手术部自费药品告知同意书
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
自费药品患者知情同意书版本
仙居县人民医院
使用自费药品和医用耗材知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材
名称
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细
告知。
（患者或其授权的亲属在此签
名）
医生签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担此
种药品/材料的
费用。
我不同意使用，
对因此所引起的
一切后果我自行
承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
特别说明：凡超说明书、非适应症使用医保目录内的药品和超范围使用的材料一律按自费对待。
该知情同意书归入住院病历管理。
自费用药告知书
乐山友谊医院
使用自费药品告知同意书
患者姓名刘光仲性别男年龄65 病历号31566
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者
或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同
意个人承担此种药
品/材料的费用。
我不同意使用，对所
发生的一切后果我自
行承担责任。
1 甘草酸二胺
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
手术患者使用自费药品知情同意书
手术患者使用自费药品知情同意书
本知情同意书旨在确保手术患者了解并同意接受自费药品的使用。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容：
1. 我们已向您详细介绍了手术的治疗方式和可能的风险、并已
取得您的知情同意。
2. 在手术过程中，部分医疗设施可能需要使用自费药品，即不
在医疗保险范围内的药品。
3. 自费药品可能对您的康复起到积极的促进作用，但使用自费
药品并非强制要求。
您有权在不使用自费药品的情况下选择其他治
疗方式。
4. 您理解并同意，使用自费药品可能会带来额外的费用，这些
费用需由您自费承担。
5. 我们将向您提供关于自费药品的详细信息，包括药品的名称、作用机制、使用方法、预期效果、可能的副作用等。
6. 我们会尽最大努力确保自费药品的质量和安全性，并遵循相
关的法律法规要求。
7. 您有权在接受手术前、手术中或手术后拒绝使用自费药品。
如果您拒绝使用自费药品，我们会为您提供其他合适的替代方案。
8. 在任何时候，您都可以在签署本同意书之前向医生或护士咨询关于自费药品的问题，并要求进一步的解释和说明。
请您确认已充分了解上述内容，并同意在手术过程中使用自费药品。
患者姓名：______________________
患者签字：______________________
日期：_________________________。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
患者自费项目知情同意书【范本模板】
根据有关规定,下列药品／材料／诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保、公费医疗等报销范围，此种药品／材料／诊疗项目等费用须由患者个人承担.有关此种药品／材料／诊疗项目等需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知.患方可以选择是否使用此种药品／材料／诊疗项目。
签署时间
项目名称
（包括包房间ห้องสมุดไป่ตู้）
患者意见
（填写同意或不同意）
患者或授权委托人或法定监护人签名
护士签名
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知
情同意书
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：。
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县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名性
别
男女年
龄
科
别
住院号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材价格备注
1 （）盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁针) 元/支
2 （）喷他佐辛注射液元/支
3 （）依托咪酯脂肪乳注射液元/支
4 （）热湿交换器(人工鼻) 元/个
5 （）镇痛泵（一次性持续输注泵）元/个
6 （）几丁聚糖护创贴（8cm×12cm）元/个
7 （）几丁聚糖护创贴（10cm×15cm）元/个
8 （）几丁聚糖护创贴（10cm×20cm）元/个
9 （）几丁聚糖护创贴（10cm×25cm）元/个
10 （）微量泵元/小时
12 （）电子输注泵元/个
13 （）盐酸丙帕他莫元/支
14 （）注射用顺苯磺酸阿曲库铵元/支
医师签名: 患者,患者家属或患者的监护人,委托人签名: 日期：二0 年月日
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
此表随病历存档。