门诊病历书写质量检查评分表

门诊病历书写质量检查表

科室：接诊医生：质检员：检查时间：主要内容检查要点完善与否是否合格

一、病历手册封面出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格。1、患者姓名、性别、出生日期

2、工作单位或住址

3、药物过敏史

4、联系电话

二、初诊病历

出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间

2、就诊医院及科别

3、主诉

4、现病史

5、既往史

6、中医四诊情况、阳性体征、必要的阴性体征

7、辅助检查结果

8、诊断

9、治疗意见

10、医师签名

二、复诊病历

出现任一缺项或字迹潦草无法辨认者，该份病历不合格1、就诊时间

2、就诊医院及科别

3、中医四诊情况及必要的体格检查结果

4、辅助检查结果

5、诊断

6、治疗处理意见

7、医师签名

总评：合格□不合格□

病历质量评分表

卫生院病历质量评分表科别：病人姓名：住院号：病历书写者：项目缺陷及扣分原因扣分一、书写基本要求（5分）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误。单项否决二、入院记录：20分未在24小时内完成或非执业医师书写。单项否决 1.一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、个人史婚育史、月经史 6、家族史 7、体格检查 8、辅助检查 9、初步诊断 10、医师签名三、病程记录：50分缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决 1.首次病程记录 2上级医师首次查房记录无上级医师首次查房记录或未在患者入院 48小时内完成（单项否决） 3.日常上级医师查房记录 4．日常病程记录 5.有创诊疗操作记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录（单项否决） 6.会诊记录 7.疑难病例讨论记录 8.抢救记录 9.交接班记录、转科记录、阶段小结 10.病重（病危）患者护理记录缺病重（病危）患者护理记录（单项否决） 11.术前小结 12.术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨

论记录或手术者未参加讨论（单项否决） 13.手术记录无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字（单项否决） 14.术后首次病程记录 15.麻醉术前访视记录 16.麻醉记录无麻醉记录（单项否决） 17.麻醉术后访视记录 18.手术安全核查记录缺手术安全核查记录（单项否决） 19.手术清点记录缺手术清点记录（单项否决） 20.出院(死亡记录) 死亡病例讨论记录缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成（单项否决）四、知情同意书：10分缺患方签名的知情同意书单项否决其他五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分1、医嘱单 2、辅助检查报告单 3、体温单六、病案首页： 5分首页主要信息未填写单项否决其他七、其他得分分病历等级甲级病历＞90分（）乙级病历76-90分（）丙级病历≤75分（）病历评审员签字：日期：说明：1、本标准适用于终末病历和运行病历质量评价。 2、首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病例不再进行病历质量评分。 3、终末病历评价总分100分，甲级病历﹥90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。 4、运行病历总分90分，评估后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 5、表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。 6、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过项目的打分值（单项否决扣分不计入内）。 7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。

病历质量评分表

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月

目录一、入院记录25分...................................1-2 二、病程记录40分................................... 2-4 三、出院记录10分....................................4-5 四、病案首页5分 (5) 五、知情同意书10分 (5) 六、医嘱单及辅助检查5分............... . (5) 七、书写基本原则5分 (6)

病历质量评价标准一、入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员05 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5 体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项

门诊病历质量评估表

门诊病历质量评估表 **门诊病历质量评估表** （字数：3092）病历号：__________ 患者姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 就诊日期：__________ 主诉： _________________________________________________________现病史： _______________________________________________________既往史： _______________________________________________________过敏史： _______________________________________________________体格检查： _____________________________________________________

初步诊断： _____________________________________________________医生签名：__________ 日期：__________ 评估者：__________ 日期：__________ 评分标准： 1. 完整性和准确性： - 病历内容是否全面，是否包含了主要症状、检查结果等必要信息。 - 病历中各项信息是否准确无误，是否有模棱两可的表述。 - 是否包含患者的个人信息、就诊日期、医生签名等关键信息。 2. 结构合理性： - 病历是否按照科学的结构组织，包含主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、初步诊断等部分。 - 各部分内容是否有逻辑关系，是否能够彼此补充和支持。 - 是否符合院内规定的病历书写格式和内容要求。 3. 可读性和可理解性： - 病历中使用的词语、句子是否通俗易懂，患者和非医学专业人士能否理解。 - 是否存在专业术语的滥用或过度使用，是否有自相矛盾的描述。

门诊处方书写质量检查评分表

门诊处方书写质量检查评分表背景为了提高门诊医生处方书写的质量和规范性，以确保患者用药的安全和有效性，制定了门诊处方书写质量检查评分表。该评分表将用于评估门诊医生处方的质量，并为医生提供改进的指导。目的本文档旨在介绍门诊处方书写质量检查评分表的内容和使用方法，以及评分表的各个项目如何评估。评分表内容 1.书写清晰度使用清晰、易读的字迹书写处方确保患者、药师能够准确理解处方内容

2.信息完整性包含患者姓名、年龄、性别等基本信息包含患者病历号和门诊就诊日期 3.药品信息准确性准确记录药品名称、剂量、用法和用量避免相似药品的混淆和错用 4.药品相互作用和禁忌症考虑考虑药品之间的相互作用和禁忌症避免患者可能出现的药物不良反应和并发症5.处方合理性根据患者病情合理选择药品遵守相关临床指南和药物治疗原则

6.处方审查记录记录药师对处方的审查结果和建议确保处方符合药物治疗的安全和合理性要求使用方法 1.评分表请使用附带的评分表，根据评分内容逐项进行评估。 2.评分标准每个项目有相应的评分标准，根据实际情况进行评分，将评分结果记录在评分表中。 3.总分计算将每个项目的评分加总，得出总分。

4.结果解读根据总分进行结果解读。总分越高，表示处方书写质量越好。低分项目可以作为改进的重点。 5.反馈和改进根据评分表的结果，及时向医生反馈评估结果，并提供改进建议。医生应积极改进处方书写的不足之处。注意事项评分表只作为参考工具，评分结果并不能反映医生的治疗水平。评估过程应注意尊重医生的努力，并在积极的角度给予建议和指导。评分表的内容和标准可以根据实际需要进行调整和变更。如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时联系医务部门或药学部门。