急性肾衰竭

急性肾衰竭
1.有基础肾脏疾患的为原发性急性肾衰竭（acute renal failure），反之为继发性急性肾衰竭。

2.患者可有少尿或无尿，或伴有腰痛、咳嗽、呼吸困难、发热等症状，查体：肾区叩击痛、呼吸促、双肺湿啰音、心率快、血压高。

部分患者也可无明显体征。

3.来诊后都应查血常规、肾功能、电解质、血气分析、腹平片/泌尿系彩超。

4.应能立即识别急性左心功能衰竭。

对于出现烦躁不安、端坐位、呼吸窘迫、双肺大量湿啰音/哮鸣音、血压下降、冷汗、低氧血症、颈静脉怒张等，应立即给予抗心衰处理，并请相关科室会诊。

急性肾衰的处理流程见图50-1。

图50-1急性肾衰的处理流程
病历摘要
患者男性，28岁，干部，因“全身水肿、尿少8天，近2天尿量＜200m l/d”入院。

既往2周前有肌内注射链霉素每次0.5g，2次/天，共7天，无肾病史。

查体：T 36.8℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 180/100mmHg。

全身皮肤黏膜无黄染。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率120次/分，律齐，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

双下肢水肿++，病理征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞9.5×109/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板123×109/L；尿常规：尿蛋白++，红细胞++/HP；血生化：血钠132mmol/L，血钾 6.1mmol/L，血钙1.5mmol/L，血氯90mmol/L，血尿素氮28.5mmol/L，血肌酐680μmol/L，二氧化碳结合力15.6mmol/L。

【问题1】该患者有生命危险吗？最可能的诊断是什么？
思路1：患者有血压升高明显、心率增快、呼吸促等生命体征不稳定情况，患者高血钾随时有心搏骤停的可能，所以需要在抢救室进行心电监护。

思路2：结合患者症状、体征和相关的实验室检查，考虑急性肾衰竭可能性大。

知识点
高钾血症
高钾血症（hyperkalemia）的病因：钾的摄入量增加和钾的排出量减少；其最严重的后果是：严重的心肌抑制作用，表现为发生心室颤动及心搏骤停。

【问题2】该患者主要诊断是什么？该病的病因有哪些？
思路1：结合患者既往史、症状、辅助检查，考虑诊断为急性肾衰竭。

诊断依据：①起病前连续使用肾毒性药物链霉素。

②出现全身水肿、尿少，且近2天尿量＜200m l/d。

③血压高
达180/100mmHg。

④血尿素氮28.5mmol/L，血肌酐680μmol/L。

⑤二氧化碳结合力低，仅15.6mmol/L。

知识点
急性肾衰竭（ARF）：由各种原因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。

主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。

狭义ARF指急性肾小管坏死（ATN）
思路2：依据发病原因可分为三大类。

常见原因见表50-1及图50-2。

【问题3】对于肾前性、肾性及肾后性如何鉴别？
1.肾前性与急性肾小管坏死（ATN）鉴别见表50-2及图50-3。

2.肾后性ARF有引起尿路梗阻的原发病，如尿路结石、前列腺肥大等；短期内无尿与多尿交替出现；肾区叩痛、膀胱区膨胀；辅助检查发现尿路梗阻。

3.肾实质性ARF在排除了肾前性与肾后性ARF后，在诊断ATN型ARF前，必须与肾血管性疾病、急（进）性肾小球肾炎、严重的急性间质性肾炎、慢性肾脏疾病的急性发作等不同类型的肾实质病变相鉴别。

表50-1急性肾衰竭的发病原因
图50-2急性肾衰竭的发病原因
表50-2肾前性ARF与ATN的鉴别
图50-3三种ARF的诊断流程
【问题4】急性肾衰竭临床特征分型有哪些？
急性肾衰竭根据临床表现可分为少尿型、非少尿型和高分解代谢型。

最常见的是少尿型急性
肾衰竭，并根据临床表现一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。

【问题5】此患者仍需要哪些实验室检查有助于诊断？
除了常规的血常规、尿常规、肾功能及生化检查，此患者可行肾脏超声、肾脏活检及纯水清除率测定，以了解肾脏结构及功能。

【问题6】该患者的急诊处理原则是什么？
1.监护病情入院后立刻进行神志、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）监护，记录每小时尿量、24小时尿量和出入量变化；监测血常规、尿常规、肾功能、血清电解质和酸碱度、血糖、肝功能、凝血功能等指标；查腹部B超、胸片、腹平片等相关检查。

2.积极寻找并治疗原发病应积极寻找病因并消除病因，积极治疗引起急性肾衰竭的原发病，停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

3.纠正水、电解质和酸碱失衡根据ARF不同阶段的改变，给予相应的处理。

控制入液量，维持体液平衡，是治疗ARF最重要的一环。

在纠正了患者的基础体液缺失后，遵循“量出为入、调整平衡”的原则。

（1）高钾血症：是ARF的重要死因之一，应控制在＜6mmol/L。

措施有：①积极控制感染和酸中毒，彻底清创，防止消化道出血；②供给足够的热量；③限制钾入量，不输库存血；
④防治血管内溶血。

血钾＞6.5mmol/L时，应紧急处理：①10%葡萄糖酸钙液10～20ml静注；
②5%碳酸氢钠液100m l静注（5分钟内），或5%碳酸氢钠液300ml或11.2%乳酸钠液60～100ml静滴，以促使钾离子向细胞内移动；③50%葡萄糖液50ml静注，同时皮下注射胰岛素8～10U，或25%葡萄糖液300m l+胰岛素15U静滴，通过促进糖原生成的过程中将钾离子转入细胞内；④口服钠型阳离子交换树脂30～50g（分3～4次）或用30～50g加在25%山梨醇100～200m l中高位灌肠或口服，可清除肠道内的钾离子，降低血钾；⑤血液透析为最有效、最彻底的措施，应尽早进行。

（2）低钙与高磷血症：低钙血症若无症状，可不处理；伴有抽搐者，可用10%葡萄糖酸钙液10～20ml静注。

高磷血症应以预防为主，如供给足够热量，减少蛋白分解，避免高磷饮食，口服磷络合剂如氢氧化铝凝胶等。

4.透析疗法主要作用为：①尽早清除体内过多的水分，以免发生急性肺水肿或脑水肿；②尽早清除体内过多的代谢废物，使毒素所致的各种病理生理变化、组织细胞损伤减轻；③治疗、预防高钾血症和酸中毒，稳定机体内环境；④使治疗简单化。

因此，提倡早期预防性透析治疗，是降低病死率、提高存活率的关键措施。

进行急诊透析的参考指征为：①血钾＞6.5mmol/L，或每天上升1mmol/L者；②心电图出现明显异位心律，伴QRS波增宽；③血肌酐＞580～707μmol/L，尿素氮＞28.6mmol/L者；④体内水潴留过多，出现高血容量性心力衰竭或肺水肿迹象者；⑤尿毒症症状明显者，如恶心、呕吐、精神症状等；⑥严重酸中毒补碱未能纠正者。

5.防治各种类型的并发症①急性左心衰竭与肺水肿：最佳方法是尽早进行透析治疗，紧急时用毛花苷C 0.4mg静注或酚妥拉明5mg静注，继以酚妥拉明10～30mg加入5%葡萄糖液中静滴。

②感染：预防非常重要，应严格床边无菌操作和隔离，注意口腔、皮肤、阴部的清洁，帮助患者多翻身，停留导尿管不宜过久。

不主张预防性应用抗生素，以避免在患者抵抗力低下时有抗药性细菌侵入繁殖。

当临床上遇到不能解释的心动过速、低血压和呼吸困难时要警惕发生感染的可能，尤应注意肺部、静脉导管和停留尿管等部位的感染及压疮。

一旦发生感染，尽可能选用对肾脏无毒性或毒性较小的抗生素治疗，其剂量应根据肾功能损害的程度而定，但应足量。

③消化道出血、高血压、抽搐等应相应处理。

6.饮食和营养根据ARF不同阶段和病情选用合适的饮食，给予胃肠内和（或）胃肠外不同的营养途径提供营养。

每天摄入碳水化合物最少100g，可喂食或静脉补充。

适当限制蛋白质的摄入，每天摄入蛋白质量宜在0.5g/kg以下，应选用优质动物蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉
或瘦肉等，若静脉补充必需氨基酸（EAA），可适当减少蛋白质的摄入。

对于合并肺炎、消化道出血、高代谢型的患者，均推荐使用高营养注射液。

能进食者应尽可能从胃肠道营养，给予清淡流质或半流质，以不出现腹胀和腹泻为原则。

若患者行透析治疗，则透析后每天的热量、蛋白质和食物的其他成分可不严格限制。

7.防止医源性肾损伤避免使用造影剂、非类固醇抗炎药、肾毒性抗生素等，必要时根据肾功能状态调整剂量，并监测其血药浓度。