乳腺癌外科手术方式的选择及进展
乳腺外科手术的基础概念与手术技巧
和神经。同时，注意保护胸长神经和胸背神经，以减少术后上肢功能障
碍的发生。
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并发症预防与处理
出血及血肿形成预防措施
术前评估
充分了解患者的凝血功能，对存 在凝血障碍的患者进行纠正治疗
。
术中止血
在手术过程中，采用电凝、超声刀 等先进止血技术，确保术野清晰， 减少出血。
术后加压包扎
术后对手术部位进行加压包扎，以 减少创面渗血和血肿的形成。
多学科协作诊疗模式
乳腺外科将与影像学、病理学、肿瘤学等多学科 紧密合作，共同为患者提供全面、精准的诊断和 治疗。
Байду номын сангаас
提高手术技能，关注患者生活质量
加强手术技能训练
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通过模拟训练、动物实验等方式，不断提高手术操作技能，确
保手术过程的安全和顺利。
关注患者心理支持
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重视患者的心理需求，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者
疼痛控制
根据疼痛程度和患者耐受性，选择合适的镇痛药物和给药途径。可采用多模式 镇痛，如局部麻醉、神经阻滞、口服药物等。同时，注意评估镇痛效果，及时 调整治疗方案。
功能锻炼指导
早期功能锻炼
鼓励患者尽早进行患侧上肢的功能锻炼，如握拳、屈肘、抬臂等动作，以预防上 肢水肿和功能障碍。
康复期锻炼
根据患者恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，包括上肢力量训练、柔韧性训 练和协调性训练等，以促进上肢功能的全面恢复。
乳腺外科手术适应症
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乳腺肿块切除
适用于乳腺良性肿块，如乳腺 纤维瘤、乳腺囊肿等。
乳腺区段切除术
适用于部分早期乳腺癌患者， 通过切除部分乳腺组织来达到 治疗目的。
乳腺癌临床路径(最全版)
乳腺癌临床路径（最全版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；1.预防性用药时间为术前30分钟；2.手术超过3小时加用1次抗菌药物；4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第≤6天。
1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2.手术方式：乳腺癌切除术；3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；4.输血：视术中情况而定；5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；6.其他：必要时术后应用镇痛泵。
邵志敏中国乳腺外科发展趋势与现状陈盛
邵志敏中国乳腺外科发展趋势与现状陈盛前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，每年新发病例数呈逐年增加趋势。
而乳腺外科则是乳腺癌治疗的重要手段之一，也是整个乳腺疾病治疗的基础。
本文将从邵志敏医生的角度出发，探讨中国乳腺外科发展的趋势与现状，探究如何更好地治疗乳腺癌。
邵志敏医生的介绍邵志敏医生是中国著名的乳腺外科专家，在国内外享有盛誉。
他曾任上海市胸科医院乳腺科主任、上海市普陀区中心医院院长、乳腺外科研究所所长等职务，并获得多项国家级荣誉。
邵志敏医生长期致力于乳腺肿瘤的诊疗工作，积累了丰富的诊疗经验，提出了一系列治疗乳腺癌的新方法，对于中国乳腺外科的发展起到了重要的推动作用。
中国乳腺外科发展趋势随着国家医疗水平的不断提高和人民健康意识的增强，乳腺外科在中国的发展进入了一个高速发展的阶段。
邵志敏医生认为，未来中国乳腺外科的发展趋势主要集中在以下几个方面：个性化治疗个性化治疗是当前的热点之一，它是指根据患者的个体差异，采用个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。
在乳腺癌治疗中，个性化治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向治疗等，这些都需要根据患者的基因型、肿瘤分子亚型、病理特征等个体差异制订治疗方案。
微创治疗微创治疗是指采用低创性手术、腔镜手术等技术进行治疗。
这种治疗方式具有创伤小、恢复快等优点，可以减少手术后的痛苦和并发症。
在乳腺外科中，微创手术已经逐渐成为主流，例如保乳手术、腔镜手术等。
多学科治疗多学科治疗是指在治疗过程中将不同领域的专家共同参与，形成一个协同治疗的团队。
在乳腺癌治疗中，多学科治疗包括外科、放疗、化疗、内分泌治疗、护理等多个领域专家的合作，以达到协同治疗的效果。
术后个性化治疗和随访术后个性化治疗是指根据患者的具体情况，制订适当的术后治疗方案。
例如，根据患者的肿瘤分子亚型和基因型，制订化疗和内分泌治疗方案等。
随访则是指对患者进行长期观察和监测，以便及时发现复发和转移等情况，并采取相应的治疗措施。
乳腺癌的治疗方法
乳腺癌的治疗方法乳腺癌的发病原因:很多疾病都与日常生活饮食有着极大的关系，而乳腺癌也是不例外的，长期的饮食结构，生活习惯等因素造成体质过度酸化，人体整体的机能下降，引起肾虚，肝肾同源，肾虚肝亦虚，进而引起上焦代谢循环变慢，造成甲状腺疾病和内分泌失调，免疫功能下降，从而发展为乳腺组织异常增生，终致癌变。
想要了解乳腺癌有时候并没有那么麻烦，知道它为什么会发病这对我们来说是非常重要的。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。
专家表示，“吃五谷杂粮生百病”，任何疾病的发生都跟饮食有着千丝万缕的关系，乳腺癌也不例外。
专家提示，乳腺癌的发生与人们的不当饮食习惯有很大关系，长期高热量、高脂肪饮食和遗传因素是乳腺癌发病的主要原因，女性要积极做好预防措施，避免导致乳腺癌的因素，以下给大家介绍乳腺癌的五大发病原因：乳腺癌的发病病因之一：月经初潮早，绝经晚月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍。
闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍。
月经初潮早，绝经晚是乳腺癌最主要的两个危险因素。
乳腺癌的发病病因之二：遗传因素有研究发现，如果其母亲在绝经前曾患双侧乳癌的妇女，自身患乳腺癌的危险性为一般妇女的9倍，而且乳腺癌病人的第二代出现乳腺癌的平均年龄约比一般人提早10年左右。
姐妹当中有患乳癌的女性，危险性为常人的3倍。
需要强调的是，乳腺癌并不是直接遗传，而是一种“癌症素质”的遗传，乳腺癌病人的亲属并非一定患乳腺癌，只是比一般人患乳腺癌的可能性要大。
乳腺癌的发病病因之三：婚育流行病学研究表明，女性虽婚而不育或第一胎在30岁以后亦为不利因素，但未婚者发生乳癌的危险为婚者的2倍。
专家认为，生育对乳腺有保护作用，但仅指在30岁以前有足月产者。
近年来的研究认为，哺乳对乳腺癌的发生有保护作用，主要是对绝经前的妇女。
乳腺癌的发病病因之四：电离辐射乳腺是对电离辐射致癌活性较敏感的组织。
年轻时为乳腺有丝分裂活动阶段，对电离辐射致癌效应最敏感，而电离辐射的效应有累加性，多次小剂量暴露与一次大剂量暴露的危险程度相同，具有剂量-效应关系。
乳腺癌哨兵淋巴结活检与手术方式的选择
乳腺癌哨兵淋巴结活检与手术方式的选择目的探讨乳腺癌手术与哨兵淋巴结活检的临床经验。
方法:选择根治性腋窝淋巴结清扫(Axillarylymphmodedissection,ALND)患者68例,全部病例均行哨兵淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)。
结果:活检与术后病理对照,敏感度为97.1%,特异性为94.4%,假阳性率0,假阴性率为5.6%。
结论:SLNB技术具有良好的敏感性和特异性,在减轻创伤、减少术后并发症的同时,能为腋窝淋巴结分期提供依据,对乳腺癌患者的治疗有重要意义。
标签：乳腺癌;根治性腋窝淋巴结清扫;哨兵淋巴结活检在乳腺癌治疗中,ALND较为关键,其对肿瘤分期、控制区域淋巴结复发及转移、判断预后以及选择辅助治疗具有重要价值,是判断腋窝淋巴结状态的可靠方法。
然而,近年研究发现Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行ALND的患者,约75%腋淋巴结无癌转移。
SLN是最先接受癌肿引流、最早发生癌肿转移的淋巴结,SLN可预测腋窝其余淋巴结的转移状况,准确率在98%以上[1]。
2005年11月～2008年10月,我院施行ALND68例。
现分析报告如下,并探讨乳腺癌淋巴转移与术式选择。
1 临床资料1.1 一般资料本组68例均为年外科住院的乳腺癌病人。
原发乳腺肿瘤直径均<4.0cm,单发,周围型,边界清楚,腋窝均未触及肿大淋巴结,全部为女性。
年龄17～74岁,经病理证实内侧癌38例,外侧癌30例。
59例施行改良根治术,其中Ⅰ式(保留胸大、小肌,清除腋窝淋巴结)24例(1614%),Ⅱ式(保留胸大肌、切除胸小肌,清除腋窝淋巴结)35例;9例施行扩大性根治术,其中改良扩大根治术(保留胸大肌、切除胸小肌,清除内乳、腋窝淋巴结)4例,扩大根治术5例。
1.2 哨兵淋巴结活检手术前2-4小时分12、3、6、9点将示踪剂注射于肿块或活检腔周围的乳腺实质内,术中利用γ-探测仪进行检测。
手术前在乳腺肿瘤下方1～2cm处进针,于肿瘤周围的皮下注射放射性药物99m-Tc硫胶体,根据放射性药物的浓聚情况,用γ-探测仪识别出SLN并进行浅表定位并作标记;加行乳房彩超帮助判定SLN的位置。
邵志敏(乳腺外科发展趋势)
·专家讲座·乳腺外科发展趋势邵志敏200032 上海，复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来居高不下。
外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著。
自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以后的100多年间乳腺癌外科治疗经历了扩大根治术和改良根治术的尝试和修正，而最大的变革无疑是20世纪后30年间迅速发展的保乳治疗，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的道路上来。
Fisher提出“乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”的假说，得到多个临床试验的证实，也成为保守手术的立论基础。
保守治疗从星星之火，遂成燎原之势。
纵观乳腺癌现状，畅想乳腺外科的发展趋势，可表现为“保守手术”的推广与深化，不断强调术式改良及个体化应用，外科和影像技术的结合，以及联合辅助治疗的“综合化”理念。
一、倡导改善生活质量的保守手术保乳手术和前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺外科发展的两个热点，都属于“保守手术”范畴。
保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式，堪称近30年来乳腺癌人性化治疗的典范。
20世纪70年代，意大利的Veronesi率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰I试验；之后Fisher开展了美国外科辅助乳腺和肠癌计划（NSABP）B-06试验研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌。
2002年，这两项试验的20年随访结果为保乳手术替代根治术用于早期浸润性乳腺癌的治疗提供了强有力的佐证。
近年来，随着乳腺X线普查的推广和乳腺癌早期诊断系统的完善，早期乳腺癌发病率大大提高。
对越来越多的早期患者，传统的处理原则受到挑战，而保守治疗的地位大大上升。
保乳手术开展率在欧美达到50%，随着改善生活质量观念的普及，保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗中的最佳选择。
保乳治疗是一个综合性概念，不仅包括原发肿瘤的切除，腋淋巴结评价和清扫，也包括术后辅助放化疗、内分泌治疗。
乳腺癌手术ppt课件
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三、乳腺癌手术的经验探索
公元前400年，医学家Hippocrates认为任何 手术治疗都难以使乳腺癌奏效。 公元200年Leonide首次施行以烙铁烧灼止 血进行了乳房切除。同时，Leonide或许还是第 一个记录了乳腺癌转移到腋窝的人。 直到1757年，Henri Le Dran提出癌首先经 淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环， 也即癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，从 而为早期乳腺癌手术治疗提供了可能性。这种 局部起源理论的确立，推动了根治性手术的探 索和发展。
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越来越多的乳腺肿瘤外科医生认识 到乳房对女性心理健康和生存质量的 重要性。可以说，保乳手术已成为乳 腺癌治疗的重要发展方向。
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八、 新型乳房切除术 尽管在发达国家保乳手术已成为I/II期乳腺癌 的首选术式，但对于II期以上或肿瘤较大、乳房较 小或者其他原因而不宜行保乳手术的患者以及保乳 手术后局部有复发的患者而言，乳房切除术依旧是 必要的。在保乳手术得以推广的同时，乳房切除术 依旧在不断发展。同样在考虑肿瘤切除的同时保存 最好的乳房外形的原则之下，保留皮肤乳房切除术、 保留乳头/皮下乳房切除术等新型乳房切除术式也被 提出并得到认可。
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而据美国外科医师协会的资料，1950年 Halsted根治术占全美国乳腺癌手术的75%， 1970年约占60%，而到1972年则降至48%，1977 年降至21%，到1981年则仅占所有乳腺癌手术的 3%了。与此同时，改良根治术则由1950年的5% 上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。
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四、乳腺癌根治术及扩大根治术 1、乳腺癌根治术
19世纪后期，在越来越多解剖学理论支持和一 些成功的手术经验基础上，美国医生William Stewart Halsted（1852-1922年）和Willy Meyer （1858-1932年）分别在1890年和1894年 先后在论文中提出了乳腺癌根治术。这种将患癌 乳房、胸大小肌和腋窝淋巴节在内的组织整块切 除的根治术又被称为Halsted术式。
乳腺癌的4个临床路径(2012年)
乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50／D05），行乳腺癌改良根治术（ICD-9-CM-3:85.43或85.44）。
2.可手术乳腺癌：0、I、IIA（T2，N0，M0）、IIB（T2，N1，M0或T3，N0，M0）或IIIA（仅T3N1M0）期的乳腺癌。
（二）诊断依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史：发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征：乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。
3.辅助检查：乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）治疗方案的选择。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），NCCN《乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
(活检)＋乳腺癌改良根治术。
（四）临床路径标准住院日为≤15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C50／D05乳腺癌疾病编码。
2.可手术乳腺癌（I-IIIA期）。
3.符合手术适应证，无手术禁忌证。
4.知情并同意行乳房切除。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI 检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。
乳腺癌的保乳外科治疗进展
从 一 百 多 年 前 Ｈｔｔ］ 创 乳 腺 癌 的 标 准 手 术 以来 ， ￣ｅ开 ！ｄ ｓ 随 着 对 乳 腺 癌 生 物 学 行 为 认 识的 加 深 ， 腺 癌 的 外科 冶 疗 经 历 乳 丁 由 小 到 大 ， 由 大 到 小 的 变 化 过 程 。尤 其 在 过 去 ∞ 余 年 再
为乳腺癌 治疗的 主要术式 之一 。 １ 保乳治疗开展的 背景
Ｈ ｌｅ ａ ｄ等人 认 为乳 腺癌 是一 种 局部 性 疾 病 ， 扩 散 是 按 ￣ 其
一
定 的 时 间 和距 离 次 序 进 行 的 ， 部 淋 巴 结 象 一 过 滤 器 ， 局 可 以滤 除 淋 巴 液 中 的肿 瘤 细 胞 ， 只有 在 离 肿 瘤原 发 灶 较 近 的淋 巴结 为 肿 瘤 细 胞 充 满 时 才 会 转 移 至 下 一 个 淋 巴结 ， 行 转 移 血
关键词 ： 乳腺癌 ； 保乳外科治疗 ； 进展 中围分类号 ： ３ Ｒ７ ７９ 文献标识 码 ： Ａ 文章编 号 ：０７ ６２ ２ｆ ）２ ）３．２ １０ —８２ （０ ２０ ｑ１０ ０ 只要切缘不台癌组织 ， 乳腺区段 切除后 局部 复发率仅 为 ７ ％ 左右 。１９ 年美国 国立健康所（ ｍ） ９１ Ｎ 大会 推荐保乳 手术 加
既往有放疗史 、 有胶 原血 营性疾病 ； 心理 因素—— 患者 患 ②
不原 接受放疔或 担心放 疗对组织 造 成损害 ； ③早 、 中期 妊娠 为放疗 的绝对禁忌 ， 不宜行保乳治疗 ， 晚期 可施行 保乳手术 待分娩后再进行放疗 ； 病灶 呈多 中心 （ ④ 两个 以上 的恶 性肿
乳腺癌外科治疗的进展研究
【 ｅ ｏｄ 】 ｂ ａ ｎ ｂ ｐｙｃｎｅ ｉ ｒ ｒ Ｋ ｙ ｒｓ ｗ ｒ ｓｃ ｃ ｉ ｓ ｏ ｓ ｖ ｇ ｕ ｅ ｅ ｔａ ｏ ； ｒｎ ｓ ｇ ｙ
射的疗效与清扫术相 同， 但并发症少。
１ 保乳手术 治疗的可行 性 ． ２ １３ 保乳 手术 的基本要求 －
早期 乳腺癌行 保乳手 术加
放疗 ， 取得了与乳房切除手术同样的疗效 。 在循证 医学 的支 持下 ， 留乳房治疗 ”已成 为 目前乳 “ 保 腺 癌外科治疗 的主要 方式 。“ 钼靶照相除外临床多 中心 俳 局 限性） 病灶” “ 、切缘无癌 的病灶完全切 除” 术后全 乳放 及“ 射治疗 ” １ 保乳手术后放疗 ． ４ 根治性放疗是保乳治疗 中的一部分。放疗是防止保乳 手术局部复发的主要辅助手段【 。 ２ ］
２１ 年 ７ ００ 月上 第 ２ 第 ３
中国中医药咨讯
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆ ｈｎ ｒｄｔ ｎ ｈｎ ｓ ｄ ｃ ｅ ｎｏｍａ ｏ ｏ ｒ ａ ｏ ｉ ａ ａ ｉｏ ａ Ｃ ｉｅ ｅ Ｃ Ｔ ｉｌ Ｍｅ ｉｉ ｆ ｎ Ｉ ｒ ｔｎ ｉ ・０ ２ ９・
癌 原发病灶 治疗 的变革 ： 从传统 的乳腺癌根治术或 改 良根
１１ 乳腺癌手术经历了由小 到大， ． 由大到小的演变过程。 随着人 们逐渐意识 的提高， 乳腺癌是一种全身性疾病， 区域淋 巴结有重要的生物学免疫作用，可血流扩散 的价值 更大 ， 隐匿性乳腺癌 。 如 手术治疗 只是综合治疗的重要组成 部分之一 ， 其它如放疗 、 化疗 、 内分泌治疗和生物治疗 ， 也不
２ 前 哨 淋 巴 结活 检 术
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乳腺癌外科手术方式的选择及进展
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，国内统计病发率为23/10万。大多发生在40-60岁绝经期前
后的妇女。其中以45-50 岁最为多见，男性乳腺癌少见，仅占乳癌1/100。乳腺癌均需手术治
疗, 手术方式主要以乳腺癌根治术和乳腺癌改良根治术为主, 现就其手术选择谈几点体会。
1 早期乳癌的保乳手术
早期乳癌的概念[1]:早期乳癌的概念在临床和美丽学上有时仍有所不同。临床上经常将TNM
分期中Ⅰ、Ⅱ期病例统称为早期乳癌。但是,即使肿瘤直径<1cm的Ⅰ期乳癌,亦有发生亚临床
的微转移的可能。Ⅱ期病人中包括了有腋淋巴结转移。当肿瘤直径>2cm,全身的亚临床转移高
达25%～30%。从生物学角度看,真正的早期癌应指那些尚未有邻近组织浸润和未发生转移的
乳腺癌,如病理上的非浸润癌、早期浸润癌、原发癌直径<0.5cm、病理证实淋巴结无转移的浸
润性癌。因而, Ⅰ、Ⅱ期病人中有部分严格讲并不属于早期,而一些肿块直径>2～3cm ,但始终
不发生转移,也可以认为是早期乳癌。确定早期癌的概念,是为了能更好地开展保乳手术。
早期癌的保乳手术:近20年来,保乳手术在欧美各国盛行,已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式。
其原因: (1)对乳腺癌生物学特性的深入的认识。(2)NSABP～B～06研究,保乳手术与全乳切除
对比,10年总生存率与无瘤生存率无差异。(3)高质量的钼靶普查使早期乳癌得以被诊断。
Halsted最初的50例中至少有2/3为局部晚期乳癌,60%以上有淋巴结转移,而美国80年代普
查已有85%为Ⅰ、Ⅱ期乳癌,腋淋巴结阳性率已降至40%,且有不少未触及肿块的原位癌[2]。(4)
现代女性对保乳愿望强烈。(5)抗癌新药的出现,术前化疗,新辅助化疗或早期化疗能缩小原发
灶,减少乳腺的切除量,增加保乳机会,并能减少或灭杀亚临床转移。
2 改良根治术在乳腺癌外科治疗中的应用
Patey 在1932年已报道改良根治术。胸大肌筋膜相对无淋巴管,胸肌筋膜是一个天然的防御
屏障,因此手术时可将胸大肌筋膜切除,保留胸肌,同时清除腋淋巴结。Ⅰ式Auchindos 保留胸大
小肌,Ⅱ式Patey切除胸小肌,保留胸大肌,较易于清除腋上群和腋中群淋巴结。二者对腋窝淋
巴结清扫范围基本上可达到Halsted 根治术的相同效果。但Ⅱ式相对增加了手术创伤,从而增
加了诸如上肢肿胀、功能障碍等并发症。因此,有作者认为,对早期乳癌来说,腋淋巴结的转移
不多,即使有亦按自下而上的转移规律,Ⅰ式清扫范围已足够,除非术中发现腋窝淋巴结转移较
重,为能彻底清扫上中群淋巴结时才采用Ⅱ式。
3 Halsted 根治术
在我国目前的情况下,Ⅲ期乳腺癌或称局部进展期乳腺癌(LABC) 的诊断率有所下降,但仍占就
诊病人的10%～20%。对于此期病人,根治术仍然是必要的,同时应结合具体情况行放疗、化疗
和内分泌治疗。对于肿瘤或淋巴结融合已侵犯胸肌，肿瘤距胸肌近或肿瘤位于乳房深部，或
乳腺小而肿瘤大有侵犯胸肌可能时，Halsted 根治术仍是一个可采用的术式,因其切除了被侵
犯的整块组织,减少了局部癌块对病人生活质量的影响。而且作为乳腺外科医生能正规地施行
Halsted根治术是一项基本功。掌握了Halsted,则对各种乳腺手术的术式更有把握。
4 关于腋淋巴结清扫
不管何种手术方式,腋淋巴结清扫是乳腺癌手术重要的组成部分,Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌如不行腋淋
巴结清扫,约有30%以上的病人遗留已发生转移的淋巴结。乳腺癌病人行腋淋巴结清扫的主要
目的:(1)预测预后。(2)指导辅助治疗。(3)清除有转移的淋巴结,发挥治疗作用。Fisher认为,腋
淋巴结清扫并不能延长淋巴结阴性病人的生存期。理想的腋淋巴结清扫应是:阴性者不清扫,
阳性者清扫。Veronosi报道了临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人行前哨淋巴结(sentinel lymph
node) 活检的方法,发现该方法预测腋淋巴结有否转移的准确率达97%,认为通过对前哨淋巴结
的确定和活检,可以达到避免不必要的腋淋巴结清扫,减少手术并发症。美国Tafra教授在来华
讲学中介绍，前哨淋巴结活检+PCR的方法，能发现淋巴结内1/1000000的癌细胞。应用前哨
淋巴结活检的方法理论上能达到理想的淋巴结清扫的目的。
5 外科医生在病人的参与下合理选择手术方式
美国的“保乳指南”供医师征求病人意见时使用,其要点是:(1)保乳术后每年同侧乳房有1%的复
发率,并随时间推移而减少。(2)选择全乳切除与局部切除加放疗的生存率相同,但后者有2%～
5%的轻微并发症,如自发性肋骨骨折、乳房有些歪斜、伤口愈合慢等,左侧病灶偶尔还有一过
性心包炎。(3)腋窝淋巴结清扫可同期或延期进行,不影响生存率。(4)腋窝淋巴结清扫后不再加
做腋窝放疗,除非肉眼有残留或阳性淋巴结太多,腋窝淋巴结清扫后加放疗并上臂水肿的概率
较高。(5)保乳手术必须切缘阴性,肉眼癌残留与切缘阳性是保乳的禁忌证,有上述情况必须再
切除更多的乳腺组织以保证切缘阴性。(6)局部晚期乳腺癌最好作全乳切除,强化放疗与化疗,
一定要保乳时,即使切缘阴性,局部复发率也高达30%～50 % ,而且长期治愈率不超过30%,浸润
性导管内癌保乳手术也有较高的复发率,但加放疗也能获得长期切缘阴性。正如沈镇宙教授所
讲,外科治疗乳腺癌的作用并没有削弱,而正在向更加合理的方向发展。
参 考 文 献
[1] 郑勇学,张斌.早期乳腺癌手术方式选择.中国实用外科杂志,2000,5(20):299.
[2]Barlow WE,Taplin SH, Yoshida CK,et al. Cost comparison of mastectomy versus breast-
conserving therapy for early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst,2001,93(6):447.