美国脑血管病治疗指南解读 (Guideline )

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美国心脏协会/美国卒中协会关于非心源性缺血性卒中患者抗血栓治疗指南（二级预防）
血管重建术
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颈动脉血管重建术的患者选择 等级Ⅰ
症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超 过70%（A级证据）或通过血管造影发现狭窄超过50%（B级证 据），应该进行CEA。预期围手术期卒中或死亡率小于6%。 症状性颈动脉狭窄，无创性成像发现同侧颈内动脉直径狭窄超 过70%（A级证据）或通过导管血管造影发现狭窄超过50%（B 级证据），血管内介入治疗可能具有低中危并发症，提示CAS 可以作为CEA的替代治疗方法，预期围手术期卒中或死亡率小 于6%（B级证据）。
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颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗 • • • • • • • 高血压的建议治疗 关于戒烟的建议 关于降脂的建议 糖尿病的治疗 高同型半胱氨酸血症 肥胖和代谢综合征 抗栓治疗
高血压
• ARIC、Framingham、MESA 研究：收缩压每增加20mmHg， 25%以上的颈动脉狭窄发生率就成倍的增长；收缩压≥160 mm Hg是颈动脉狭窄最强的独立预测因子；降压治疗，卒中风险降 低38%，致命性卒中降低40%。 • 对发生过缺血性卒中的患者联合使用ACEI（培哚普利）和利尿 剂（吲满酰胺），可以在很大程度上减少了缺血事件的再发风险 （RR减少28%，95%CI为17%~38%; P<0.0001 ） • 随机对全身动脉粥样硬化的患者给予雷米普利，用药组患者的卒 中风险相对于安慰剂组得到显著降低（RR=0.68，P<0.001）。 • 严重颈动脉狭窄的患者，脑血管反应性受损可能会导致发生同侧 缺血性事件的风险增加。美国国家联合委员会第 7次报告（JNC7）没有提供对ECVD患者高血压的具体治疗建议。
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等级Ⅱb
对于无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄程度在60%以上，多普勒超 声为70%），在高度选择下，可以考虑行预防性CAS，但是在这种情况下， 与单独的药物治疗相比较，其有效性尚未被充分证实。（B级证据） 症状性或无症状性患者因为合并症（∏），可能使得CEA或CAS会产生高 危并发症时，与单独的药物治疗相比较，血管重建术的有效性尚未被充分 证实。（B级证据）
证据级别 C
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无创性影像检查产生不一致结果时，可以使用经导管的造影术 来发现颅外和/或颅内的脑血管病变。（证据级别：C） 先进的影像技术无论是作为单独的诊断方式，还是对已知狭窄 血管进行程度的评价，都不能取代颈动脉超声在症状性患者 （或有危险因素的无症状患者）中早期评估的地位 。
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经导管动脉造影所得到的数据与无创性影像检查的结果相对比， 以此来评估和提高无创性血管检测的准确性 。 没有一个影像方法可以被推荐为优于其他方法。综合把握多种 影像检查结果应该作为每一个实验室或机构质量保证体系的一 部分 。
降脂治疗
• 阿托伐他汀则会导致总卒中风险减少33%（HR为0.67, 95%CI为 0.47~0.94; P=0.02）和主要冠脉事件减少43%（HR为 0.57,95%CI为0.32~1.00; P=0.05）
• 尼克酸减少了15年的死亡率（实验完成后9年），但它对降低脑 血管疾病所致死亡风险的作用较低。
和48%。
抗栓治疗
• 颅外段颈动脉和/ 或椎动脉阻塞性或非阻塞性粥样硬化的无症 状患者而言，阿斯匹林（75-325mg/d）抗血小板治疗预防卒中 的疗效未经证实，但仍被推荐用于预防MI和其他缺血性心血管 事件的发生。(证据级别：A) 对于伴有持续缺血性卒中或TIA的颅外段颈动脉或椎动脉阻塞 性或非阻塞性粥样硬化患者而言，不推荐阿斯匹林加氯吡格雷 的联合疗法（证据级别：B）。 对于颅外段脑血管粥样硬化发生TIA或急性缺血性卒中的患者， 不建议使用普通肝素或低分子肝素进行肠外抗凝治疗（证据级 别: B） 发生卒中或者TIA后3个月内，不建议给予氯吡格雷联合阿斯匹 林治疗（证据级别: B） 每日服用81mg的患者比每日服用325mg的更经常发生阿斯匹 林抵抗，而且服用阿斯匹林肠溶片比普通阿斯匹林有更高的发 生抵抗的可能性。
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等级Ⅱ •
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等级Ⅱa
颈内动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI和死亡 的危险性很低，施行CEA是合理的（A级证据）。
对于高龄患者，尤其是动脉出现病理解剖不利于行血管内介入时，应选择 CEA治疗，而不使用CAS（B级证据）。 对于颈部解剖不利于动脉外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA（§） （B级证据）。 对于TIA或卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌症，应在事件出现2 周内进行干预，而不应推迟手术。（B级证据）
Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease
ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/S AIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS A report from multiple academic board
指南的主要内容：
• 对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查
• 颅外段颈动脉和椎动脉粥样硬化的内科治疗 • 血管重建术 CEA & CAS • 椎动脉疾病 • 锁骨下动脉和头臂干疾病
对具有症状或体征的ECVD的诊断和检查
• 对脑缺血症状患者检查顺序：
• 颈动脉颅外段—颅内血管 （对缺血症状与血管病变程度不符合者要排除心源性栓子的 可能—超声心动图） 证据级别 C • 双功能超声—MRA/CTA—DSA
• 目前尚不清楚其是否也具有降低缺血性卒中风险或降低颈动脉疾 病严重程度的作用。
糖尿病
• 糖尿病和空腹血糖水平与颈动脉IMT呈相关性，即糖尿病患者颈
动脉IMT进展速度是正常人的两倍
• 和传统疗法相比，强化降血糖疗法并不降低2型糖尿病患者发生 卒中的风险。
• UK-TIA（英国短暂性缺血发作研究）证明，降压治疗比血糖控 制更能降低卒中再发率. • 血清LDL胆固醇正常的2型糖尿病患者，每天给予10mg的阿托伐 他汀可以安全和有效地将心血管事件和卒中的风险分别降低37%