医师处方权首次与再授权申请表
医师授权管理制度
医师授权管理制度一、目的根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，通过对医务人员进行临床诊疗资质授权和分级管理，为病人提供适宜的医疗技术服务，保障医疗质量与安全。
二、范围适用于对临床医师执业资质评定、处方权、手术/有创操作、麻醉、放射治疗的授权管理。
病理、特检科医师和检验等医技人员的授权及再授权管理。
三、职责（一）、科室负责人负责组织科内医疗质量与安全管理小组对医务人员技术能力进行评价并讨论后，形成授权意见提交到医务科。
（二）、医务科对医务人员进行资格审查，接受科室提交的授权备案申请；组织医疗技术临床应用管理委员会专家组对医务人员执业能力进行评价，根据评价结果给予授权；定期汇总医务人员授权信息，存入员工个人技术档案；负责医疗技术临床应用授权工作的管理和监督。
四、标准（一）、总则1、在我院从事医疗诊疗工作的所有医师须获得医院的授权。
2、在抢救病人生命的紧急情况可由科主任视抢救实际的需要临时授权，抢救结束后科主任应当及时向医务科报告并备案。
（二）、需要授权的人员及授权方式1、获得《中华人民共和国执业医师资格证书》、《中华人民共和国医师执业证书》（主要执业机构备案登记在我院）的正式入职医师、在卫生行政主管部门备案的外院多点执业医师、与我院达成正式入职的试用期医师可根据个人能力及专业范围进行临时授权。
2、授权类别与级别医师授权分两类：临床诊疗活动资质授权、特殊资质授权。
（三）、临床医师资质授权1、范围：临床各科室2、对象：临床各级科室3、临床诊疗活动资质授权说明0级：所有诊疗活动必须在上级医师指导下进行，但不具备独立执业资格。
相当于未取得《执业医师资格证书》的试用期医师。
Ⅰ级：能够收治和处理就诊者，可承担一线值班任务，但不具备指导他人操作的资格，绝大多数复杂病人需要上级医师指导。
包括正在进行规范化培训的住院医师按岗位职责从事的医疗工作。
相当于住院医师级别的资格。
Ⅱ级（需在达到Ⅰ级授权的前提下）：能够独立处理本专业常见病人，但多数复杂病人需要上级医师的指导，能指导下级医师进行常规的诊疗操作。
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
医师处方权申请表
医院医师处方权申请表
姓名性别出生年月
毕业院校学历学位所学专业所在科室职称
医师资格证书编码发证机关
医师执业证书编码发证机关
执业类别执业级别执业范围参加工作起始时间在我院工作起始时间
申请处方权限类别1、门诊部常规药品处方权（）2、住院部常规药品处方权（）3、麻醉和第一类精神药品处方权（）
申请理由
签字：
年月日
所在科室意见
科主任签字：
年月日
医务科意见
科主任签字：
年月日
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医院医师处方权授权申请表(汇编)
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号
医师处方授权书
编号：[授权书编号]授权单位：[医院名称]授权日期：[授权日期]被授权人：[被授权人姓名]被授权人执业医师编号：[执业医师编号]根据《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》及相关法律法规，结合我院实际情况，经审查，现授予[被授权人姓名]（执业医师编号：[执业医师编号]）在我院范围内进行医疗活动的医师处方权，具体内容如下：一、授权范围：1. [被授权人姓名]在我院执业期间，具有在我院开具处方的权利，处方内容需符合《处方管理办法》及相关法律法规的要求。
2. [被授权人姓名]在开具处方时，应遵循合理用药原则，确保患者用药安全、有效、经济。
3. [被授权人姓名]在开具处方时，应严格执行国家关于抗菌药物临床应用管理的相关规定，合理使用抗菌药物。
4. [被授权人姓名]在开具处方时，应遵守国家及我院关于处方管理的规定，确保处方质量。
二、授权期限：1. 本授权书自[授权日期]起生效，至[终止日期]止。
2. 如需延长授权期限，需提前一个月向我院申请，经审查批准后，可续签本授权书。
三、授权条件：1. [被授权人姓名]具备执业医师资格，且在我院注册。
2. [被授权人姓名]在临床工作中，具有良好的职业道德和业务水平。
3. [被授权人姓名]已参加我院组织的处方管理相关知识培训，并考核合格。
四、授权管理：1. [被授权人姓名]在开具处方时，需严格遵守国家及我院的处方管理制度，确保处方质量。
2. [被授权人姓名]在开具处方过程中，如发生违规行为，将根据《处方管理办法》及相关法律法规，予以处理。
3. [被授权人姓名]如因工作需要，需变更处方权限，应提前向我院申请，经审查批准后方可变更。
4. [被授权人姓名]离岗、辞职或退休时，应将本授权书交还我院，并由我院予以注销。
特此授权。
授权单位（盖章）：授权单位负责人（签字）：监督部门（盖章）：监督部门负责人（签字）：[附件：医师处方授权明细表]。
各级医师处方授权表
口合格口不合格
拟核批抗菌药物级别
□限制级口非限制级口特殊级
医务科意见
□同意口不同意
签名（盖章）：
年月日
XXXXXX第一附属医院处方授权表
申请人填写
姓名
工号
科室
职称
学历
专业
来院时间Βιβλιοθήκη 参加临床工作时间联系方式是否为轮科医师
口是口否
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签名
备注
填表日期
年月日
科室填写
申请处方权类别
口中药口西药口毒麻药
科室意见
口同意口不同意
科主任签名：
医务科填写
拟核批处方权类别
口中药口西药口麻毒药
处方权申请及登记表
处方权申请及登记表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
身份证号码
联系电话
工作单位
专业
目前所在专科
工号
资格证编号
执业类别
执业证编号
执业范围
考核情况及科室意见
科主任签名
年月日
医务科审核意见
医务科盖章
年月日
申请人签名：年月日
申请者需提供以下资料：①本人身份证复印件；②执业医师资格证和执业证（含盖章页和姓名页）的复印件。（复印件统一用A4纸）
申请人签名式样：
正楷
处方签பைடு நூலகம்字样
注：此表适用于非本院医师。
市妇幼保健院处方授权申请表
考核成绩
□合格
□不合格
拟核批抗菌药物级别
□限制级口非限制级口特殊级
医务科意见
签名（盖章）：
年月日
分管院长审批意见
签名（盖章）：
年月日
附：1、执业证复印件、职称证复印件2、执业类别需要与证书一致
市妇幼保健院处方授权申请表
申请人填写
姓名
性别
科室
职称
学历
专业
来院时间
参加临床工作时间
联系方式
是否为轮科医师
□是口否
身份证码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签名
填表日期年月日
科室填写
申请处方权类别
□中药口西药口毒麻药口终止妊娠、促排卵药
科室意见
科主任签名：
年月日
医务科填写
拟核批处方权类别
□中药□西药口麻毒药
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□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级
□麻醉和第一类精神药品处方权
□普通中成药处方权
□普通中药饮片处方权
年月日
分管院长意见
年月日
附：1、原医师执业证书复印件
2、变更批准在医院执业的医师执业证复印件
3、最高技术职称复印件
医师处方权首次与再授权申请表
姓名
性别
出生
年月
职称
医师执业证书编码
执业列别
执业范围
申请处方权限类别
在申请处打√
□普通西药处方权
□抗菌素处方权非限制级限制级特殊级
□麻醉和第一类精神药品处方权
□普通中成药处方权
□普通中药饮片处方权
申请人签见
年月日
医务科意见
同意授予处方权限类别：