胃癌根治术手术记录

胃癌根治术 近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高，根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。

[适应证] 胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。

[适应证] 胃癌是全胃切除的主要适应证： 1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部（C区）和中部（M区）以及下部（A区）胃癌侵及胃体者（AM）。

2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。

3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。 4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。 5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。 [术前准备] 一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静脉点滴，5-Fu500mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.

[麻醉] 硬膜外麻醉或气管内全麻。 [手术步骤] 1.体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45°，经左第7肋间进胸。 2.探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。

3.阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎，继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌细胞血行扩散[图2 ⑴]。

4.切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而向右侧切开，直达横结肠肝曲[图2 ⑵ ⑶]。

5.切除横结肠系膜前叶前清除14、15组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根部（第14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第15组）淋巴结[图2 ⑷]。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。

6.切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、切断，并清除第6组（幽门下）淋巴结[图2 ⑸]。

7.清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧带下端的肝总动脉[图2 ⑹]。

8.清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分别结扎、切断。切除胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第12组诸淋巴结的清除[图2 ⑺]。

9.切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑及癌浸润，可在4～5cm以远处切断。如拟行Billroth Ⅱ式吻合，可常规缝合关闭十二指肠残端[图2 ⑻]。

10.清除肝总动脉干淋巴结 沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第8组），同时在此解剖过程中注意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，必须将其切断并妥善结扎[图2 ⑼]。

11.清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门及脾动脉干（第7、9、10、11组）淋巴结[图2 ⑽]。

12.清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。 13.如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血[图2 ⑾]。

14.切除胃 切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔6～8cm，足够在腹腔内与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm。切断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠吻合[图2 ⑿]，然后切胃。

15.消化道重建术 全胃切除后消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠空肠囊代胃术介绍如下：

⑴食管空肠端侧吻合术：助手把胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食管作端侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝5～6针即可[图3 ⑴]。

在距第1排缝线0.3～0.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将后壁内层用丝线作全层间断缝合[图3 ⑵]。

切断食管前壁，去掉病胃。将胃管经吻合口入入空肠输出袢，继续用丝线将吻合口前壁作全层间断内翻缝合[图3 ⑶]。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前壁缝合。

最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作3～4针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出袢之间，作一8～10cm长的侧侧吻合[图3 ⑷]。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此，全胃切除食管空肠吻合术即告完成。 ⑵食管空肠端端Y式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下10～15cm处提起一段空肠袢，由助手按A线或B线选好血管弓[图4 ⑴]。

按A线切断血管弓以期延长系膜，在十二指肠悬韧带下10～15cm处夹两把无损伤直角钳[图4 ⑵]。

在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠[图4 ⑶]。 在远端空肠40～50cm处，先行近端空肠与远端空肠端侧Y式吻合，并把二者系膜间隙封闭，以防发生内疝[图4 ⑷]。

把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近，用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4～5针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。去掉直角钳，逐一打结[图4 ⑸]。

前壁用间断褥式内翻缝合，打结在外，最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数针，以加强并腹膜化[图4 ⑹]。

手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近，早期起减压，后期用以鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流[图4 ⑺]。

⑶三叠空肠囊代胃术：在全胃切除食管空肠吻合术后，食物排空加速，病人的营养和体重常难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。

食管、十二指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜内的血液供应。将上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠袢则折叠成3段，每段长约10～12cm；肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后，将剩余空肠作端端吻合。三叠肠袢近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动，而中间一段肠袢则为逆蠕动，可使食物排空延缓，有利于营养的吸收和体重的维持[图5 ⑴]。