RA病证结合诊疗的指南巡讲
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RA诊断及治疗PPT课件
机制
遗传因素在RA的发病中起重要作用，某些HLA基因型与RA发病风险相关。环境 因素如感染、吸烟等也可能诱发免疫系统异常，导致RA的发生。
02 RA的诊断
RA的诊断标准
晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周。
01
手关节（腕、掌指或近端指间关节）受累 。
03
02
3个或3个以上的关节受累，至少有一个关节 是活动的。
可发现关节腔积液、滑膜增厚及关节 软骨破坏等病变，操作简便、无创、 重复性好。
可早期发现关节炎症和滑膜增生，对 关节病变的敏感性和特异性均较高。
03 RA的治疗
药物治疗
药物治疗是RA治疗的 主要手段，包括非甾 体抗炎药（NSAIDs）、 糖皮质激素、改变病 情抗风湿药 （DMARDs）和生物 制剂等。
保持良好的心理状态
学会调节情绪，保持乐观积极的心态。
合理用药
遵医嘱按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
定期复查
根据医生建议定期进行相关检查，以便及时 了解病情变化。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
动、心理等方面的调整。
饮食方面应保持营养均衡， 增加富含维生素、矿物质和
抗氧化物质的食物摄入。
运动方面应适量进行有氧运 动，如散步、游泳等，以增 强肌肉力量和关节活动度。
心理方面应保持积极乐观的 心态，减轻焦虑和抑郁情绪 对病情的影响。同时，避免 过度劳累和关节受伤也是预
防RA发作的重要措施。
04 RA的预防与康复
RA的症状
症状
RA的症状包括关节疼痛、肿胀、僵 硬、活动受限等，通常表现为对称性 多关节受累。
表现
这些症状可能会在数周或数月内逐渐 出现，并随着病情的进展而加重。此 外，RA还可能伴随其他全身症状，如 疲劳、发热、体重减轻等。
遗传因素在RA的发病中起重要作用，某些HLA基因型与RA发病风险相关。环境 因素如感染、吸烟等也可能诱发免疫系统异常，导致RA的发生。
02 RA的诊断
RA的诊断标准
晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周。
01
手关节（腕、掌指或近端指间关节）受累 。
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3个或3个以上的关节受累，至少有一个关节 是活动的。
可发现关节腔积液、滑膜增厚及关节 软骨破坏等病变，操作简便、无创、 重复性好。
可早期发现关节炎症和滑膜增生，对 关节病变的敏感性和特异性均较高。
03 RA的治疗
药物治疗
药物治疗是RA治疗的 主要手段，包括非甾 体抗炎药（NSAIDs）、 糖皮质激素、改变病 情抗风湿药 （DMARDs）和生物 制剂等。
保持良好的心理状态
学会调节情绪，保持乐观积极的心态。
合理用药
遵医嘱按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
定期复查
根据医生建议定期进行相关检查，以便及时 了解病情变化。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
动、心理等方面的调整。
饮食方面应保持营养均衡， 增加富含维生素、矿物质和
抗氧化物质的食物摄入。
运动方面应适量进行有氧运 动，如散步、游泳等，以增 强肌肉力量和关节活动度。
心理方面应保持积极乐观的 心态，减轻焦虑和抑郁情绪 对病情的影响。同时，避免 过度劳累和关节受伤也是预
防RA发作的重要措施。
04 RA的预防与康复
RA的症状
症状
RA的症状包括关节疼痛、肿胀、僵 硬、活动受限等，通常表现为对称性 多关节受累。
表现
这些症状可能会在数周或数月内逐渐 出现，并随着病情的进展而加重。此 外，RA还可能伴随其他全身症状，如 疲劳、发热、体重减轻等。
类风湿关节炎诊断及治疗指南解读PPT课件
核磁共振成像在RA中作用
核磁共振成像（MRI）技术
利用强磁场和射频脉冲使人体组织产生信号，通过计算机重建获取高分辨率影像。
在RA中作用
MRI能够清晰显示关节滑膜、软骨、韧带等结构，对早期病变和软组织病变的检出率高于X线和超声 。此外，MRI还可以评估关节炎症活动度和骨质破坏程度，为治疗方案的制定和调整提供重要依据。
THANKS
保持良好生活习惯
合理饮食，适当锻炼，保持充足睡眠，增强 身体免疫力。
控制疾病活动度
积极治疗类风湿关节炎，控制疾病活动度， 减少并发症的发生。
定期检查和评估
定期进行心血管、肺部、骨骼等相关检查， 及时发现并处理并发症。
针对不同并发症采取相应治疗策略
心血管疾病治疗
根据患者病情，选用合适的药物和治疗方法，如降压药、 降脂药、抗心律失常药等。
05 治疗原则及药物选择策略
非药物治疗措施介绍
健康教育
对患者进行类风湿关节炎相关 知识的教育，提高患者对疾病
的认知。
心理干预
针对患者可能出现的焦虑、抑 郁等心理问题，进行心理干预 和疏导。
物理治疗
通过热敷、冷敷、电疗等物理 手段，缓解关节疼痛和肿胀。
运动疗法
指导患者进行适当的关节功能 锻炼，以保持关节活动度和肌
类风湿关节炎的评估包括疾病活动度评估和预后评估。疾病活动度评估可采用DAS28评分、CDAI评分等方法； 预后评估则需考虑患者年龄、性别、病程、关节受累情况等因素。通过定期评估，可及时调整治疗方案，实现个 体化治疗。
03 影像学检查在诊断中应用
X线检查方法及优缺点
X线检查方法
通过X射线照射患者关节部位，获取骨骼和关节结构 的影像。
家属参与在康复过程中重要性体现
RA治疗
·综述讲座·类风湿关节炎治疗进展中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院(100730)王斌唐福林类风湿关节炎(RA ) 是一种以关节滑膜炎为特征的慢性自身免疫性疾病。
在自身免疫性结缔组织病中其患病率列首位。
我国初步调查该病患病率在0124%～0140% 之间。
大多数RA 患者如不及时治疗, 头2 a 内是发生不可逆关节破坏或畸形的关键时期, 早期诊断和有效合理的治疗可减少RA 致残的发生[1 ]。
该病传统治疗方法是用非甾类抗炎药(N SA ID s) , 如果无效则换用改善病情抗风湿药(DMARD s) 或两者合用。
目前临床上主张该病一旦确诊后, 尽快使用DMARD s 二线药物, 以便尽早控制病情发展[2 ]。
本文就RA 药物治疗现状作一介绍, 以期合理治疗RA。
1非甾体抗炎药(N SA ID s) [3, 4 ]阿司匹林于1898 年首次合成后, 很快被证明是一种有效的解热镇痛抗炎药得到广泛应用。
以后相继合成了保泰松、吲哚美辛等N SA ID s。
但直到70 年代初, 才阐明了其作用机制是抑制前列腺素的合成。
同时发现该类药物共同的、最常见的副作用是胃肠道反应, 如食欲不振、溃疡, 甚至穿孔, 还有急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎等。
为了减轻N SA ID s 的副作用, 临床医生同时加用抑制胃酸分泌药物如H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂(如硫糖铝、麦滋林2S 和米索前列醇) 等; 另一方面, 药学工作者研制这类药物肠溶剂型、缓释剂型以及控释剂型以减轻对消化道的刺激、减少给药时间和提高生物利用度。
1997年Searle 公司研制一种复方制剂奥湿克(由双氯酚酸50 mg与米索前列醇200 L g 组成) , 尽管对胃肠道副作用小, 但长期使用同时也出现了米索前列醇的副作用, 如腹泻、妇女月经期延长、子宫收缩等不良反应。
近年来, 发现一氧化氮(NO ) 对消化道黏膜有保护作用, 研制了一些能自动释放一氧化氮的硝基非甾类抗炎药, 如双氯酚酸衍生物硝基酚酸(nit rofenac)、硝基氟比洛芬(nit roflurbip rofen) 等, 这类药物正在临床试验中。
ra的目标治疗及分层管理 ppt课件
RA治疗应尽力实现关节功能恢复
阻止残疾是RA治疗的终极目标
临床 炎症表现 早期功能
影像学 滑膜炎 骨破坏
van der Heijde D.Radiographic progression in rheumatoid arthritis: does it reflect outcome? Does it reflect treatment?Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60 Suppl 3:iii47-50.
Jayakumar K et al. Sustained clinical remission in rheumatoid arthritis: prevalence and prognostic factors in an inception cohort of patients treated with conventional DMARDS. Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):169-75.
或
任何时间点，患者必须满足： 简化疾病活动指数(SDAI)评分 ≤3.3
2013EULAR指南指出，大量证据已经证实了更深层次缓解的价值 控制RA指征和症状 最大限度改善功能 阻止结构损伤的进展2
1.Felson DT et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404-413. 2.Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.
阻止残疾是RA治疗的终极目标
临床 炎症表现 早期功能
影像学 滑膜炎 骨破坏
van der Heijde D.Radiographic progression in rheumatoid arthritis: does it reflect outcome? Does it reflect treatment?Ann Rheum Dis. 2001 Nov;60 Suppl 3:iii47-50.
Jayakumar K et al. Sustained clinical remission in rheumatoid arthritis: prevalence and prognostic factors in an inception cohort of patients treated with conventional DMARDS. Rheumatology (Oxford). 2012 Jan;51(1):169-75.
或
任何时间点，患者必须满足： 简化疾病活动指数(SDAI)评分 ≤3.3
2013EULAR指南指出，大量证据已经证实了更深层次缓解的价值 控制RA指征和症状 最大限度改善功能 阻止结构损伤的进展2
1.Felson DT et al. American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Ann Rheum Dis 2011;70:404-413. 2.Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis 2013;0:1–18.
真实世界接受IGU治疗的RA患者的人群特征、疗效及影响因素
IGU 治疗 6 个月以上的 RA 患者共 105 例,记录 RA
患者的临床特征及 治 疗 前 后 各 项 临 床 指 标 和 免 疫 学
获西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准(
2018
]
,
伦审医字第[
号)
所有患者均签署知情同意书。
067
1.
2 纳入和排除标准
1.
2.
1 纳 入 标 准 ① 所 有 患 者 均 符 合 2010 年 由
nhu
a,LÜ X
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ohong,ZHU L
i,ZHANG Wa
nq
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Depa
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RF)、抗 环 瓜 氨 酸 肽(
ACPA)、免 疫 球 蛋 白 (
I
I
gG、
gA 和
I
ACPA 阳 性 率 明 显 低 于 IGU 联 合 甲 氨
gM)、淋巴细胞 亚 群,同 时 观 察 记 录 不 良 反 应。 结 果 IGU 组 RA 患 者 病 程、
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患者的临床特征及 治 疗 前 后 各 项 临 床 指 标 和 免 疫 学
获西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准(
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所有患者均签署知情同意书。
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2 纳入和排除标准
1.
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RA的早期治疗PPT
Recommendation 13 Other factors
When adjusting therapy, factors apart from disease activity, such as progression of structural damage, comorbidities and safety issues should be taken into account
Recommendation 9 Refractory RA
In case of refractory severe RA or contraindications to biological agents or the previously mentioned synthetic DMARDs, the following synthetic DMARDs might be also considered, as monotherapy or in combination with some of the above: AZA, CyA, CTX
密切随访（1~3月） 根据病情活动度调整治疗方案 直至临床缓解，并维持缓解
目标治疗
早期DMARDs治疗，每1~3月随访一次 MTX 7.5~25mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ)
判断是否达标：每次随访改善在 20%以上，6~12月内达到目标
是
否
继续，维持缓解6个月 以上，可逐渐减药
In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs, biological DMARDs should be commenced. Current practice would be to start a TNF inhibitor which should be combined with MTX
四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知-川卫办发[2009]176号
![四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知-川卫办发[2009]176号](https://img.taocdn.com/s3/m/9b5121c927fff705cc1755270722192e453658da.png)
四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 四川省卫生厅关于下达2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目的通知（川卫办发〔2009〕176号）各市州卫生局，科学城卫生局，厅直单位，有关单位：加强面向农村和城市社区的适宜卫生技术推广，是提高基层医疗卫生技术水平和服务能力的重要措施。
根据《卫生部关于加强适宜技术推广工作的指导意见》（卫科教发[2008]2号），经组织专家评审，从各单位申报的推广项目和卫生部“十年百项计划”第二轮第五、六、八批项目中筛选了十项，列为四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目，面向农村和城市社区的医疗卫生单位推广。
推广项目有效期为三年，期满经验收合格后可予继续推广。
面向农村和城市社区卫生适宜技术推广工作已纳入2009年市州卫生局目标责任书，各市、州卫生局要高度重视，结合本地区医疗卫生工作实际，认真组织好卫生适宜技术的引进和推广应用工作。
四川省卫生厅科技成果推广办公室要认真做好全省成果推广的组织实施工作，注重推广工作的质量和效益。
各提供推广项目的单位应积极主动地配合四川省卫生厅科技成果推广办公室的工作，确保推广工作的可持续发展。
附件：1.四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目2.四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目简介二〇〇九年四月十三日附件1：四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目序号项目名称提供项目单位1简易封闭式负压引流技术在外科创面的应用德阳市人民医院2国际心电图识别技术（基础课程/高级课程）好医生医学教育中心3适时分娩的技术天津市中心妇产科医院4消化性溃疡出血的分类治疗广州市第一人民医院5临床疼痛规范诊疗技术中华医学会骨科学会/中国健康教育协会6游离端冠外附着体义齿的生物力学分析及临床应用研究四川省医学科学院·四川省人民医院7分娩镇痛技术郑州大学第三附属医院8肺心病急性发作期中西医结合综合治疗方案项目推广成都中医药大学附属医院9医院感染铜绿假单胞菌耐药机制研究四川省医学科学院·四川省人民医院10尺骨鹰嘴V形截骨在肱骨髁间粉碎性骨折切开复位内固定术中的应用研究泸州市中医医院附件2：四川省卫生厅2009年农村和城市社区卫生适宜技术推广项目简介一、简易封闭式负压引流技术在外科创面的应用（一）技术要点：该项目操作前事先告知患者便于配合操作，在术旁或手术室简单清创，取出坏死组织及污物，用过氧化氢、氯已定、甲硝唑、生理盐水冲洗。
2类风湿关节炎病证结合诊疗指南解读
治疗推荐1
3 虫类药物——善搜经络之贼风，但易过敏。 4 湿邪、藤虫药过度易伤脾胃——顾护脾胃。
治疗推荐14
推荐14 临床应用药性竣猛、毒副作用较强的中药时，应注意合理使 用，密切观察药物的不良反应，降低药物毒副作用。
治疗推荐14
1 药性竣猛——力强性偏。 2 毒副作用强的药物——以毒攻毒。 3 安全保命——密切观察不良反应，想法降低药物毒副作用。
如：半夏——生姜；附子——生姜、甘草。
治疗推荐15
推荐15 达到临床缓解或低疾病活动时，减停药物应在在医生指导下 进行，中药适合长期维持治疗，可以调和脏腑气血阴阳，减 少疾病复发。
感谢聆听
治疗推荐16
1 重视用药安全： ➢ 建议每1-3月检查血尿常规、监测肝肾功能，关注心肺变化。 ➢ 分析病人特殊症状、体征，早发现，早诊断，早停药，早治疗， 尽最大能力减少药物损害。
2 （早）康复功能训练 医生指导 保持关节功能（非药物替代）。
治疗推荐17
推荐17 基于治未病理念的三伏贴、三九贴、春秋分穴位贴敷，膏方 等治疗可改善症状、减少疾病复发。
治疗推荐2
推荐2 良好的医患沟通是延缓疾病进展的前提和条件，应提高患者 对疾病的认识，了解治疗方案，解除患者因精神与经济压力 而产生的心理负担，树立战胜疾病的信心。
治疗推荐3
推荐3 治疗应以改善症状和体征，达到临床缓解或降低疾病活动， 延缓关节破坏，减少并发症，提高生活质量为目标。
治疗推荐4
推荐4 中医治疗以扶正祛邪，因人因时因地三因制宜为基本原则。 病证结合是临床治疗的核心。
治疗推荐5
推荐5 辨证准确是临床疗效的关键，诊断要点应抓住主症。在疾病 的发生、发展过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候， 具有证候个体化、动态演变的特点，临床除出现单一证候， 也可出现两证或三证夹杂等复合证候。
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【中药推荐】
制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角 胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。
湿热痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节肿热疼痛；②关节触之热感或自觉热感。 • 次症：①关节局部皮色发红；②发热；③心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄 • 舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。
根据评审专家意见，对指南进行了进一步修订、完善，上报中华中医药学会批准，已于 2017年7月12日发布。
文献检索
文献检索的方式：
包括电子检索和手工检索。手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版物。 电子检索：相关文献数据库。
确定文献检索来源：
指南的循证医学证据来源主要为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。 中文数据库主要有：中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库 （WANFANG MED）、中国生物医学文献数据库（Sinomed）； 外文数据库主要有：MEDLINE、美国国立指南库(NGC)用于相关指南的检索、考克蓝图书馆(Cochrane Library)用于系统综述、meta分析等文献的检索。
指南立项
项目名称：中华中医药学会团体标准制修订 立项单位：中华中医药学会风湿病分会 立项时间：2016年1月
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技 术 路 线 图
工作会议
风湿病分会主导，26家单位，近60名专家参与，通过 四次工作会议，制定了类风湿关节炎病证结合诊疗指 南（草案）。
定稿会
专家论证
中华中医药学会组织中医、西医专家，针对《类风湿关节炎病证结合诊疗指南（草案）》 进行了论证考核，指南获得了评审专家的全票通过。
诊断与评估
诊断标准： 参照1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准，
或2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
病情评估及疗效评价： ➢疾病活动指数（DAS28） ➢ACR反应标准 （ACR20/50/70） ➢简化的疾病活动指数（SDAI）和临床疾病活动指数（CDAI） ➢美国健康评价问卷（HAQ） ➢基于患者报告的临床结局量表--PRO ➢Sharp评分（X线） ➢MRI 评分系统 ➢关节超声半定量评分标准
流行病学
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表 现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不 明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范 畴，中医诊断为“尪痹”。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的 患病率约为0.28-0.4%。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄 增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3。
王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009年. Ru Li, Jian Sun, Li-Min Ren.et al. Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China: a large-scale crosssectional survey in Beijing Rheumatology.2012;51:721-729 doi:10.1093. 张奉春,栗占国.内科学风湿免疫科分册[M].北京：人民卫生出版社,2015年.
【治法】
• 清热除湿，活血通络
【方剂】
• 宣痹汤《温病条辨》（推荐使用，证据质量：C）； • 当归拈痛汤《兰室秘藏》（推荐使用，证据质量：C ）； • 二妙散《丹溪心法》（推荐使用，专家共识）
【中药推荐】
金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓 ，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤 ，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。
排除标准：干预措施和对照措施均为中医药疗法。 中文文献：1136篇 英文文献： 73篇
专家共识的实施
遴选的共识成员：包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法 学专家；循证医学专家；患者；医疗管理人员；药学专家；护理人员。
推荐强度：根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推 荐意见及强度，在共识过程中，凡是对某项治疗措施推荐人数超过总人数的80%，则为推荐 使用；推荐人数在＞60%且≤80%，则为有选择推荐使用。
辨证论治
证候分型：
✓风湿痹阻证 ✓寒湿痹阻证 ✓湿热痹阻证 ✓痰瘀痹阻证 ✓瘀血阻络证 ✓气血两虚证 ✓肝肾亏虚证 ✓气阴两虚证
证候诊断依据： ✓符合主症两条 ✓或符合主症一条，次症两条 ✓结合舌脉
风湿痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节疼痛、肿胀，游走不定；②关节疼痛、肿胀，时发时止。 • 次症：①恶风，或汗出；②头痛；③肢体沉重。 • 舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。
寒湿痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节冷痛，触之不温，皮色不红；②疼痛遇寒加重，得热痛减。 • 次症：①关节拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。 • 舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。
【治法】
• 温经散寒，祛湿通络
【方剂】
• 乌头汤《金匮要略》（推荐使用，证据质量：C） • 桂枝芍药知母汤《金匮要略》（有选择推荐使用，证据质量：C） • 麻黄附子细辛汤《伤寒论》（有选择推荐使用，专家共识）
肝肾不足证
【诊断】
• 主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形；②腰膝酸软或腰背酸痛。 • 次症：①足跟痛；②眩晕耳鸣；③潮热盗汗；④尿频、夜尿多。 • 舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。
【治法】
• 补益肝肾，蠲痹通络
痰瘀痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节肿痛日久不消；②关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。 • 次症：①关节肌肉刺痛；②关节僵硬变形；③面色黯黧；④唇暗。 • 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。【Biblioteka 法】• 化痰通络，活血行瘀
【方剂】
• 双合汤《万病回春》（推荐使用，专家共识）
【中药推荐】
薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵 蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土 贝母、苍术、徐长卿、川芎。
缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开 发布的“指南”、“共识”、“临床路径”、“古今专家经验”、“病例报告”、“病例系列”等与 此问题相关的中医药推荐意见。
中文文献：4671篇 英文文献：275篇
文献纳入、排除标准
纳入标准： ➢明确诊断为类风湿关节炎，诊断标准为1987年ARA或2010年ACR/EULAR分类标准； ➢干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或与 西药联合应用； ➢对照措施为西药免疫抑制剂单用或联合使用； ➢既往颁布的RA指南、诊疗规范、临床路径等； ➢RA治疗的系统综述、meta分析； ➢研究设计类型：不做限定。
J.S.Smolen,F.C,al.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology 2003;42:244–257. D. Aletaha, J. Smolen The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental Rheumatology. 2005. Leann Maska, Jaclyn Anderson,Kaleb Michaud，Measures of Functional Status and Quality of Life in Rheumatoid ArthritisArthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S4–S13DOI 10.1002/acr.20620 [12]刘宏潇,姜泉,刘保延,等.基于类风湿关节炎患者报告的临床结局测量量表的初步构建[J].中医杂志,2009,50（6）:503-506.
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
国内外指南情况
中医风湿病指南（临床路径）
中医指南存在的问题
基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究
风湿病中医药循证临床实 践指南的应用性质量很低
宇文亚, 王永炎,吕爱平等. 基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究[J]. 世界科学技术(中医药现代 化),2011,04:596-600.
证据推荐级别及证据水平
证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE标准） •推荐强度：强推荐（推荐使用）、弱推荐（有选择推荐使用） •证据质量：A（高）、B（中）、C（低）、D(极低)。 •因所纳入的研究异质性过大，无法进行meta分析，故只进行了单一研究的GRADE评价分析 •对于GRADE的降级因素，除“不一致性”无法适用外，其他条目均进行评价。
编写引言
类风湿关节炎的中医病名为“尫痹”。《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》编写 是在基于符合中医药理论、辨证论治原则基础上，通过30年中医治疗类风湿关节炎文 献的检索、梳理，结合现代研究成果，并经过中华中医药学会风湿病分会专家的广泛 论证而形成。本指南在于规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供 中医标准化处理策略与方法，全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际 学术发展接轨。
制附子，制川乌，桂枝，肉桂，麻黄，细辛，独活，黄芪，淫羊藿，姜黄，防风，鹿角 胶，炮姜，五加皮，秦艽，茯苓，薏苡仁，白术，豨莶草，威灵仙，泽泻。
湿热痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节肿热疼痛；②关节触之热感或自觉热感。 • 次症：①关节局部皮色发红；②发热；③心烦；④口渴或渴不欲饮；⑤小便黄 • 舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。
根据评审专家意见，对指南进行了进一步修订、完善，上报中华中医药学会批准，已于 2017年7月12日发布。
文献检索
文献检索的方式：
包括电子检索和手工检索。手工检索：古籍文献，重要的过期期刊，以及发布的标准化文件和出版物。 电子检索：相关文献数据库。
确定文献检索来源：
指南的循证医学证据来源主要为国内外常用的医学数据库和业内公认的、权威的医学文献资料。 中文数据库主要有：中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方医学数据库 （WANFANG MED）、中国生物医学文献数据库（Sinomed）； 外文数据库主要有：MEDLINE、美国国立指南库(NGC)用于相关指南的检索、考克蓝图书馆(Cochrane Library)用于系统综述、meta分析等文献的检索。
指南立项
项目名称：中华中医药学会团体标准制修订 立项单位：中华中医药学会风湿病分会 立项时间：2016年1月
S
技 术 路 线 图
工作会议
风湿病分会主导，26家单位，近60名专家参与，通过 四次工作会议，制定了类风湿关节炎病证结合诊疗指 南（草案）。
定稿会
专家论证
中华中医药学会组织中医、西医专家，针对《类风湿关节炎病证结合诊疗指南（草案）》 进行了论证考核，指南获得了评审专家的全票通过。
诊断与评估
诊断标准： 参照1987年美国风湿病学会（ARA）分类标准，
或2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。
病情评估及疗效评价： ➢疾病活动指数（DAS28） ➢ACR反应标准 （ACR20/50/70） ➢简化的疾病活动指数（SDAI）和临床疾病活动指数（CDAI） ➢美国健康评价问卷（HAQ） ➢基于患者报告的临床结局量表--PRO ➢Sharp评分（X线） ➢MRI 评分系统 ➢关节超声半定量评分标准
流行病学
类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表 现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不 明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范 畴，中医诊断为“尪痹”。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的 患病率约为0.28-0.4%。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄 增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3。
王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009年. Ru Li, Jian Sun, Li-Min Ren.et al. Epidemiology of eight common rheumatic diseases in China: a large-scale crosssectional survey in Beijing Rheumatology.2012;51:721-729 doi:10.1093. 张奉春,栗占国.内科学风湿免疫科分册[M].北京：人民卫生出版社,2015年.
【治法】
• 清热除湿，活血通络
【方剂】
• 宣痹汤《温病条辨》（推荐使用，证据质量：C）； • 当归拈痛汤《兰室秘藏》（推荐使用，证据质量：C ）； • 二妙散《丹溪心法》（推荐使用，专家共识）
【中药推荐】
金银花，生地，丹皮，黄柏，生石膏，知母，玄参，青蒿，赤芍，白花蛇舌草，土茯苓 ，苍术，茯苓，猪苓，薏苡仁，绵萆薢，防己，滑石，车前草，桑枝，伸筋草，忍冬藤 ，青风藤，络石藤，黄芩，黄连，秦艽。
排除标准：干预措施和对照措施均为中医药疗法。 中文文献：1136篇 英文文献： 73篇
专家共识的实施
遴选的共识成员：包括风湿病临床一线专家：中医医师、西医医师、中西医结合医师；方法 学专家；循证医学专家；患者；医疗管理人员；药学专家；护理人员。
推荐强度：根据文献证据，制作指南推荐意见调查表，采用面对面专家打分法，逐条确定推 荐意见及强度，在共识过程中，凡是对某项治疗措施推荐人数超过总人数的80%，则为推荐 使用；推荐人数在＞60%且≤80%，则为有选择推荐使用。
辨证论治
证候分型：
✓风湿痹阻证 ✓寒湿痹阻证 ✓湿热痹阻证 ✓痰瘀痹阻证 ✓瘀血阻络证 ✓气血两虚证 ✓肝肾亏虚证 ✓气阴两虚证
证候诊断依据： ✓符合主症两条 ✓或符合主症一条，次症两条 ✓结合舌脉
风湿痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节疼痛、肿胀，游走不定；②关节疼痛、肿胀，时发时止。 • 次症：①恶风，或汗出；②头痛；③肢体沉重。 • 舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。
寒湿痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节冷痛，触之不温，皮色不红；②疼痛遇寒加重，得热痛减。 • 次症：①关节拘急，屈伸不利；②肢冷，或畏寒喜暖；③口淡不渴。 • 舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。
【治法】
• 温经散寒，祛湿通络
【方剂】
• 乌头汤《金匮要略》（推荐使用，证据质量：C） • 桂枝芍药知母汤《金匮要略》（有选择推荐使用，证据质量：C） • 麻黄附子细辛汤《伤寒论》（有选择推荐使用，专家共识）
肝肾不足证
【诊断】
• 主症：①关节疼痛，肿大或僵硬变形；②腰膝酸软或腰背酸痛。 • 次症：①足跟痛；②眩晕耳鸣；③潮热盗汗；④尿频、夜尿多。 • 舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。
【治法】
• 补益肝肾，蠲痹通络
痰瘀痹阻证
【诊断】
• 主症：①关节肿痛日久不消；②关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。 • 次症：①关节肌肉刺痛；②关节僵硬变形；③面色黯黧；④唇暗。 • 舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。【Biblioteka 法】• 化痰通络，活血行瘀
【方剂】
• 双合汤《万病回春》（推荐使用，专家共识）
【中药推荐】
薏苡仁、当归、丹参、鸡血藤、陈皮、骨碎补、川牛膝、皂刺、半夏、独活、胆南星、僵 蚕、地龙、白芥子，桃仁、红花、莪术、全蝎、土鳖虫、鸡血藤、络石藤、白花蛇、土 贝母、苍术、徐长卿、川芎。
缺乏循证医学证据支持，或无法采用循证医学证据分级方法推荐的临床问题文献检索内容为：已公开 发布的“指南”、“共识”、“临床路径”、“古今专家经验”、“病例报告”、“病例系列”等与 此问题相关的中医药推荐意见。
中文文献：4671篇 英文文献：275篇
文献纳入、排除标准
纳入标准： ➢明确诊断为类风湿关节炎，诊断标准为1987年ARA或2010年ACR/EULAR分类标准； ➢干预措施为中医药疗法，包括中药汤剂、单味药、中药单体、中医非药物疗法等单用或与 西药联合应用； ➢对照措施为西药免疫抑制剂单用或联合使用； ➢既往颁布的RA指南、诊疗规范、临床路径等； ➢RA治疗的系统综述、meta分析； ➢研究设计类型：不做限定。
J.S.Smolen,F.C,al.A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology 2003;42:244–257. D. Aletaha, J. Smolen The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental Rheumatology. 2005. Leann Maska, Jaclyn Anderson,Kaleb Michaud，Measures of Functional Status and Quality of Life in Rheumatoid ArthritisArthritis Care & ResearchVol. 63, No. S11, November 2011, pp S4–S13DOI 10.1002/acr.20620 [12]刘宏潇,姜泉,刘保延,等.基于类风湿关节炎患者报告的临床结局测量量表的初步构建[J].中医杂志,2009,50（6）:503-506.
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
国内外指南情况
中医风湿病指南（临床路径）
中医指南存在的问题
基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究
风湿病中医药循证临床实 践指南的应用性质量很低
宇文亚, 王永炎,吕爱平等. 基于AGREE的中医循证临床实践指南质量评价研究[J]. 世界科学技术(中医药现代 化),2011,04:596-600.
证据推荐级别及证据水平
证据推荐级别及证据水平，参照卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE标准） •推荐强度：强推荐（推荐使用）、弱推荐（有选择推荐使用） •证据质量：A（高）、B（中）、C（低）、D(极低)。 •因所纳入的研究异质性过大，无法进行meta分析，故只进行了单一研究的GRADE评价分析 •对于GRADE的降级因素，除“不一致性”无法适用外，其他条目均进行评价。
编写引言
类风湿关节炎的中医病名为“尫痹”。《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》编写 是在基于符合中医药理论、辨证论治原则基础上，通过30年中医治疗类风湿关节炎文 献的检索、梳理，结合现代研究成果，并经过中华中医药学会风湿病分会专家的广泛 论证而形成。本指南在于规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供 中医标准化处理策略与方法，全面提高中医风湿病临床疗效和科研水平，促进与国际 学术发展接轨。