院前急救病历

彭州市新兴镇卫生院院前急救病历

病历填写时间：年月日时分

注：此病历由接收医院留存

彭州市新兴镇卫生院

院前急救患者/代理人知情同意书

患者姓名：性别：男/女年龄：住址：

告知时间：年月日时分

患者经检查初步印象为：

患者病情状况：

我院系彭州市120网络医院，承担彭州市120急救任务，我们将在现有条件下尽最大努力对您的病情进行救治。根据您目前的病情，我院建议将您进一步送至我院进行检查和治疗，在现场施救及转运过程中可能出现：

1、病情危重患者在途中随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止

2、现有病情加重。

3、限于条件，可能对某些疾病无法进行有效的现场施救。

4、其他：

患者/代理人意见：

我们对上述告知内容已经充分理解，经过慎重考虑，我们决定：

1、同意送往该医院救治。

2、同意现场抢救。

3、决定放弃治疗或抢救，并自行承担一切后果。

4、我不同意送往该医院治疗，要求到医院进行治疗。

5、其它：

医师已向我们告知病情、转送过程中可能出现的风险及采取的救治措施。

我同意上述第项意见。

患者/代理人姓名：医生签字：

代理人与患者关系：

签字时间：年月日时分签字时间：年月日时分