医疗技术临床应用自我评估报告(完整版)

医疗技术临床应用自我评估报告

医疗机构名称：

技术名称：

评估日期：

一、医疗机构基本情况

二、主要技术人员情况

1.技术项目人员总体情况

2.技术项目负责人简况

3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格）

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

四、相关辅助设施情况

五、本项目的基本情况

六、本机构医学伦理委员会意见

七、医疗机构自我评估意见

注：本报告一式两份，《医疗机构执业许可证》核发卫生计生行政部门留存一份，医疗机构存档一份。