
我看了好多相关的国内外文献，那些密密麻麻的字啊，我都不知道看了多少遍。
医师权限授权申请表范文
医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]这个充满爱与希望（偶尔也有点小忙碌小混乱，但总体超棒）的大家庭里，已经工作了[X]年啦。
今天怀着既兴奋又有点小紧张的心情来填写这个医师权限授权申请表，就像小时候等着老师发小红花一样，盼着能得到更多的权限，好为患者们提供更全面、更优质的医疗服务呢。
一、个人基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 学历：[具体学历，如本科、硕士等]5. 毕业院校：[院校名称]6. 医师资格证书编号：[证书编号]7. 执业医师证书编号：[证书编号]二、现有医师权限情况。
目前呢，我在咱们医院拥有[列出已有的权限，如普通门诊诊疗、基础手术操作等]这些权限。
这些权限就像我的武器，让我在和病魔战斗的时候有了一定的力量。
不过随着经验的增长和医疗技术的不断发展，我发现自己有点“小贪心”啦，想要更多的“武器”，也就是更多的权限。
三、申请授权的权限类型及理由。
1. 高级手术操作权限（如[具体手术名称]）理由：在过去的工作中，我跟着科室里经验丰富的前辈们观摩学习这个手术已经[X]次啦。
每次看到前辈们像超级英雄一样精准地完成这个手术，我都特别佩服，也暗下决心要掌握这个技能。
我自己也在模拟训练中进行了[X]次的操作练习，感觉已经对这个手术的步骤、风险点和应对措施有了比较深入的理解。
而且，咱们科室现在患者的需求也越来越多，有不少患者需要进行这种手术，如果我能获得这个权限，就能分担一些同事们的压力，也能让患者们更快地得到治疗，不用再长时间等待或者转到其他医院啦。
就像我之前遇到的一个患者，因为我们科室暂时没有这个手术权限，他只能去别的地方，路上折腾不说，还多花了不少钱呢。
我可不想再看到这样的情况发生啦。
2. 特殊药品使用权限（如[具体药品名称]）理由：咱们都知道，这种特殊药品在某些疑难病症的治疗上就像最后的“秘密武器”一样。
医师手术权限申请报告表+手术医师资质考核表+定期能力评价及再授权表
<10分>
医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分.有缺陷<如结果未回等>酌情扣分,检查缺主要项、同意书缺审签字不得分.
手术操作
<20分>
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分.观看手术全过程：有缺陷酌情扣分,有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分.
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有<□医源性 □非医源性>
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量<25分>
主刀例,第一助手例；级以上手术例.以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计,达到不扣分,少3例扣1分.
手术适应证
<25分>
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分.查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分,漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分.
术后处理
<10分>
术后医嘱规范5分,术后记录完整5分.查病历：缺主要项不得分,记录有缺陷酌情扣分.
抗菌素使用
<10分>
严格掌握抗菌素应用原则5分,抗菌素使用、时机、剂量合理3分,抗菌素选择合理2分.查病历、医嘱：原则性错误不得分,有缺陷酌情扣分.
总得分
科室医疗质量与安全管理小组意见：
□不同意申报 □同意申报
无菌观念
<10分>
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分.考核手术全过程：有缺陷酌情扣分,无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分.
须知
<10分>
医院手术权限申请表格模板
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名性别
职称申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日科室意见：
科主任签名：年月日医务科意见：
年月日医疗授权委员会意见：
年月日
新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日姓名性别出生年月
专业技术职称取得时间聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指
导下完成上一
级手术例数
（病案号）
有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例有无越级手术
医源性原因非医源性原因
考评结果
合格不合格
是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一
级别手术
是否再授权同级别手术是否降低手术级别
科主任意见：年月日医务科意见：年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
姓名性别年龄
最高学历职称获现职称后从事临床工作时间
申请时间所在专科专业身份证号
资格证号工
号
执业证号联系电话
申请手术医师级别（√）低年资住院医师□高年资住院医师□低年资主治医师□高年资主治医师□低年资副主任医师□高年资副主任医师□主任医师□
申请手术级别
（√）Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日专家小组意见：
医务科签章：
年月日
医疗技术委员会意见：
主任：
年月日
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
申请人科别职称任职时间手术类别手术名称
申请人完成
手术病历号
手术体会
申请人签名
年月日
科室意见主任签名
年月日
医务科意见主任签名
年月日
医疗技术委员
主任委员签名会意见
年月日。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是不是同意手术医师申请的级别及手术级别，假设按规定同意其开展部份更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必需为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘用你为我院医师，依照我院《医疗技术人员准入治理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
一、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
二、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保留一份;
术者权限申报表。
手术分级权限申请
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注:
1。
填写科室讨论意见时需写清就是否同意手术医师申请得级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别得手术得须附注具体手术名称。
2、开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师、
手术资质授权书
医师:
现聘任您为我院医师,根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神,综合您在工作中得实际操作能力及资质资格,经您本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权您具有如下手术项目资格:
１、独立开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
2、在上级医师指导下开展手术项目,手术类别为:
手术编号如下:
年月
日
注:本授权书一式两份:医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
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医师手术权限申请表
医师手术权限申请表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
手术医师（住院医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
可加附页
手术医师（主治医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。
手术医师定期能力评价与再授权表
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。