电子病历发展史
病历首页的说明
其他信息
住院信息
记录患者是否住院、住院时间、床位 号等信息。
随访计划
记录患者需要随访的时间和注意事项 ，提醒医生和患者进行后续的诊疗活 动。
03
病历首页的填写规范
基本信息的填写规范
01
患者姓名
02
性别
03 年龄
04
出生日期
身份证号
05
应填写患者的真实姓名，不能有错别字，与身份证件上的姓 名一致。 应填写患者的真实性别，男性为“男”，女性为“女”。
病历首页的说明
目
CONTENCT
录
• 病历首页概述 • 病历首页的内容 • 病历首页的填写规范 • 病历首页的审核与存档 • 病历首页的改进与发展
01
病历首页概述
定义与功能
定义
病历首页是病案记录的封面，包含了患者的基本信息、主诉、现 病史、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗措施等重要内容 。
人工智能应用
人工智能技术将在病历首页中得到广泛应用，以 提高数据分析和信息提取的准确性。
3
远程医疗与移动医疗
随着远程医疗和移动医疗的普及，病历首页将更 加注重信息的远程共享和移动访问。
如何提高病历首页的质量与效率
01
加强数据质量管理 和校验
建立完善的数据质量管理体系， 对数据进行定期校验和审核，确 保数据的准确性和完整性。
80%
标准与规范
为了规范病历书写和管理，各国 政府和医疗机构制定了一系列的 病历书写标准和规范，以提高病 历质量和管理水平。
02
病历首页的内容
基本信息
患者姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号等基本信息是病历 首页必须包含的内容，用于确认患者的身份。
医院信息化技术与应用-五、区域电子病历系统建设(电子病历系统是区域医疗协同业务的基础)
五、区域电子病历系统建设（电子病历系统是区域医疗协同业务的基础）（一）区域电子病历系统概述1、电子病历的发展历程电子病历是对病人在院期间整个医疗过程的记录和总结，是医生对病人进行正确诊治的科学依据。
计算机在病历管理中的应用，大致经历了3个阶段：第1阶段是用于贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第2阶段是用于出院病历的数据库管理；第3个阶段是通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。
2、区域电子病历的发展需求当前，区域卫生信息化建设是卫生信息化发展的一大热点，新医改以来，部分经济发达的省、市陆续开展建设特大型/大型城市为主体的区域卫生信息平台建设，为区域医疗机构间信息共享提供坚实基础。
部分信息化基础较好的医院在经历了单一的应用系统建设，满足医院常规业务需求的基础上，逐渐的往医院信息系统集成平台建设方向发展，并以电子病历为契机，开展医院信息平台建设。
区域医疗信息共享已不仅仅局限于医嘱处方、检验检查报告等内容，对病程描述等病历文书内容共享的需要愈见明显，因此，基于区域卫生信息化平台建立一个相对比较完善的电子病历系统，各联网医院通用，真正实现区域性电子病历的共享，为区域医疗信息的调阅、历史查询、质量监控和共享分析等提供支持，满足医疗和管理的需求。
3、电子病历对区域卫生信息化的支撑卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准》（征求意见稿）中指出，现阶段我国电子病历标准化工作首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。
由此可见，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。
标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。
它不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。
电子病历基本架构与数据标准
；电子病历基本架构与数据标准试行;、中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月.目录一、前言 (3)二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)（一）基本概念 (4)（二）系统架构 (5)三、电子病历的基本内容和信息来源 (6)（一）基本内容 (6)—1、病历概要 (6)2、门（急）诊诊疗记录 (7)3、住院诊疗记录 (8)4、健康体检记录 (9)5、转诊（院）记录 (9)6、法定医学证明及报告 (9)7、医疗机构信息 (9)（二）信息来源 (9)！四、电子病历数据标准 (12)（一）标准化原则 (12)（二）数据标准 (13)1、电子病历数据结构 (13)2、电子病历临床文档信息模型 (15)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)`一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介
HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介一、定义说明医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。
实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。
有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。
医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。
放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。
电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。
二、概述医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展，HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。
门诊部发展历史
门诊部发展历史门诊部作为医疗机构的重要组成部分，其发展历史与整个医疗体系的演进紧密相连。
以下是门诊部发展的简要历史概述：1. 古代时期：在古代，医疗活动主要在家中进行，患者会邀请医生上门诊治。
这一时期的医疗服务以个体为单位，尚未形成集中的门诊服务。
2. 中世纪时期：随着基督教修道院和医院的建立，开始出现了集中照顾病人的机构。
这些机构不仅提供住宿服务，也逐渐发展出为非住院病人提供诊疗的服务，形成了门诊部的雏形。
3. 近现代时期：18世纪以后，随着公共卫生观念的提升和医学知识的进步，门诊服务开始系统化和专业化。
医院开始设立专门的门诊部门，为患者提供诊断、治疗和预防保健等服务。
4. 19世纪末至20世纪初：随着工业革命和城市化进程的加快，人口密集区的医疗需求激增，促进了门诊服务的进一步发展。
医院门诊部开始细分为不同的专业科室，提供更加专业化的服务。
5. 20世纪中叶：二战后，许多国家开始重视医疗卫生体系的建设，门诊服务得到了显著的改善和扩展。
医疗保险制度的建立使得更多人能够负担得起门诊服务，门诊部的作用日益凸显。
6. 20世纪末至21世纪初：随着科技的发展，门诊服务开始融入更多的高科技医疗设备和技术，如远程医疗、电子病历等，提高了诊疗效率和质量。
同时，门诊部也开始注重患者体验，提供更加人性化的服务。
7. 现代：门诊部继续向着更加高效、便捷、个性化的方向发展。
随着互联网技术的普及，线上预约、咨询和治疗变得越来越普遍，门诊服务的范围和形式也在不断创新。
门诊部的发展历史反映了社会对医疗服务需求的演变以及医疗技术的进步。
在未来，门诊部预计将继续融合更多创新技术，提供更加全面和高质量的医疗服务。
医学信息技术的发展与应用
医学信息技术的发展与应用随着社会科技的不断发展，医疗领域也逐渐引入了信息技术，成为了医学信息技术的一个重要分支。
医学信息技术指的是将计算机技术、网络技术、通讯技术等应用于医疗领域，以实现临床信息化，提高医疗服务质量和效率，促进医学发展的一门技术。
与传统医疗方式相比，医学信息技术具有实时性好、信息共享性强、易于管理和便捷等优点。
本文将从医学信息技术的概念、历史发展、目前发展状况等方面进行探讨。
1. 医学信息技术的概念医学信息技术简称“HIT”，是指将现代信息技术融合到医学领域，以提高医疗服务的效率和质量。
具体包括：电子病历、电子处方、医院信息管理系统、移动医疗、远程医疗等。
其中电子病历是指将患者的病历电子化，实现信息化管理和共享，方便医生对病情的分析、诊断、评估和治疗；电子处方是医生用电子方式开具的处方，通过医院信息管理系统和电子药房实现精准配药、用药指导和药品管理；医院信息管理系统是指医院基于计算机技术，将病历、药品、设备、人员管理等医院管理信息系统化；移动医疗是指基于移动互联网技术，将医疗服务和健康管理服务提供给用户，增强用户SaaS(Software as a Service)服务体验；远程医疗是指利用传输技术将医务人员和患者跨越时空障碍地联系起来，实现医疗信息的远程交换、诊疗、监护和管理等。
2. 医学信息技术的历史发展医学信息技术的起源可以追溯到上个世纪60年代的美国，当时医学界开始使用计算机，将病历等信息记录在磁带和磁盘中，以实现信息化管理。
随着计算机技术的进步和应用，医学信息技术逐渐发展成为独立的学科，其中尤以电子病历和医院信息管理系统越来越普及。
到21世纪初，随着网络技术和移动互联网技术的发展，医学信息技术得到了新的发展契机，移动医疗和远程医疗成为医学信息技术的两大热点领域。
3. 医学信息技术的应用实践目前，医学信息技术已经在医疗领域得到了广泛应用，具体表现在以下几个方面：（1）临床信息化的实现。
电子病历培训：规范记录与信息共享
信息共享的安全与隐私保护
数据加密技术
采用数据加密技术，确保 电子病历数据在传输和存 储过程中的安全。
访问控制机制
建立严格的访问控制机制 ，限制对电子病历数据的 访问权限，防止数据泄露 和滥用。
隐私保护政策
制定完善的隐私保护政策 ，明确患者信息的收集、 存储和使用规范，保障患 者隐私权益。
信息共享的法规与政策
03
电子病历的信息共享
信息共享的方式与技术
01
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电子病历系统
通过建立统一的电子病历 系统，实现医疗机构之间 的信息共享。
云计算技术
利用云计算技术，将电子 病历数据存储在云端，方 便不同医疗机构之间的数 据交换和共享。
移动医疗技术
通过移动医疗设备，实时 传输患者病历信息，提高 信息共享的及时性和准确 性。
需要加强培训和推广工作，提高医疗工作者的电子病历使用意识和技能
。
电子病历的未来发展方向
1 2 3
个性化医疗
随着精准医学的发展，电子病历将更加注重个性 化医疗的需求，为患者提供更加定制化的医疗服 务。
移动医疗
移动医疗的兴起将推动电子病历向移动化方向发 展，方便医生随时随地获取患者信息，提高诊疗 效率。
随着电子病历的普及，数据安全和隐私保护成为重要挑战，需要采取有
效的技术和管理措施来确保患者信息的安全与隐私。
02
不同系统间的互操作性
目前不同医疗机构使用的电子病历系统存在差异，导致信息交换和共享
存在障碍，需要加强标准制定和技术研发，提高系统间的互操作性。
03
培训与推广
电子病历的实施需要医生、护士等医疗工作者的积极参与和配合，因此
02
使用医学术语，避免歧 义和误解。
医疗信息推送平台(移动医疗-电子病历-大数据)
1.移动医疗 2.电子病历 3.医疗信息推送平台 4.大数据 5.透明计算 6.湘雅名医工程
mHealth： Chances and Trends in the Future
移动医疗：机会与发展
国际医疗卫生会员组织HIMSS给出的定义为，mHealth （ Mobile Health ），就是通过使用移动通信技术——例如 PDA、移动电话和卫星通信来提供医疗服务和信息。它为发展 中国家的医疗卫生服务提供了一种有效方法，在医疗人力资 源短缺的情况下，通过移动医疗可解决发展中国家的医疗问 题。
-2011年11月，中国联通与深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司在深圳签署战略合作协议， 正式建立全面战略合作伙伴关系。据了解，作为中国最大的医疗设备提供商，迈瑞公司是中 国联通第一家在医疗行业的集团战略级合作伙伴，此次全面战略合作伙伴关系的建立，双方 将通过联通沃3G无线高速网络与各类医疗设备的充分结合，创造性地构建移动医疗保健服 务体系，面向急救前移、基层医疗、慢病保健领域，构建由基层医疗卫生机构和公共卫生机 构组成的多层医疗急救网络。 -第二块就是远程监测。在山东做得非常好。在大部分的120急救车上，都安装了联通的3G 模块。 -通过3G网络，参与药品远程管理。
解决方案
移动医疗可以实现如下功能： 移动信息查询 医生实时查询病人的所患疾病、治愈情况、历史用药情况，药物过敏史， 手术数据，转诊转科记录等 护士实时查询病人的处方信息，用药记录，体温、血压，历史检测数据， 新入病人通知等 病人随时查询自己的各种检察结果，历史药品记录和后续治疗方案 移动信息采集 医生手持终端录入查房信息，病情变化数据。 护士实时录入病人用药记录，每天例行检察情况，及突发状况。 移动审批 领导移动公文审批，流转。重症病，特殊病治疗方案在线审批等。
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矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。
如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。
㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。
(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。
如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。
对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。
二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。
2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。
㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。
2、矿产品价格稳定性及变化趋势。
三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。
2、矿区矿产资源概况。
3、该设计与矿区总体开发的关系。
㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。
2、矿床开采技术条件及水文地质条件。