电子病历的优点及存在问题的研究
电子病历的优点及存在问题的研究
随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。
1 电子病历在临床应用中的优势
1.1 确保了病历书写的规范化及标准化
传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。
1.2 提高了临床医生的工作效率
手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。
1.3 提高了医疗质量
质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。
2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。
医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。
电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的快速普及。
电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。美国Beth Israe1 Deaconess 医院由于使用了电子病历，急救过程中的出错率降低了50%[6]。
1.4 降低了医疗费用
虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程，但对于门诊的诊疗情况，只是做了概括性的记录，同时病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。
同时医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据，用于指导管理政策及经营战略的制定，智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。因此，电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能，且提高了超载纸张病历的服务功能。
2 电子病历应用中存在的问题
2.1 法律地位问题
电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件[7]，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历能否与传统病历具有同等法律效力？事实上，由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。另外，在任何医师工作站上，只要知道某个医生的用户名和密码，即可调阅其全部病历。因此目前普遍使用的方式是，随时将电子病历打印出来，并由医生手工签名后存档。
2.2 保密性问题
病历是患者住院期间全部原始记录，属于医疗秘密，医务人员有责任进行保护。目前我院推行的电子病历，虽然采用了密码处理，但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料，另外医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站，导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样，很可能出现病历被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的保护，造成内容失真，损害病人的合法利益[8]。
2.3 雷同化现象较为突出
计算机对病历文本具有强大复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，使病历书写更快捷，减少手工劳动，提高工作效率。不过，少数医生对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种雷同化现象较为明显[9]，尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分，经常出现女童有吸烟史、男性有月经史、女性提睾反射（+）等令人费解的记录。这些情况不仅影响了病案质量的内涵和科研价值，不能真实反映患者的病历资料，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患。
2.4 医师操作能力难以同步提高
电子病历是基于微软文字处理系统的操作平台，但医生队伍年龄、学历、工龄及接受继续教育程度不一，导致医生计算机操作水平参差不齐，出现了许多技术性问题[10]。许多医生，特别是一些高年资医师认为只要看好病，做好手术就行了，对使用计算机不够重视，导致计算机操作不熟练，易出现死机、保存失败、编辑好的电子病历丢失、输入文字速度慢等问题，思路常因机器故障而中断，严重影响了电子病历质量，也使电子病历的推广受到影响，这也是我国电子病历发展滞后的重要原因之一。
3 主要处理对策
3．1 加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举
医务人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念，要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力，加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度，从病历的准确性、真实性、及时性、全面性和清洁性等五个方面进行综合打分，合格者获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历。医务部联合质控部每2月一次，对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。
3.2 严格时间观念，保证病历书写及时性
电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同，新入院患者应在24小时内完成入院记录，首次病程记录应在患者入院后6小时内完成。定期对电子病历书写及时性进行检查，质量不佳者，给予温馨提示或批评教育。
3.3 强调手工签名，保证法律效力
为解决电子病历的法律效应问题，我们在电子病历每一页右下角均设置经治医生亲笔签名处。病历经输入医生核对三遍准确无误后，打印至纸张，然后由经治医生手工签字，才能成为有法律效力的病历。这样就解决了有人出于某种需要而通过微机“制造”一份格式相同但内容不同的所谓病历问题，也解决了医疗纠纷中病历的法律依据问题。
3.4 加强保密工作，保护病人隐私
为保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入，才允许书写、修改病历。而以其它口令进入者，只能新闻阅读，不能书写或修改。这样就强化了保密性能。另外，要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。
总之，电子病历能提供超越纸张病历的服务功能，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用，但存在着一些问题，只要加强管理，电子病历的质量和功能会逐渐得到进一步提高和完善，也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。
参考文献
1 Fisher JE, Bands J, Bowlen N. Straight talk: new approaches
in healthcare, The digital hospital comes of age[j].Mod
Healthe,2002,32(43):59.
2 陶春莲,陈丹霞,徐新,等.电子病历与纸张病历书写质量的分析比较及对
策[J],中国病案,2003,4（11）:22.
3 鲁建国,侦民新.电子病历实施中复制问题及其管理的探讨[J].福建医药
杂志，2003，25（6）:147-148.
4 赵叔芳，陈哲，杨盛芳等.电子病历的质量监控[J].解放军医院管理杂
志，2002，9（3）：280.
5 Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new
health system for the 21 st century. Washington, DC:National
Acadeny Press,2001.
6 President’s information technology advisory committee. Report
to the president: transforming health care through information
technology. Arlington, VA:National Coordination Office for
Information Technology Research and Development, 2001
电子病历问题集锦
电子病历问题集锦
你们的电子病历是怎么设计的？什么架构？
我们的电子病历从2010年研发，基于自主研发的电子病历编辑器，外围由PB构建的C/S结构的系统。
电子病历用什么语言开发的？
电子病历开发语言为C#
你们的电子病历是C/S的还是B/S的？C/S的优势是什么？如果我们想对一些老的客户端进行升级或者更改怎么办？
电子病历是C/S结构，C/S的优点是能充分发挥客户端PC的处理能力，很多工作可以在客户端处理后再提交给服务器。对应的优点就是客户端响应速度快。我们的数据库是放在服务器上的，部分客户端升级时不影响其他客户端的使用。
电子病历的常用数据库有哪些？你们都支持什么数据库？有什么好处？
SQL数据库，我们程序支持多种数据库，推荐使用SQL数据库，因为SQL数据库相比ORACLE或其他数据库安全机制以及数据吞吐量都是有优势的。
电子病历要求的网络环境？对服务器有什么要求？什么配置？
电子病历的网络环境要求和HIS相比基本类似，服务器配置推荐配置：标配两个Intel 四核Xeon E7420处理器(2.13GHz, 8ML3缓存, 90W)，可扩至四路处理器，带1066 MT/s专用高速互连，Intel7300 芯片组；集成iLO2远程管理,标配4GB(4x1GB) 全缓冲DIMMs
(DDR2-667)内存，最大可扩充至256GB，可以配置成镜像，在线备用或者高级ECC模式；内置Smart
Array P400i/256MB阵列控制器,标配8槽位SFF SAS硬盘笼,最多支持16个小尺寸SAS/SATA热插拔硬盘，标配8个可用I/O插槽：4个全长PCI-E x8, 1个全长PCI-E x4和3个半长PCI-E x4插槽，通过可选卡可增加3个PCI-X或3个PCI-E x8；集成两个NC373i多功能千兆网卡，标配2个热插拔电源, 可增加第三和第四个热插拔电源实现冗余；6个热插拔冗余系统风扇；超薄DVD驱动器(8X/24X), 4U机架式。
北京安贞医院借电子病历之手规范医疗行为
北京安贞医院借电子病历之手规范医疗行为
电子病历是指将传统的纸病历完全电子化，并超越纸病历的管理模式，提供电子贮存、
查询、统计、数据交换等。电子病历是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录，它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果等，且涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。目前我国的电子病历研究已开始起步，卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，享有公费医疗的病人在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心、保险机构发生关系，使医疗活动变得方便、快捷、简单。电子病历不但使病人所用的费用无纸化，而且可保存持卡人的医疗保健档案和终生的个人信息。可见，电子病历的应用具有良好的发展前景。
北京安贞医院是以心肺血管疾病为特长的大型三级甲等医院。固定床位958张，日门诊量3000～3500人，2005年住院人数约24000人 。患者平均住院天数11天，心脏内科患者平均住院天数7天， 2005年总收入10.4亿元，在北京市医院中名列第三。据信息中心主任周奕介绍：作为HIS重要组成部分，电子病历的使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人医疗综合信息的集成，更重要的是其具有再利用性，可成为教学、科学研究的资料。适应循证医学成为电子病历的必然发展方向，安贞医院要解决的不仅仅是如何将病历电子化，而是如何充分利用好电子病历的问题。利用电子病历能使医疗系统发生哪些变化，它能否在一定程度上起到规范医疗行为的作用？ 自主开发 务求实效
医生起家的信息中心主任周奕，参与了医院信息系统(HIS)的研究开发，对电子病历(EMR)的发展特别关注。他认为，以往的结构化电子病历为了结构化牺牲了语句的通顺，增加了医生的工作量。
安贞医院信息中心周主任在院领导的支持和HIS公司的配合下，设计开发了适用、高效的结构化多媒体电子病历。医生使用这个病历写起来很方便，同时又符合卫生部的病历要求，即形成一段完整的文本。修改后整个病历由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分简便。医生在数据模板和界面模板内可以随意插入需要的基本单元和复合单元，在结构化部分之间可以随意添加文字。
电子病历的现状及发展方向
电子病历的现状及发展方向
电子病历是记录患者健康和医护情况的电子信息, 它是采用信息技术将文本、数字数据结合起来。包括病史记录、实验室检查结果、影像学检查结果以及临床治疗记录。
1、电子病历的现状
我国医院信息系统的应用开始于20世纪80 年代后期,经过近20年的发展,
已初具规模, 许多医院相继建立起医院范围的信息系统, 为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。随着信息科学和计算机技术在医学领域的不断应用, 医院管理信息系统(HIS)的建立,以及PACS、RIS、LIS等系统在医院的应用逐渐成熟, 运用计算机技术变传统的手工书写病历为电子病历, 国内一些条件比较好的医院已经开始尝试开发和应用电子病历。
2、电子病历的优点
2.1 电子病历存储、复制方便, 智能性强, 电子病案的信息载体具有耐热、耐腐蚀, 不会霉烂、变质、对存储环境和空间要求不高, 保存容量大、时间长、管理方便等优点。
2.2 提高了医生、护士的工作效率:①传统的纸质病历, 书写占用了医生的大量时间和精力, 电子病历较手写病历, 具有录入速度快的优点。由于电子病历有正规的书写模板, 使病历的书写和修改更加便捷, 明显提高工作效率等特点,
而且电子病历系统, 对于规范医疗护理文书书写、减少重要内容遗漏发挥着关键作用。② 检验检查申请、预约和结果的回报通过网络来实现, 所有影像、图像资料都适时的发送到医生工作站, 缩短了病人的等候时间, 能协助医生在较短的时间内做出正确的诊断。③病人资料的共享, 使医技科室能够更加详细的了解病人的病史和相关检查结果, 使检查结果更加准确。
2. 4 提高医院的科学化管理水平: 由于信息的共享, 医院院长、科室主任、医院职能部门能够适时了解全院病人动态信息、经济运行情况, 便于决策。同时便于医疗质量控制, 通过电子病历实时监控系统, 医疗质量控制部门能够在计算机上查阅所有住院患者的运行病历, 确保病历质量, 进行质量监控和质量评估。
护理电子病历缺陷及对策
临床医药实践２０１０年９月第１９卷第９Ａ期 用，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和缺陷，引起造 血障碍，以血小板和全血细胞减少为主要临床表现Ｉ２］。 对利奈唑胺不良反应中骨髓抑制的研究，国外有学者指 出：实验室检查显示利奈唑胺可引起可逆性骨髓抑制，并引 起血小板减少症和贫血，多发生于长期治疗者。疗程＞ｉ０ ｄ 者血小板减少症发生率达３２ ，因此疗程＞１Ｏ～１４ ｄ时，应 检查全血细胞计数 ］。利奈唑胺最重要的不良反应是骨髓抑 制，包括贫血、白细胞下降、血小板减少，机制未明，其发生率 约１ ～１３ ｌ４］，其中以血小板减少最受关注。短期治疗时血 小板减少并不多见；连续应用利奈唑胺４周以上，则血小板 减少发生率则明显的上升。国内有学者回顾了４４例接受利 奈唑胺治疗病例，显示出现不良反应占６４ ，包括１ ３例 （２９．５ ）血小板减少，７例（１５．９ ）贫血，血小板减少在疗程 长于１４ ｄ者更容易发生，其中ｌ３例均发生在疗程≥１４ ｄ的 患者，提示该不良反应与药物或代谢产物的积累有关。贫血 较常见，尤其疗程在２１ ｄ以上ｌ５］。杨曦等 个案研究表明， 患者在使用利奈唑胺抗感染治疗１３ ｄ出现血小板减少症状， 停药后血小板于５ ｄ内恢复到正常水平。另外，国外文献报道 利奈唑胺随疗程的增加，血小板的减少发生率明显减少，其 机制可能与免疫介导有关口］。国内有个案研究表明，应用利 奈唑胺治疗１例感染性心内膜炎病例３３ ｄ出现可逆性血小 ·７０５· 板减少，但患者出现外周血血小板减少时，其骨髓象显示巨 核系大致正常 ］，亦支持此观点。 参考文献： ［１］ 汪复．抗菌药物临床应用进展［Ｊ］．中国抗感染化疗杂 志，２００２，２（２）：１Ｉ５－１１９． Ｅ２］ 张烈云，付彪，夏宏伟．参附注射液对非小细胞肺癌化 疗所致骨髓抑制的影响研究［Ｊ］．临床医药实践， ２００８，１（８）：６４７． ｒ３］Ｌｉｎｄｅｎ Ｐ．Ｕｓｅ ｏｆ ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ ｆｏｒ Ｇｒａｍ—ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｉｎｆｅｅ— ｔｉｏｎｓＥＪ］．Ｉｎｆｅｃｔ Ｍｅｄ，２００２，１９（１）：２５． ｒ４］ Ｇａｒａｚｚｉｎｏ Ｓ，Ｄｅ Ｒｏｓａ Ｆ Ｇ，Ｂａｒｇｉａｃｃｈｉ Ｏ，ｅｔ ａ１． Ｈａｅｍａｔｏ－ｌｏｇｉｃａｌ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈ ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ａｇｅｎｔｓ，２００７，２９（４）： ４７１． ［５］ 周颖杰，汪复．利奈唑胺治疗严重感染建议在治疗复 杂患者时监测不良反应ＥＪ］．中国感染与化疗杂志， ２００６，６（５）：３４５． ［６］ 杨曦，朱曼，孙艳，等．利奈唑胺致血小板减少１例 ［Ｊ］．病例监测，２００９，６（２）：１２８． ［７］ Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ Ｗ Ｂ，Ｔｒｏｔｔａ Ｒ Ｆ，Ｒｅｃｔｏｒ Ｊ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｃｈａ— ｎｉｓｍｓ ｆｏｒ ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ—ｉｎｄｕｃｅｄ ａｎｅｍｉａ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ，２００３，３７（４）：５１７—５２０． Ｅ８］ 叶忠，徐荣良，郑兴，等．长疗程高剂量利奈唑胺致可 逆性血小板减少１例［Ｊ］．中国新药与临床杂志， ２００８，２７（５）：３９４—３９５． 收稿日期：２０１Ｏ－０４—０２ 作者简介：孟艳君（Ｉ９８Ｏ一），女，山西省太原市人，硕士，助教，主要从事护理教学工作。 护理电子病历缺陷及对策 高学珍，贾艳庆，绳晋雅 （山西省肿瘤医院，山西太原０３００１３） 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应 用于临床护理记录，并以此建立的一种以提高效率、改进质 量为目的的信息系统［】］。与手工书写护理病历相比，电子护 理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率，且电子护理 病历可资源共享，有利于护理科研与教学，并能真正做到实 时监控。２００９年３月我院开始推行护理电子病历，我科作为 试点科室，在充分享受其优越性的同时，也逐渐发现其存在 的缺陷，现总结如下。 １我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段：第一阶段，试点科 室住院病历电子化，即人院记录、首次病程记录和整个住院 病程记录；第二阶段，全院性住院病历电子化，试点科室实行 电子医嘱；第三阶段，试点科室推行护理电子病历，其他科室 分批实行电子医嘱；第四阶段，全院推行护理电子病历、电子 医嘱，历时３年。 ２电子病历的优点 电子病历取代了传统的手工书写，缩短了病历的书写时 间，尤其是病历模板的使用，大大提高了工作效率，使得护士 有更多的时间和精力去护理患者。 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误，护 士只需按医嘱类别进行核对、打印；电子医嘱的实行，处方会 自动生成、自动划价，节约了护士为处方划价的时问，也避免 了划价错误。 护士工作站可以看到病程记录，主管医生可以在医生工 作站看到护理记录内容，一定程度上避免了医护记录不一 致。
曼荼罗电子病历系统
曼荼罗电子病历系统
曼荼罗 电子病历
简 介
曼荼罗软件有限公司
M a n d a l a T S o f t w a r e C o r p o r a t i o n
曼荼罗软件有限公司 ? 2007 版权所有 保留所有权利 概述
无锡曼荼罗软件有限公司，是一家由海外归国软件工程师和国内医务工作者联合创办的专业医学软件公司，总部位于中国无锡国际科技合作园内，是通过江苏省软件企业认定的公司。“曼荼罗”，取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。这个名称喻示着公司孜孜不倦的创新精神和严谨的科学态度。
公司致力于临床医疗软件的研发，将信息学和医学深度结合，为国内的医疗机构提供先进的临床信息解决方案。DoqLei电子病历是公司的旗舰产品。不同于现有的面向计费的医院业务管理信息系统(HIS)，DoqLei电子病历是面向医疗的临床信息系统，在国内同类软件中处在领先水平。该软件借鉴了大量国外软件的设计规范和优点，并且通过大胆创新，采用了大量非传统解决途径，用以解决病历的全结构化和临床数据集成等难题，使得电子病历多方面的价值得以体现:
作为一个完整的临床信息系统解决方案，DoqLei电子病历为医护人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提升医政管理水平提供了有效手段;
作为医院处理临床信息的核心平台，DoqLei电子病历可与医院其它软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统整合成为一个整体; 作为一个智能的临床信息源，DoqLei电子病历具备强大的统计分析和数据挖掘功能，并能够和公共卫生信息系统紧密衔接，这将在疾病控制和科研教学等宏观层面上大有作为。
2002年至今，先后有优秀的软件设计师、程序员、海外留学归国人员、资深医学顾问等加入研发队伍。该软件在省、市级的演示会上得到多位专家肯定，现已被上海、无锡等地的多家大中型医院采用，同时获得2006年度江苏省优秀软件产品奖(金慧奖)、江苏省高新技术产品证书、省科技进步奖等奖项。目前公司正作为无锡市医院管理中心的技术依托单位，与其共同承担着国家科技攻关计划“基于国产基础软件下电子病历应用示范”课题的研究。
电子病案管理中存在的主要问题和对策措施
笸 堡 壁 ＣＨ｝ＮＦＳ＃￡０Ｍ “Ｎ１ｗ Ｄ０ＣＴ０ ８ 电子病案管理中存在的主要问题和对策措施 韩丽娜 ３００１９２天津市传染病医院 摘要电子病案管理是医院综合信息 系统的核心，病案质量的好坏反映出医院 的医疗质量和管理水平。对电子病案管 理存在的问题进行分析，有针对性地提出 解决办法。加强电子病案管理，提高电子 病案质量，确保电子病案真实可靠，是病 案管理工作的重中之重。 关键词 电子病案病案管理质量控 制 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ０６．２０１ 电子病案管理中存在的主要问题 系统配置不合理：在具体的应用过程 中发现，由于管理系统设备的配置不够合 理，给电子病案管理带来殊多不利。有的 信息量大的科室计算机配备不足，有的科 室配备的计算机闲置不用，有的计算机配 置低运行速度缓慢，有的设备老旧出现故 障不能及时修复，以致影响整个管理系统 的正常运行，同时也影响其他的正常医疗 工作。 管理制度不严格：电子病案与手工书 写的病案在质量管理制度上是一致的，只 是计录的方式不同而已。目前电子病案 在管理上存在的最大问题是病案提交后 的复制与修改制度不够严格，以致病案提 交后继续复制、修改的问题没有得到有效 解决。有的医务人员将自己录入的病案 存入计算机硬盘中进行备份，一旦提交后 出现问题可以修改，重新复制病案，这种 做法按规定是绝对不允许的。有的医生 工作站个人密码都是公开的，相互都可以 使用，电子病案的真实性难以保证。由于 病程记录全部是计算机打印的字体，如果 没有手写签名，它的真实可靠性更加难以 确认，类似问题需要采取有效措施坚决杜 绝和严格控制。 人员素质不够高：有的管理人员责任 心不强，能力素质不高，尤其是在病人的 住院天数缩短，床位周转快，手术病人多， 相对工作量大时，将同类病情、相同诊断 的病案，索性套用一块程序模板，个别病 案信息内容几乎全部照搬套用，只是将患 者的姓名和时间进行替换，有极个别病案 甚至忘记更改患者的姓名和性别。有的 人员不能严格按照病案记录程序模板进 行信息录入，随意改变版面规格及字体字 号，致使病案信息各不相同，在病程记录 上存在较大差异。有的不会处理常见故 障，从而影响网络的正常运行，造成电子 病案系统内部信息混乱。 信息标准不统～：质量标准和代码标 准是确保实施电子病历的前提，但目前只 是在某个医疗机构、某个局部区域实现了 统一，这样无法对资料进行大范围比较和 结果分析。统一质量标准的困难之一是 各家开发的软件不统一，又想保持自己的 优势，而不愿统一；其次是各家的起步点 不同，难于统一；再次是系统在使用过程 中往往要建立一定的惯例，开发软件时要 适应这些惯例或改变惯例都很困难。而 统一代码标准的困难在于相关医学术语 标准名词以及相应的代码极其复杂，使统 一变成了一项庞大的工程，这不是一二家 大医院或某个部门能够完成的，需要政府 部门组织协调，投入必要的资源方可实 施。 法律效力不完备：电子病案信息共享 的优点源于信息的载体与内容可分离、易 更改的特性，但也正是此特性，使电子病 案失去了纸张病案的原始性，直接影响到 电子病案的真实性、可靠性和完整性。卫 生部门已经制定过与病案有关的保密制 度，如患者个人隐私的保密、重要人员的 病案保密、特殊医疗等保密制度。但随着 时代的进步，以前纸张病案完全以人工方 式实行的保密制度和措施，已经不适应电 子病案的管理。电子病案具有许多纸张 病案不具备的优越性，但目前并未被国家 的相关法律所认可。 加强电子病案管理的对策和措施 领导重视责任到位：电子病案系统是 一项较为复杂的系统工程，要推动它正常 运转和不断发展，不仅需要投入大量的资 金和人力，更需要的是领导的重视和支 持。病案室要配备素质较高的病案室管 理人员，特别是质控员或病案室主任要有 很强的责任心和能力素质。在实施过程 中，要用科学的态度，严格的管理制度，明 确专人负责。控制提交后的电子病案的 更改必须在科主任的认可同意下，在计算 机室和相关管理人员的督察下进行病案 内容的修改与复制，确保病案的真实性和 可靠性。只有这样，电子病案才会得到有 效保障，存在的问题才能得到解决。 严格环节质量控制：医疗质量的好坏 是靠环节质量的控制来保证的，电子病案 的环节质量控制是病案质量管理中的重 要组成部分。提高电子病案质量，就要加 强电子病案的环节质量检查，加大电子病 案的质量控制力度，把问题控制在提交前 去完成，最大限度地减少电子病案质量问 题。完善和改进电子病案系统，增加动态 监控功能，完善电子病案模板的管理监 控，加强电子病案归档监控，有效提高动 态病历质量和病案管理质量。 １６４中国社区医师・医学专业２０１０年第６期（第１２卷总第２３１期 加强安全与保密性：医疗行为人命关 天，病案记录责任重大，确保病案的安全 保密不容忽视。电子病案是将医疗活动 的过程，应用计算机录入的方式客观记录 汇编成册，它的价值就在于能为法律提供 依据，为医、教、研提供可靠信息。如何规 范电子病案质量管理，怎样减少因病案缺 陷引发的医疗矛盾和医疗纠纷，确保电子 病案的安全性和保密性，是每位医务人员 和管理人员的责任和义务。因此在录入 电子病案时，一定要有高度责任感和安全 保密意识，既是对患者负责，更是对单位 和自己负责。 提高管理人员素质：实行上岗证书 制，重视病案管理人员的岗前培训，逐步 推行病案人员岗前培训和持证上岗的机 制；增加病案管理人员的培训、进修与学 习机会，提高病案人员队伍的整体素质和 综合能力；加强职业道德教育，增强服务 意识、法律意识，提高服务质量，建立职业 道德教育制度和考核评价标准及办法；解 决病案管理人员的实际困难，如职称晋升 和评定，保证病案管理人员队伍的稳定 性。 统一制定医学标准：国家卫生部及相 关部门应该尽快组织制定、推广相关的医 疗信息标准，使其在国内形成统一化，且 要注意同国际接轨，与国外医学标准名词 和代码一致（我国特有的中医学以及相 关的医学标准名词除外），同时，废弃一 些不适应时代发展的标准、代码、名词、医 嘱名称等，进一步加强医疗活动的规范化 管理。 建立健全法律法规：病案是医药科技 档案，是国家档案的重要部分，它是具有 法律效力的。病案是医疗、教学、科研的 宝贵财富，也是患者和医务人员在处理医 疗纠纷和医疗事故过程中举证依据，无论 是手工书写的病案还是计算机打印的病 程记录都是法律依据，电子病案的法律效 力是肯定的，制定和完善电子病案的相关 法律和法规势在必行，确认电子病案的法 律效力应该是当务之急。所以有关部门 应加紧制定涵盖临床信息系统建设、统一 全行业的电子病案归档及提供再利用的 技术规范，尽快出台规范的管理规章制 度，建立有效的认证检查机制，靠制度保 证电子病案的安全，使电子病案早日获得 法律身份。 参考文献 １ 沈崇德．电子病历的实施与管理，中国数字 医学，２００８，（３）：３１． ２ 吕茹玲．加强病案管理质量防范医疗纠纷． 中华现代医院管理杂志，２００４，２（４）：４０１—
电子病历系统
电子病历系统
电子病历系统（Electronic Medical Record，简称EMR）是一种特定的医学信息管理系统，它允许医生和医疗机构使用数字化方式收集、管理、分析和共享病人个人和健康关联数据。随着信息技术的快速发展和医学保健环境的多样化需求，越来越多的医疗机构和病人开始采用电子病历系统来改善医疗服务质量、减少人为差错、降低医疗成本、提高医生和病人的效率和满意度等方面。
电子病历系统应用程序主要由两个部分组成：前端界面和后端数据库。前端界面包含医生和医院员工使用的计算机、iPad或其他智能设备，它允许医生及医疗机构员工在患者接待处、病房、护理站和手术室等易于访问的地点输入、查看和修改病人的医疗记录。后端数据库存储和维护所有的病人信息，如姓名、性别、年龄、住址、就诊日期、症状、诊断、处方、治疗方案、检测结果、手术记录等重要信息。
电子病历系统具有许多显著的优点。首先，它可以最大化数据的准确性和完整性。通过使用EMR，医疗机构可以消除手写医疗记录中常见的拼写错误、不完整性和模糊不清的问题，从而提高准确性和完整性，并增加易读性和易于理解性。其次，它可以提供无缝协同工作环境。医生、护士、实验室技术员、药师和其他医疗保健专业人员可以同时访问病人的记录并共享互动，提高工作效率和协调一致性。此外，在传统医疗记录中，笔记和字迹可能因为多个合作者而变得模糊不清，甚至造成混乱和缺陷，而电子病历则允许多个合作者通过轻松的协作工作模式进行同时协作。
电子病历系统能够大幅降低医疗服务成本。通过使用电子病历系统，医疗机构可以在数据存储和诊疗方案实施等方面节省大量成本。由于电子病历系统的介入，医疗保健专业人员可以更快速、清晰地重现、阅读、查找和分析病人资料，因此，可以更快地确定和诊断医疗问题，从而降低患者数量和医疗费用，提高医疗质量。
然而，电子病历系统存在一些困难和挑战。这些挑战包括如何保护病人个人隐私和安全性、如何处理海量数据和如何让医疗机构员工和医疗保健专业人员了解、使用和访问系统。
医院推行电子病历建设的思考
学术论坛 ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ 。 皿圆
医院推行电子病历建设的思考
万志敏 （姜堰市人民医院 江苏姜堰 ２２５５００）
摘要：以现代化医院管理为基础，阐述电子病历的优点，实施过程中遇到的一些问题：如信息标准不统一而影响电子病历的应用，提出了 解决问题的若干对策。 关键词：电子病历 对策 中图分类号：ＲＩ ９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ ６７２－３７９１（２０１２）０６（ｃ）一０２Ｉ３－－０２
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ ｍｏｄｅｒｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ，ｔｈｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉ０ｎ ｏｆ ｓｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｅｎｃｏｕｎｔｅｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ：ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ ｒｅｃｏｒｄｓ ｓｕｃｈ ８ｓ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄｓ ａｒｅ ｎｏｔ ｕｎｉｆｏｒｍ，ｔｈｅ ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｔｏ ｓｏｌｖｅ ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ：Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ｍｅｄｉｃａｌ；Ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓ
１电子病历的概述
在今天，随着我国药卫生体制改革的
深入，医院面临着越来越大的挑战。为了营
造一个，医术求精、服务求优、收费求廉的
就医环境，使医院在当今日益激烈的竞争
环境中生存、发展，电子病历的应用在其中 起到了非常重要的作用。电子病历已经成
了的信息化系统的核心，电子病历的应用
与否及其效果已经成为一个医院信息化建
设成功与否的标准。
１．１电子病历的概念
据国家卫生部颁发的《电子病历基本 架构与数据标准电子病历》中定义为：电子
病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健
对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医
疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构
结构化电子病历在临床路径中的应用
２０１０年第３１期 （总第１６６期） －ｆ？黧 妻ｌ磐 ＮＯ．３１．２０１０ （ＣｕｍｕｌａｔｉｖｅｔｙＮＯ
．１ ６６）
结构化电子病历在临床路径中的应用
谭志明
（中山大学附属第二医院，广东广州５１０１２０）
摘要：文章从电子病历的优缺点及其在防范医疗风险中的作
用出发分析了电子病历的应用前景及存在的问题。
关键词：结构化电子病历；临床路径；医院管理信息化
中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ
文章编号：１００９—２３７４（２０１０）３ １—００３６—０２
随着信息化的深入发展，医院管理也开始了信息化。而
且正逐步从信息管理系统向临床信息系统深化。病历作为患
者临床医疗信息的现实载体，其集中反应了患者的临床诊断
的过程及结果，因此电子病历就临床信息化的主体部分。与
传统路径相比，临床路径通过设立并制订针对某个可预测
治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方
案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规 范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
近年来，医疗风险，医疗纠纷已成为人们普遍关注的焦
点。对预防医疗风险，处理医疗纠纷，及时化解医疗危机事件
的研究已成为现代医学研究的一个基点。在处理这些危机事
务过程中，病案是最原始的证据，其充分反应了医院医护质量
的综合水平。电子病历的应用，使得病历的管理的科学化，规
范化水平有了大幅的提高，其对提高病历质量，减少医患纠纷 有积极意义。本文从电子病历的优缺点及其在防范医疗风险
中的作用出发分析了电子病历的应用前景及存在的问题。
１ 结构化电子病历的定义及内涵
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包
含首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记
合酶联免疫吸附试验，可以在３ ｈ内检测到１０３ ｃｆｕ／ｍＬ的
大肠杆菌Ｏ１５７：Ｈ７，不仅缩短了检测周期，而且降低了检测
限。赵志晶等研究获得了抗肠出血性大肠杆菌Ｏ１５７：Ｈ７的 多克隆抗体，建立了用于食品样品检测的双抗ＥＬ ｌＳＡ检测方
浅谈EMR电子病历的功能特点
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的医疗记录，用以取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。
EMR电子病历的功能特点：
（1）当医疗需要时，随时随地提供安全、可靠、实时地访问病人健康记录的能力；
（2） 采集和管理就诊和长期的健康记录信息；
（3）起到医疗服务过程中医生的主要信息源作用；
（4）辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医疗；
（5） 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；
（6）采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息；
（7）提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、公共卫生报告和流行病学活动。
（8） 支持临床试验和循证研究
主要功能
1．结构化存储2．病历模板库3．必填项检查4．支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。5．支持病历文档三级检诊(三级审核)功能6．支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7．时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成神华科技病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8．支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9．表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整
10．对用户输入的内容进行检查，包括：病历内容的规范性、逻辑性、 数据格式的有效性等
EMR电子病历优势优点：
1．传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。 2．共享性好。常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后shenhuax2则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。