--医院医师处方权授权申请实用表.doc
处方权申请授予表模板.pdf
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓名性别民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码 1
执业类别中医执业范围
专业技术任职资格证书编号
申请人签字本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字科主任： 2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人
民共和国执业医师法》和
《处方管理办法》等法律
法规相关要求，同意授予
其相应处方权。
负责人签字：
2017年月日
□√1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长
意见
主管院长签字： 2017年月日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
医师处方权申请书范本
医师处方权申请书范本尊敬的医务部：您好！我是XXX医院的一名执业医师，已取得执业医师资格证并在本院注册。
为更好地为广大患者提供医疗服务，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，现向您申请普通处方权。
一、申请依据1. 根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，我深知处方权的重要性，也明白获得处方权需要经过严格的考核。
作为一名合格的执业医师，我愿意遵守相关法律法规，确保处方行为的合规性。
2. 我已取得执业医师资格证并在本院注册，具备开具处方的基本条件。
在临床工作中，我始终秉持严谨的态度，积极参加业务培训和学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供高质量的医疗服务。
3. 我具备良好的职业道德和职业素养，始终将患者的生命安全放在首位，遵循临床诊疗规范，确保用药安全。
二、申请内容1. 请您审核我提交的医师资格证、执业证复印件，并对我的业务水平、职业道德等方面进行综合评估。
2. 如有需要，请您安排我对《处方管理办法》、《执业医师法》等相关内容进行考核，以便确认我是否具备普通处方权。
3. 一旦获得普通处方权，我将严格遵守相关规定，确保签字式样的一致性，不得随意更改。
如有需要更改，我将重新登记备案。
4. 我明白执业助理医师、见习医师、实习医师或未在本院注册的医师不得授予普通处方权，我将严格遵守这一规定，确保处方行为的合规性。
5. 获得普通处方权后，我将认真开具处方，遵循临床诊疗规范，确保合理用药。
对于未明文规定限制开具的西药和中成药，我将充分发挥自己的专业素养，为患者提供合适的治疗方案。
6. 如有需要，我还将积极申请开具中草药处方权，以便为患者提供更加全面、个性化的医疗服务。
三、申请承诺1. 获得处方权后，我将严格遵守国家法律法规，确保处方行为的合规性。
2. 我将不断提高自己的业务水平，积极参加各类培训和学习，为患者提供更加优质的医疗服务。
3. 我将始终以患者为中心，关注患者需求，遵循临床诊疗规范，确保用药安全。
医院医师处方权授权申请表(简化版)
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）
医院医师处方权授权申请表(汇编)
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
医院处方权申请书
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业范围
职称
所在科室
医师资格证书号码
医师执业证书号码
权限类别（请选择）
普通处方权； 非限制使用级抗菌药物处方权； 限制使用 麻醉药品和第一类精神药品处方权。
申请理由
参考模板(打印时删除此灰色字体)：本人**年**月来院工作，**年**月通过全国医师资格考试，**年**月在我院注册后取得医师执业证书，掌握**科常见病、多发病的诊断与治疗，现申请医师执业活动处方权，请批准！
申请人签名： 申请日期：
所在科室意见
参考模板(打印时删除此灰色字体)：该医师基本掌握**常见病、多发病的诊断与治疗，同意授予**权。
科主任签名： 日期：
医务科审核意见
参考模板(打印时删除此灰色字体)：该医师处方权考核合格，结合其日常工作表现，同意授予其**权。
医务科（签章） 日期：
医院医师处方权授权书模板
兹有：姓名：[医师姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号码]执业医师资格证书编号：[执业医师资格证书编号]执业地点：[医院名称]（以下简称“受权医师”）现因工作需要，特授权上述受权医师在[医院名称]（以下简称“本医院”）内，依法行使处方权，具体授权内容如下：一、授权范围1. 受权医师可在本医院内，根据患者的病情和医疗需要，开具各类处方，包括但不限于药品、检查、治疗等。
2. 受权医师有权对患者的病情进行诊断，并据此制定治疗方案。
3. 受权医师有权对本医院内的医疗设备、药品、器械等进行合理调配和使用。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为[授权期限]，即[起始日期]至[终止日期]。
三、授权限制1. 受权医师在行使处方权时，必须严格遵守国家法律法规、医疗行业规范和医院规章制度。
2. 受权医师不得超越自己的专业知识和技能范围开具处方。
3. 受权医师不得利用职务之便谋取不正当利益，不得接受患者或其家属的馈赠、宴请等可能影响公正执行职务的行为。
4. 受权医师不得泄露患者的个人隐私。
四、授权撤销1. 在授权期限内，如发现受权医师有违反上述授权限制的行为，本医院有权立即撤销其处方权。
2. 如受权医师离职或因其他原因不再具备行使处方权的条件，本医院有权随时撤销其处方权。
五、责任承担1. 受权医师在行使处方权过程中，因违反相关规定导致患者权益受损的，由受权医师本人承担相应责任。
2. 受权医师在行使处方权过程中，如因本医院提供的信息不准确或设备、药品等存在质量问题导致患者权益受损的，本医院将承担相应的责任。
特此授权。
授权单位（盖章）：授权单位地址：授权单位联系人：联系电话：年月日备注：1. 本授权书一式两份，受权医师和授权单位各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，按国家相关法律法规和医院规章制度执行。
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XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________ □普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章签字样本1：签章样本：样本签字样本2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。