最新免疫功能低下患者肺部感染的诊治策略王静教学讲义ppt课件

ICH肺部感染的诊断
一、免疫功能低下的认定 对于肺部浸润、发热患者疑及功能低
下者，首先需要鉴别系免疫功能低下所致 或其他原因引起。如免疫功能低下，则须 区分功能低下的类型，如原发性或继发性， 特异性或非特异性，细胞、体液或联合免 疫功能低下。
二、临床表现
①起病隐匿或急剧，大多ICH患者肺部感染起病隐 匿，常不被患者或临床医师所察觉。而某些患者突 发起病，呈暴发性经过，极易发展成为呼吸衰竭
几种常见的特殊病原体肺部感染
军团菌肺炎 肺结核病 肺真菌病
肺念珠菌病 、曲霉菌病、肺隐球菌病、 肺毛霉菌病、肺组织胞浆菌病、卡氏肺孢 子菌肺炎 巨细胞病毒肺炎
军团菌肺炎
军团菌是一种独特的需氧菌，无荚膜， 属于细胞内寄生菌。需要特殊的培养基， 在普通的培养基上不生长。吸入污染的水 滴或水雾颗粒为感染最常见的途径。
免疫功能低下患者肺部感染的 诊治策略王静
免疫正常机体具有物理和化学屏 障、非特异性免疫和特异性免疫功能， 预防各种病原体入侵机体和感染。任 何原因所致的影响和（或）损伤上述 免疫功能，均可导致免疫力低下，容 易引起感染。
近年来，随着肿瘤放化疗等技术的 进步、肿瘤患者生存期延长、器官移 植的突破和发展、艾滋病的出现和流 行，免疫功能低下患者 (immunocompromised host,ICH) 明显增加和不断积累，已成为临床的 一大难题。
一Hale Waihona Puke Baidu粒细胞功能缺陷
㈠数量减少（0.5~0.1）×10/L 在白血病化疗、实体肿瘤化疗、再生障碍性
贫血、实体器官和骨髓移植患者中易发生。 ㈡功能异常
⑴高免疫球蛋白E综合征，出现多型核粒细 胞趋化功能障碍，主要感染病原体为金黄色葡萄 球菌、流感嗜血杆菌，而肺炎链球菌少见。
⑵遗传性氧化杀伤活性异常（包括多核和单 核细胞），易引起肠杆菌科、假单胞菌、念珠菌、 曲霉菌、诺卡菌肺部感染。
二、细胞免疫缺陷
临床大多为继发的细胞免疫缺陷，如淋巴 瘤、实体肿瘤患者化疗和放疗，器官移植， AIDS等。
三、体液免疫缺陷
主要见于补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏症（先天 性或后天获得性低γ球蛋白血症）、多发性骨 髓瘤、脾切除等。
四、皮肤粘膜的完整性受损
各种导管的内放置、烧伤、心瓣膜置 换术、创伤等可引起皮肤粘膜等 损伤，破 坏粘膜的防御功能，易引起皮肤邻近部位 寄植菌和医院内耐药菌侵入机体，发生肺 部感染。
２、创伤性诊断措施
⑴纤支镜检查
纤支镜检查中采用何种方法合适主要根据肺 部病变部位、肺部病变的X线形态和方法自身 特点来综合判断。
⑵经皮肺穿刺活检
适用于病灶位于肺周边，直径大于１cm， 肺结节或空洞，穿刺获取的组织和吸引液 可作涂片、培养及组织病理检查。
⑶开胸肺活检
属于ICH并发肺部感染最可靠的诊断方法， 阳性率60～90％。优点：可直视下获取足 量的肺组织；缺点：需要全麻、插管。对 于不能配合纤支镜操作，血小板减少，凝 血功能低，或TBLB、BAL、 检查仍未能明 确诊断者，倡导开胸肺活检。
抗感染治疗应在基本完成病原体检查标本 采样后开始，如果临床症状无禁忌证，则侵袭 性采样应尽早考虑，因为一旦开始抗感染治疗 后将影响有效、足量标本获取及病原体分离。
感染治疗原则
㈠考虑不同基础疾病的ICH并发肺部感染， 其病原体通常不同，另外特殊病区的常见病原体 类型也是合理选择抗感染药物经验性治疗的重要 依据之一。
经验性抗菌治疗
ICH患者肺部合并特殊病原体感染时， 采用经验性治疗，一般应选择杀菌剂，副 作用少，用法简便。
特殊病原体的经验性治疗只在抗菌治疗无 效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病 原学诊断时才考虑应用。选择考虑简便易 行、便于短期显示疗效等因素来综合考虑.
辅助机械通气治疗
ICH肺部并发症出现呼吸衰竭时机械通 气治疗应采取积极态度，（间质病变）
㈡确立病原学诊断的基础上，根据病原微生物 选择敏感和针对性强的抗微生物治疗。
㈢重建患者的免疫机制及基础疾病的治疗
ICH并发肺部感染单用抗感染药物治疗不 足以完全控制感染，需要改善及重建免疫 功能、基础疾病适时治疗。
㈣停用免疫抑制剂和细胞毒药
ICH一旦并发肺部感染，如所用的免疫抑 制剂为细胞毒或抗代谢药物应停用。如糖 皮质激素应缓慢撤停，如属于抗器官排斥 药物需要减量。
②临床症状多变，高热最常见，少数患者因糖 皮质激素等免疫抑制剂等因素的覆盖未表现出发热。 咳嗽相对少见，且以干咳为多。肺部体检较少闻及 干湿罗音等肺部感染阳性体征，而患者的临床症状 相对较重或危重，存在”症状与体征“相分离的现 象。
③胸部X线表现多为双侧病变，表现为肺部感 染不易局限化，实变少见。以小片状浸润多见，肺 部间质改变易见。中性粒细胞减少或缺乏者肺部感 染时X线胸片很少显示有炎症存在，或仅出现肺不张。 一旦中性粒细胞回升或恢复，则肺部X线炎症征象反 而明显或增加。
病原学诊断
⒈非创伤性诊断措施 ⑴直接痰液检查
涂片革兰染色检查可以帮助初步判别革兰氏阳 性或阴性、球菌或杆菌的感染。
抗酸染色适合于结核分枝杆菌、非结核分枝杆 菌的染色。
⑵痰培养
⑶血培养
(4)血清学及分子生物学检测
血清学测定对于分离困难的病原体诊断有一 定的帮助，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体、肺炎 支原体、巨细胞病毒、弓浆虫、球孢子菌、荚 膜组织胞浆菌等.
⒊肺外标本采样及检测
脑积液、创面分泌液、关节腔积液、胸腔积 液可作病原体直接涂片、培养。
肺外浅表部位病灶如皮肤病变、肿大浅表淋 巴结可直接培养或组织病理学检查。
治疗及预防
ICH出现肺部浸润、发热，一般首先考虑 感染的可能。根据病史、临床体格检查的初步 资料，积极进行相应的病原体检查；同时尽早 开展抗感染治疗。
X线征象－免疫受损并发肺部浸润的 病因鉴别线索
X线征象
病因
肺泡型 支气管型 间质型 结节型 粟粒型
普通细菌、嗜肺军团菌、巨细胞病毒 真菌（曲霉菌、诺卡菌、结核） 金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫、肺水肿 带状疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺损伤 细菌血症、真菌血症、诺卡菌、曲霉菌、结核、 转移性肿瘤、淋巴瘤浸润 播散性肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新生隐球菌