感控科述职报告

2016年感控科工作总结

一年来，在院长及主管院长的领导下，在全院各部门的积极配合及全体医务人员的大力支持和共同努力下，感控科根据今年制定的工作目标及计划，积极、认真开展各项工作，圆满完成了2016年的各项工作任务，全年无医院感染暴发事件发生。现将有关情况总结如下：

一、建立健全医院感染管理的各项规章制度、细化院感质量管理措施、不断完善医院感染管理三级网络组织：根据科室负责人更换情况，调整各临床科室感染管理小组人员组成，充分发挥科室感染管理三级质控。落实临床科室医院感染监控小组职责，严格执行医院感染相关法律法规并落实各项规章制度，将医院感染管理工作落实到位。

二、修订完善医院感染管理各项规章制度

根据二甲评审标准，修定了临床科室和重点科室新的医院感染管理质量考核标准，根据考核标准，不定时下科室对医院感染的预防与控制、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理等各方面工作督导检查，发现问题及时反馈，并制定整改措施，要求科室及时整改，并查看整改效果。为了进一步提高临床及医技科室的医院感染知识知晓率，感控科制定了《饶阳县人民医院医院感染管理知识应知应会手册》，并已下发相关科室，不定时督查考核。

三、完善各项消毒措施的落实，并做好各项消毒记录

根据《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》结合我院实际情况，制定了《饶阳县人民医院科室消毒隔离质量管理评分标准》，并按照标准，不定时下科室督查，要求科室医务人员严格按规范执行，严格无菌操作，预防医院感染的发生。

四、加强了医疗废物的管理

先后多次在主管院长的组织下，联合总务科、护理部对临床及医技科室的医疗垃圾进行抽查，发现问题及时反馈给科室领导，要求立即整改。规范了医疗垃圾的交接，加强了卫生员的培训，要求按照规定的路线及正确的运送方法回收医疗垃圾，严格执行《医疗机构消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》，加强自身防护，预防职业暴露的发生。并于今年5月16日在主管院长的指挥下，感控科牵头，联合总务科、保卫科、卫生员在医疗垃圾暂存点附近现场进行了《医疗废物泄露事件应急演练》，通过此次演练，进一步提高了卫生员医疗废物泄漏后的应急处置能力，加强了自身防护，找出了不足，并提出了整改方案，达到逐步改进。

五、加强一次性无菌医疗器械的索证。

每季度对我院器械科的一次性无菌医疗器械及消毒用品进行索证，共抽查了12种，证件齐全。

六、加强了手卫生的督查

为我院新建科室粘贴了洗手图，安置了洗手液架，并统一配备了干手纸巾。每

月统计临床及医技科室的洗手液领用量，以此来监测科室的手卫生的执行情况。并不定时抽查，查看科室医务人员的洗手方法的正确率及手卫生的依从性。为了进一步普及手卫生知识，提高手卫生知识的知晓率，感控科根据《医务人员手卫生规范》、《医务人员手卫生基本原则》制定了《饶阳县人民医院手卫生应知应会手册》，已下发606本，基本达到全院各级各类人员人手一册。

七、加强院感知识的培训及考核

严格按照2016年制定的感控科的学习培训计划落实相关培训工作，1-12月份共进行院感知识培训7次，共383人参加，分别对全院医务人员、实习生、新上岗人员、保洁人员进行培训并考试，成绩均合格。

八、严格落实医院感染管理会议制度

本年度共组织召开医院感染管理会议5次，迎接上级检查3次。

九、本年度感控科共出简报4期，定时将科室存在问题及感控相关数据反馈给临床科室。

十、加强院感病例监测及监管，提供安全的医疗环境

1、采集临床感染病历，统计每月医院感染发生率，感染部位及病原菌监测情况，分析医院感染危险因素，提出防控措施。1-11月份监测出院人数共15560人，感染病例7例，感染率0.04%，无漏报，比2015年减少4例，感染率下降0.18%，符合医院感染发病率≤8%的要求。

2、按时完成2016年医院感染现患率调查，按照计划从9月22日当天对全院住院病例进行了全面横断面调查，全院共住院病人247人，实际调查247人，调查率为100%，医院感染病例数为52例，其中社区感染51例，院内感染1例，现患率为0.4%，比去年同期现患率下降0.8%。

十一、开展目标性监测，实时监控医院感染情况，降低重点环节的院感发生率

1、开展了全院手术科室的手术部位感染的目标性监测，于2016年1-12月份共监测手术病人523例，院内感染发生率为0.19%；其中I类切口389例，院内感染发生率为0.26%。定期将监测结果反馈给临床医生，以便及时分析感染原因，采取有效的预防控制措施，降低手术切口感染发生率，增强医护人员重视医院感染的意识，并有利于提高医疗护理质量。

2、开展了多重耐药菌的医院感染目标性监测，监测对象是全年所有住院患者中细菌学培养为多重耐药菌的患者，通过监测，1-12月份全院共送检病原微生物标本845例，检出阳性总数为207例，阳性率为24.5%。其中检出多重耐药菌15例，检出率为1.8%。使用抗生素前标本送检1例，送检率为0.25%，送检率比去年下降0.25%。检出多重耐药菌病例12例，科室全部上报，无漏报，感控科做到发现一例及时督查反馈一例，并不定时查看科室的多重耐药菌消毒隔离措施落实情况，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障医疗安全。

十二、加强对重点科室、重点部门的感染管理

根据各重点科室感染质量考核标准不定时进行督查，今年重点查看了手术

室、供应室、产房、透析室、重症科、胃镜室、口腔科等重点科室，做到有计划、有安排，有重点，有措施，有督查，有反馈，有整改，专项专管，持续改进，使各重点部门感染管理制度落实到实处。手术室规范了拖鞋的清洗、消毒、存放，撤除了半限制区进门脚垫，避免了潮湿与更换不及时造成的细菌滋生，避免了交叉感染。进一步规范了手术病人的被服管理，进入手术室病人要用手术室专用被或手术室专用消毒单。透析室病人被服达到了一人一用，定期清洗。

十三、加强对环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测

每季度对重点科室：手术室、供应室、重症监护病房、产房、口腔科、介入室、胃镜室、血液透析室、微生物室、新生儿室、母婴同室、外科门诊手术室、人流室的物体表面、医护人员手、空气、使用中消毒剂、无菌物品进行抽样监测，对全院各科室进行了消毒灭菌效果监测。今年1—12月份全院共采样空气550份，物表90份，无菌物品物表31份，手43份，消毒液3份，透析用水细菌数79 份，透析液内毒素17 份；还开展了ICU的呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染、血流导管相关感染、血液透析室医院感染病例等医院感染的防控监测，1-11月份ICU共监测住院病人日志817人次，透析室共监测4675人次，完成了全院各临床科室、医技科室、门诊使用中的紫外线灯管强度监测，发现不合格及时更换，使其合格率达100%。

在2016年，感控工作比去年向前迈进了一小步，全院医务人员的院感意识比去年有所提高，但是距离二甲标准还有很大的距离，院感存在的很多新问题及不足还需要我们进一步去解决，比如全院医务人员的手卫生依从性、院感意识等还有待进一步提高，还需要我们付出更大更多的努力，不断学习院感新知识，学习上级医院的新经验，来不断改进我院的医院感染控制工作。

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