门诊电子病历
《大型妇产医院》
根据美国国立医学研究所的 定义，电子病历(e-lectronic medical records , EMR)是基于一 个特定系统的电子化患者记录,—该系统可向使用者提供完整准确的数据， 并具有警示、提示 和临床决策的能力。
目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径， 它主要为医生提供高效的电
子处方、病历文书录入与管理， 以及病历数据的结构化， 为以后的病历统计分析提供坚实的 数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。
实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻 找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前 就诊的资料随身携带， 一旦忘记带某项资料， 医生就得再次询问病史， 每一次诊病过程都是
单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后， 患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，
医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史， 这样逐渐积累的就医信息， 便形成了
关于患者的一份完整的健康信息资料。
《电子病历与电子病历系统》
随着新医改明确提出 “以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求， 电子
病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医疗卫生信息化
最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和 《电子病历基本
规范(试行)》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范， 对推动我国电子病历发展
产生了积极的影响。
为使门诊医师更加便捷，
师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，
减少在系统录入的时间。
32-34 】
启用门诊无纸化流程后，
嵌入门诊合理用药软件，
的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠•门诊流程信息化建设的现状和优化建议
院,2015,15(7):131-134 】
在缴费环节，医院采用统一综合支付平台 (即整合多种支付方式， 使用者可选择任何一种支
付方式)，实现移动设备在线支付，省去患者缴费排队的烦恼。这一举措简化了缴费手续， 节省患者就诊时间，提高患者满意度。
患者缴费后可在门诊一楼大厅设立的一站式服务中心查阅及打印病历等相关信息， 个楼层放置自助查询机和打印机，方便有需要的患者查阅及打印。 快速适应无纸化流程， 系统提供专科病历模板和处方套餐功能，
再根据实际情况稍做修改即可完成诊疗工作， 从而
【陈家驹•门诊医生工作站应用效果探讨 [J].医学信息学，2013,34⑺:
同时在系统中 超量开药等行为
[J].现代医 医生可在电子病历系统中调阅患者的历次就诊信息， 对禁忌用药，用药剂量等，有效预防医生乱开药、
同时在各
门诊电子病历实施方案
门诊电子病历实施方案
随着信息化技术的不断发展，医疗行业也在不断探索如何利用信息化技术提高医疗服务的质量和效率。门诊电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高门诊工作效率、改善医疗服务质量有着重要的意义。因此，我们制定了门诊电子病历实施方案，旨在推动门诊医疗机构的信息化建设，提升医疗服务水平。
一、项目背景。
随着医疗技术的不断进步和医疗需求的增加，传统的纸质病历已经无法满足医疗机构的工作需求。门诊电子病历的实施，可以提高门诊工作效率，减少病历管理成本，提升医疗服务质量，保障患者信息安全，是医疗信息化建设的重要一环。
二、实施目标。
1.提高门诊工作效率，减少人力物力资源浪费；
2.提升医疗服务质量，提高患者就诊体验；
3.保障患者信息安全，防止病历丢失和泄露；
4.促进医疗信息化建设，推动医疗行业的发展。
三、实施步骤。
1.需求调研，对门诊工作流程和病历管理情况进行调研，明确实施门诊电子病历的具体需求和目标。
2.系统选择，根据需求调研结果，选择适合门诊医疗机构的电子病历系统，确保系统稳定、安全、易用。
3.系统部署，对选定的电子病历系统进行部署和安装，确保系统能够正常运行。 4.人员培训，对医务人员进行电子病历系统的培训，确保他们能够熟练操作系统，提高工作效率。
5.试运行，在部分门诊科室进行电子病历系统的试运行，收集用户反馈，对系统进行优化。
6.全面推广，根据试运行结果，逐步在全院推广电子病历系统，确保全院医务人员都能够熟练使用系统。
四、实施保障。
1.技术支持，建立健全的技术支持体系，确保系统的稳定运行，及时解决系统故障和问题。
2.安全保障，加强系统数据安全保护，确保患者信息不被泄露和篡改。
3.监督管理，建立电子病历使用监督管理机制，对医务人员的系统使用行为进行监督和管理。
4.持续优化，定期对电子病历系统进行优化升级，确保系统能够适应医疗工作的需求变化。
五、实施效果。
His系统门诊电子病历
His系统门诊电子病历
根据《电子病历基本架构与数据标准》 (试行)的相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。基本功能：
1、门(急)诊诊疗记录
1)门(急)诊病历：分为门(急)诊病历、急诊留观病历。
2)门(急)诊处方：分为西医处方和中医处方。
3)门(急)诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。
4)门(急)诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。
5)检查检验记录：检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、 脑电图、 肌电图、 胃肠动力、 肺功能、 睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。
6)知情告知信息：告知患者和 / 或其亲属，需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书， 包括手术同意书、 特殊检查及治疗同意书、 特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重(危)通知书、麻醉同意书等。
2、病历查询打印
1)住院病案首页查询、打印;
2 )入院记录(含儿科病程记录)查询、打印;
3 )病程记录查询、打印;
4 )体格检查查询、打印;
5 )手术记录查询、打印;
6 )出院记录查询、打印;
7)死亡病例讨论记录查询、打印。
来源：云杏健康
门诊电子病历自查制度模板
门诊电子病历自查制度模板
一、总则
第一条 为确保门诊电子病历的质量，提高医疗服务水平，保障患者就诊安全，根据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条 本制度适用于我院门诊电子病历的管理和自查工作。
第三条 门诊电子病历自查工作应当坚持客观、公正、及时、有效的原则。
第四条 门诊电子病历自查工作由医院医务部门负责组织实施，相关部门和科室应当给予积极配合。
二、自查内容
第五条 电子病历格式规范性自查：
（一）检查病历是否按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病历正文、检查报告、检验报告等；
（二）检查病历中的各项内容是否齐全，如患者基本信息、就诊时间、诊断、治疗方案等；
（三）检查病历中的字迹是否清晰，页面是否整洁，是否符合书写规范。
第六条 电子病历内容合理性自查：
（一）检查病历中的诊断是否准确，治疗方案是否合理；
（二）检查病历中的药物处方是否符合药物说明书，药物剂量是否适当；
（三）检查病历中的检查、检验项目是否必要，结果是否准确。
第七条 电子病历完整性自查：
（一）检查病历中是否缺失重要的检查、检验结果，药物过敏史、家族病史等重要信息；
（二）检查病历中是否有遗漏的治疗过程，如手术记录、会诊记录等；
（三）检查病历中患者的知情同意书、授权书等文件是否齐全。
第八条 电子病历保密性自查： （一）检查病历中患者个人信息是否得到妥善保护，如姓名、住址、电话等；
（二）检查病历中是否有涉及患者隐私的内容，如性生活、家庭关系等；
（三）检查病历是否未经患者同意泄露患者信息。
三、自查流程
第九条 自查时间：每月进行一次全面自查，对新发生的病历及时进行自查。
第十条 自查人员：由医务部门指定具有丰富临床经验和医学知识的人员进行自查。
第十一条 自查方式：
（一）查阅电子病历，对病历的格式、内容、保密性等方面进行逐项检查；
（二）与临床医生、护士等进行交流，了解病历书写和管理的实际情况；
门诊电子病历包括什么？
门诊电子病历包括什么？
录入医疗机构电子信息系统的文字资料和非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）都属于门诊电子病历，都可以进行封存和复印。
电子病历定义：
医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
依据：
《电子病历基本规范（试行）》 第三条
《中医电子病历基本规范（试行）》 第三条
门诊电子病历归档时间：
门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
依据：
《电子病历基本规范（试行）》 第二十条；
《中医电子病历基本规范（试行）》 第二十条。
CT、磁共振、超声等医学影像信息是否可复印：
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
依据：
《电子病历基本规范（试行）》 第十九条；
《中医电子病历基本规范（试行）》 第十九条。
门诊电子病历管理制度
门诊电子病历管理制度
为了提高门诊医疗服务质量，并完善医院信息化建设，制定了门诊医师电子病历管理制度。
首先，门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，无论初诊还是复诊，都应建立门诊病历。门诊医师必须严格按照XXX的《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。
其次，门诊病历应力求通顺、完整、简练、准确。门诊医师需要核对患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等信息，如果有误应及时纠正。同时，门诊医师还要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，并准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。
第三，对于初诊患者，门诊医师需要完整记录主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等信息；对于复诊患者，门诊医师需要记录病情变化和疗效，以及本次处理情况。如果门诊复诊两次效果不好或诊断未明，门诊医师需要请求他科会诊，并将请求目的和本科初步意见填写在病历中。
第四，门诊医师需要按照本院现有的“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后需要打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上，以备复诊和其他诊疗之用。
第五，所有出诊医师都需要书写门诊电子病历。上级医师也可以在下级医师（包括轮转、进修、实医生）的帮助下操作书写门诊电子病历，但需要出诊医师亲自确认并签字。只有50岁以上的医师可以手写门诊病历。
最后，门诊医师需要保护患者隐私及其病历内容，在对门诊患者诊疗中保密。门诊电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改。
门诊电子病历模板
XX市XX院
门（急）诊病历单
姓名：XX 性别：男 年龄：5岁 科室：发热门诊
就诊时间：2021年08月31日 09:15
主诉：咳嗽咳痰4天，发热1天。
现病史：患儿家属代诉患儿4天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳少许黄痰，伴流涕，1天前开始出现发热，最高体温达38.1℃，具体热型不详，无畏寒、寒颤，无胸痛、气促，无咽痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，曾至某诊所就诊，药物治疗后症状无明显好转，仍反复咳嗽、咳痰，为求进一步诊治，遂来我院发热门诊就诊，自发病以来，患儿神志清楚，饮食、睡眠可，大小便正常。
个人史：否认新型冠状病毒肺炎疫区及相关患者接触史。
既往史：否认药物过敏史；否认蚕豆病病史。
查体：体温：36.9℃，体重：19Kg，神志清楚，双侧睑结膜无充血红肿，咽红充血，双侧扁桃体未见明显肿大，无异常分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及少许干啰音，呼吸：24次/分，心率：110次/分，心律齐，手足及臀部未见明显疱疹。
诊断：急性支气管炎。
诊治计划：1.行新型冠状病毒核酸检测并已送检。2.（2021年08月30日本院）血常规+CRP：WBC：9.5*109/L，N%：68.7%，L%：20.7%，RBC：5.23*1012/L，PLT：201*109/L，CRP：＜10mg/L。3.用药：愈酚喷托异丙嗪颗粒 5g 口服 每日3次；吸入用布地奈德混悬液0.5mg联合硫酸特布他林雾化液2.5mg 加入注射用水2ml雾化吸入
立即（护士签字： ）。4.注意休息，多饮水，加强营养，按时服药，加强翻身拍背促进排痰，监测体温、咳嗽、咳痰、呼吸、神志、饮食、尿量及夜间睡眠等变化情况，注意卫生、勤洗手、戴口罩、居室通风。5.必要时转上级医院进一步诊治，不适随诊。
医师签名：XX
门诊电子病历
《大型妇产医院》
根据美国国立医学研究所的 定义，电子病历(e-lectronic medical records , EMR)是基于一 个特定系统的电子化患者记录,—该系统可向使用者提供完整准确的数据， 并具有警示、提示 和临床决策的能力。
目前，电子病历系统已经成为医院实现病历信息化的重要途径， 它主要为医生提供高效的电
子处方、病历文书录入与管理， 以及病历数据的结构化， 为以后的病历统计分析提供坚实的 数据基础，对医院改善医疗质量起到很大的作用。
实现链式诊疗门诊电子病历系统最大的意义在于对患者的诊疗变成链条式的，可以追溯寻 找。过去，病人的医疗文书、胶片、记录等都是纸质的，病人每来门诊就诊一次，须把以前 就诊的资料随身携带， 一旦忘记带某项资料， 医生就得再次询问病史， 每一次诊病过程都是
单独而分隔的。而门诊电子病历系统实施之后， 患者每一次的就医过程都得到了记录和保存，
医生在诊间电脑里就可以查询到患者数次的就诊历史， 这样逐渐积累的就医信息， 便形成了
关于患者的一份完整的健康信息资料。
《电子病历与电子病历系统》
随着新医改明确提出 “以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”的要求， 电子
病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视， 成为医疗卫生信息化
最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和 《电子病历基本
规范(试行)》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范， 对推动我国电子病历发展
产生了积极的影响。
为使门诊医师更加便捷，
师在诊疗时，导入病历模板和处方套餐，
减少在系统录入的时间。
32-34 】
启用门诊无纸化流程后，
嵌入门诊合理用药软件，
的发生。【廖婧延，孙昌朋，陈望忠•门诊流程信息化建设的现状和优化建议
院,2015,15(7):131-134 】
在缴费环节，医院采用统一综合支付平台 (即整合多种支付方式， 使用者可选择任何一种支
门诊电子病历模板 2
门诊电子病历模板
门诊电子病历是指医生在门诊诊疗过程中使用的一种电子化病历记录方式，它将患者的病历信息以电子化形式保存在电脑系统中，方便医生随时查阅和管理。门诊电子病历模板的制作对于提高门诊工作效率、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。下面，我们就来详细介绍一下门诊电子病历模板的相关内容。
首先，门诊电子病历模板应包括患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便于医生进行患者信息的核对和管理。其次，门诊电子病历模板应包括患者主诉和病史信息，包括患者的主要症状、病史、既往史、家族史等内容，以便医生了解患者的病情和病史，为后续诊疗提供参考依据。
接着，门诊电子病历模板应包括体格检查和辅助检查结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征指标，以及各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等，以便医生全面了解患者的身体状况和病情变化。然后，门诊电子病历模板应包括医生的诊断和治疗方案，包括医生对患者病情的诊断和治疗方案，以及开具的处方和医嘱内容，以便医生对患者进行治疗和管理。
最后，门诊电子病历模板应包括随访和复诊情况，包括患者的随访情况和复诊情况，以及医生的随访建议和复诊安排，以便医生对患者的病情进行跟踪和管理。总之，门诊电子病历模板的制作应该符合医疗行为规范和患者隐私保护要求，保障患者的合法权益，提高门诊工作效率，促进医患关系和谐发展。
在实际应用中，门诊电子病历模板的制作应考虑到不同科室、不同疾病的特点和需求，制定相应的模板内容和格式，以便医生根据实际情况进行填写和管理。同时，门诊电子病历模板的使用应结合信息化建设和医疗质量管理要求，加强对医生的培训和管理，确保门诊电子病历的规范化和标准化应用。
总之，门诊电子病历模板的制作和应用对于提高门诊工作效率、规范医疗行为、保障患者权益具有重要意义。希望各医疗机构能够重视门诊电子病历模板的制作和应用，加强对医生的培训和管理，推动门诊电子病历的规范化和标准化应用，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
医院门诊电子病历管理制度及流程
一、目的
为了规范门诊电子病历的管理，确保病历资料的真实性、完整性、安全性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于医院门诊部的所有医务人员、护士、医技人员、管理人员及患者。
三、电子病历的定义
电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医院信息系统生成的数字化信息，包括文字、符号、图表、图形、数据、影像等，并能实现存储、管理、查询、统计分析等功能。
四、电子病历的管理
1. 电子病历的建立
（1）医师接诊时，应按照《病历书写基本规范》的要求，在电子病历系统中建立病历。
（2）病历建立应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 电子病历的修改
（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改，并注明修改原因、修改时间。
（2）修改病历时，应保持病历内容的客观、真实、准确、完整。
3. 电子病历的查询
（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历，以便了解患者病情及诊疗过程。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 电子病历的保存
（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。 五、电子病历的流程
1. 病历建立
（1）患者就诊时，医师应先在电子病历系统中建立病历。
（2）医师在病历中填写患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历修改
（1）医师在诊疗过程中，如需修改病历，应在电子病历系统中进行修改。
（2）修改后，医师应注明修改原因、修改时间。
3. 病历查询
（1）医务人员在诊疗过程中，可随时查询患者的电子病历。
（2）患者本人或家属在授权的情况下，可查询自己的电子病历。
4. 病历保存
（1）电子病历保存期限按照《医疗机构病历管理规定》执行。
（2）电子病历保存应采取加密措施，确保病历数据的安全。
肾内科门诊电子病历模板
肾内科门诊电子病历模板
一、尿路感染
主诉：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、伴发热？天
现病史：患者？天前，无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、排尿不适，伴发热，体温最高达℃；伴？侧腰痛，伴肉眼血尿；无/有下腹疼痛。在家未予特殊治疗/自行口服？，症状无缓解.
查体：T?℃，？肾区叩痛
既往史：否认/有类似发作史，否认/有肾结石病史
过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史
辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+，细菌数?个/μL。
治疗处置意见：1、多饮水，勤排尿
2、检查：
3、处方：
4、2日后复诊，不适随诊
二、慢性肾衰竭
主诉：发现血肌酐升高？年
现病史：患者？年前，无明显诱因/因纳差、乏力，体检发现血肌酐升高，达？μmol/L左右，无/伴明显尿色、尿量改变，无/伴双下肢水肿，无/伴胸闷、喘气、呼吸困难；无/伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，曾于外院就诊，口服“？”治疗。
查体：BP？/?mmHg，慢性面容，贫血貌，双肺呼吸音？，HR？Bpm，心律齐，双下肢？水肿
既往史：否认/有高血压史？年，否认/有糖尿病史？年，否认/有肾炎病史？年
过敏史：无药物食物过敏史/有青霉素、头孢、磺胺过敏史
辅助检查：血常规：WBC? *109/，N%？%。尿常规：WBC ? +，PRO？+，BLD+。肾功能：尿素氮 ?mmol/L，血肌酐？μmol/L。双肾彩超：双肾缩小，形态异常。
治疗处置意见：1、低盐低脂优质低蛋白饮食，注意休息，避免劳累，避免肾毒性药物
2、检查：
3、处方：
4、3月后复诊肾功能，不适随诊
三、肾病/肾炎综合征
主诉：颜面、双下肢水肿？天
现病史：患者？天前，无明显诱因出现颜面、双下肢水肿，无/有明显尿色、尿量改变，无/有泡沫尿，无/有夜尿增多；无/有头昏、头痛；无/有胸闷、喘气、阵发性呼吸困难；无/有咳嗽、咳痰、发热、咽痛、口腔溃疡；无/有腹痛、腹泻、黑便；无/有纳差、乏力；无/有面部红斑、四肢躯干皮疹，曾于外院就诊，予以“？”治疗，症状无明显缓解