机修举例说明防人因失误工具
防人因失误工具在核电运行中的运用
防人因失误工具在核电运行中的运用摘要：随着信息时代的不断发展，我国的核电技术也得到了进步，在核电运行相关设备的可靠度越来越高下，人因失误便成为了各类事故的主要原因，一定程度上阻碍了核电厂的健康发展。
结合相关调查显示，近几年的核电厂事故中，人因失误导致的事故占了6成左右，人因失误不仅在我国核电的运行中有着较大的影响，在国外也有着较强的影响，例如前苏联的切尔诺贝利事故和美国的三哩岛核事故等，都跟人因失误有关，所以充分利用好防人因失误的工具，并积极营造好的核安全工作氛围，可以避免很多人因事件的发生。
下面将对一些案例和具体防人因失误工具得应用进行分析。
关键词：防人因失误工具；核电厂运行；运用分析人因失误具体指超出了可接受的界限或偏离了预期目标，同时产生不良行为的人因事件。
从理论上讲人因失误是不可避免的，即使是最优秀的人才也难免会犯一些错误，失误对于员工而言并非主观上的愿望，不过可能出现的失误场景是可以预测和防范的。
结合核电厂中的工作特殊性，需要做好防护工作积极应用防人因失误工具，并且提高预见和控制人因失误的能力，在防患于未然的态度下不断降低人因失误的频率。
下面将对自检、严谨执行规程、清晰交流和工前会等防人因失误工具进行详细介绍。
1、核电厂人因失误的案例分析在国内的某核电厂中，工人A、B接到了去1#水泵试转的任务，在进行测绝缘和送电操作中，工人A负责操作，工人B复杂监护，当工人A完成测绝缘工作回到开关柜时，工人B已将地刀合上，工人A继续将小车开关摇至工作位，与机操沟通好可以送电试转后，启泵后未发现泵的正常启动，而且所在母线和其下游母线出现跳停现象，且柴油机启动，工人A立即意识到可能是泵电气方面的问题，通过检查后发现地刀处于合位，在汇报值长后立刻将小车开关摇至隔离位，并且进行地刀拉开操作。
从整件事件分析，未拉开地刀的情况下将小车开关直接送电是直接原因，即使存在小车开关和地刀间存在闭锁失效的原因，使地刀在合闸位时小车还可以推至到工作位，不过人因失误还是事件中的主要因素，具体有以下几点: 工前会失效、违反了遵守使用规程原则、无有效交流。
《防人因失误工具》课件
案例二：某航空公司的应用实践
总结词
全面推广防人因失误工具，提升飞行安全
详细描述
某航空公司注重飞行安全，通过引入防人因失误工具，如飞行员操作检查单和机组协作 评估表，显著提高了飞行员的规范操作意识和团队协作能力，进一步保障了飞行安全。
案例三：某铁路企业的应用实践
总结词
创新应用防人因失误工具，优化铁路运 输安全
通过预防和减少人因失误，可以降低事故造成的损 失和伤害。
促进技术进步
防人因失误工具的发展将促进相关技术的进步和创 新，推动各行业的安全和效率提升。
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心理因素
情绪波动、注意力不集中 、习惯性思维等心理因素 也可能导致人因失误。
外部环境干扰
环境变化、噪音干扰等因 素可能影响人的判断和操 作，导致失误。
防人因失误工具的设计原理
基于行为分析
通过对人的行为模式进行分析，设计出符合人类行为 习惯的工具，减少失误的可能性。
强化反馈机制
通过及时的反馈和提示，引导操作者正确操作，减少 失误。
应用范围
防人因失误工具不仅适用于个体工作，也适用于团队和组织 层面的管理和运作。这些工具可以帮助个体提高工作效率和 准确性，同时也可以帮助组织优化管理流程，降低失误风险 。
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防人因失误工具的原 理
人因失误产生的原因
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认知局限性
人类认知世界的能力有限 ，容易受到信息不完整、 判断偏差等因素影响，导 致决策失误。
简化操作流程
通过优化操作流程，降低操作难度，减少因操作复杂 导致的失误。
防人因失误工具的运作机制
实时监控
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工具实时监控操作者的行为，及时发现并纠正错误。
防人因失误工具使用规范
防人因失误工具使用规范——并行验证（Concurrent Verification）1.工具介绍并行验证指在同一时间和地点一起工作的两个人实施的一系列活动，当不正确的行动将对电厂或个人产生立即的和可能无法逆转的伤害时，独立的确认操作前、操作期间、操作后的设备状态。
并行验证过程帮助使用者对高风险设备的改变保持有效的控制。
并行验证支持设备条件的改变、确认和记录与程序的一致性。
由于建立正确的设备条件非常重要，所以程序验证记录采用每个人签字的方式，表明设备处在程序步骤中描述的状态。
验证的基本目的是确认最终的设备状态。
然而，并行验证通常对那些具有关键特性的操作才有价值，这里所说的具有关键特性的操作是指操作的错误将产生立即的和不可逆转的伤害。
当仔细和严格使用时，并行验证提供了建立新的设备或部件状态的操作中防止发生错误的手段。
并行验证与同行检查非常相似的地方是其目的都是为了防止任务执行过程中的主动错误。
执行者和验证者试图创建他们之间的“独立思考”。
“独立思考”要求验证者尽可能在思想上保持客观，不依赖于其他人员做了什么或没做什么。
并行验证要求两个人员并肩一起工作，所以真正意义上的独立是不可能达到。
但是，每个人在并行验证过程中每一步都要试图尽可能客观和无偏见。
2.使用条件对那些可能产生不可逆转的下列活动考虑使用并行验证：●核安全相关：燃料损坏、丧失安全功能、丧失反应性控制等；●工业安全或辐射安全：可能造成人员伤亡、伤害、过量照射；●环境安全相关：不可控的有害物质排放或释放；●电厂安全（包括可用率）相关：电厂停堆或意外的功率大的下降、设备损坏或/和财产损失。
3.使用方法1)执行前，分别参考指导文件和要达到的设备状态，执行者和验证者互相同意采取的行动。
执行者自检正确的部件；2)验证者独立自检正确的部件；3)验证者对正确的部件进行独立的自检；4)执行者和验证者关于在哪个部件上、要采取什么样的行动以及部件的最终状态取得了一致；5)验证者在执行前和执行期间观察执行者，以确认执行者在正确的部件上采取了正确的行动；6)执行者在正确的部件上执行正确的行动；7)如果执行者的行动与指导文件不一致，验证者直接终止执行者的行动，执行者将设备置于安全的状态，并通知主管；8)通过一次或多次使用以下方法，执行者和验证者分别确认条件和预期的响应是正确的：●现场检查（推荐）●远程指示：——如果多个远程指示器可用，尽可能多的使用；——如果可能，至少执行一个现场检查以确认远程指示的有效性；●系统响应9)执行者和验证者在指导文件上签字以记录验证。
防人因失误工具应用案例
防人因失误工具应用案例咱就说在核电站工作那可是容不得半点马虎，人因失误可能会引发超级严重的后果。
就有这么一个案例，特能体现防人因失误工具的重要性。
有一次，核电站的工作人员要进行设备的定期检修，这检修工作就像给一个超级精密的大机器做全身检查一样，工序超多。
其中有一个关键步骤是要对一个重要阀门进行操作，这个阀门要是开错或者关错了，那整个系统的运行都会受到巨大影响。
这时候，“三向交流”这个防人因失误工具就闪亮登场了。
啥是“三向交流”呢？就是发令者、受令者还有监护者之间得像打配合超默契的篮球队员一样。
发令者下达指令：“小王啊，把3号机组那边的那个红色大阀门给关上，就是旁边标着‘危险勿动’旁边那个哦。
”受令者小王就得重复一遍：“老大，你是让我把3号机组红色大阀门，在标着‘危险勿动’旁边那个给关上，对不？”然后监护者小李也得跟着说：“我听到老大让小王关3号机组红色大阀门了，旁边有‘危险勿动’标识的那个。
”通过这样三向交流，就像是给这个操作指令上了三重保险。
再说说另一个工具“自我检查”的应用。
维修人员小张在对一些复杂的线路进行重新连接的时候，每做一步就会进行自我检查。
他心里就像有个小管家一样在唠叨：“我刚把这根蓝色的线接到这个接口了，对不？我再看看线路图，没错没错。
”这种自我检查就像是他自己给自己当老师，做完作业还自己检查一遍。
还有一个在航空领域的例子。
飞机维修那可更是不能出一点差错啊，一丁点儿失误在天上可就是天大的事儿。
维修团队在给飞机换发动机零件的时候，用到了“使用/恢复检查表”这个防人因失误的好帮手。
维修师傅们按照检查表一项一项地来，“拆卸旧零件，检查，打勾；安装新零件，拧紧螺丝，检查扭矩，打勾；检查周围的线路连接，正常，打勾……”就这么一步步地来，就像跟着地图寻宝一样，每个宝藏（正确操作）都找到，才能完成整个维修工作。
在医院的手术室里也有类似情况呢。
护士准备手术器械的时候，“防差错设计”就发挥大作用了。
防人因失误工具应用规定课件
详细描述
某消防部门在进行灭火训练时采用模拟操作方式。模拟 火灾现场的环境和条件，让消防员在实际操作前进行模 拟演练。通过模拟操作，消防员能够熟悉操作流程和提 高应对紧急情况的能力，从而在实际灭火时更加迅速和 准确地进行操作。
操作监护制度案例分析
总结词
操作监护制度是通过安排专人监护操作过程，及时纠 正操作人员的错误和疏漏，确保操作的正确性和安全 性。
防人因失误工具的未来发展趋势
智能化发展
随着人工智能和大数据技术的进步， 防人因失误工具将更加智能化，能够 自动识别和纠正人因失误，提高工作 效率和安全性。
集成化发展
定制化发展
针对不同行业和企业的需求，防人因 失误工具将更加定制化，能够提供个 性化的解决方案，满足不同企业的实 际需求。
未来防人因失误工具将更加集成化， 能够整合多种功能于一体，方便用户 管理和使用。
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防人因失误工具的应 用规定
核查表的应用规定
核查表是用于预防人因失误的重要工 具，应在使用前进行详细审查和修改 ，确保其完整性和准确性。
核查表应在操作前进行核查，确保所 有相关人员都清楚了解操作步骤和要 求。
核查表应包括操作步骤、注意事项、 安全要求等内容，以便操作人员在使 用过程中进行参考和检查。
操作人员的技能水平和安全意识。
操作监护制度
操作监护制度是指在进行重要或危险的操作时，必须由专人进行监护，监督操作过程并确保安全。
操作监护制度可以确保在重要或危险的操作过程中有专人进行监督和指导，及时发现和纠正操作过程中的失误和问题。监护 人员通常需要具备相应的专业知识和经验，能够应对各种突发情况和问题，确保操作过程的安全性和可靠性。
操作后复查
操作后复查是指在操作完成后对设备、工具等进行复查，确保操作结果符合预期要求，及时发现和纠 正操作过程中的失误。
防人因失误工具
防人因失误工具防人因失误工具的应用在日常工作中，需将相关的防人因失误工具运用到位，不能流于形式。
1班前会交接班完成后，接班值值长应按照程序《运行值班管理》的规定，在主控室召开一个本机组主要运行成员参加的班前会，不能参加该会的人员必须得到值长许可。
班前会期间，仍然应该确保对机组的连续监控，班前会和工前会期间应避免所有进行反应性变化的要求。
对于未能参加班前会的人员，同一岗位人员应对其概要介绍班前会上的交流信息。
班前会的具体要求见《运行值班管理》。
2工前会每一项工作都要进行工前会，重要工作的工前会需要做好记录。
尤其是复杂的工作、第一次执行的工作、出现失误会导致重大潜在后果的工作等必须召开详细的工前会并记录。
工作越复杂，或出现失误的潜在后果越严重，工前会应该越详细。
工前会的一般步骤：-审视人员知识和经验；-介绍并讨论关键步骤；-识别可能出错的情形；-预想最坏情景和后果；-评估预防措施和预案；工前会的一般要求：-召开时间尽可能接近执行任务的时间；-选择不受其他不必要事情干扰的地方；-使用合适的检查清单方便工前会的召开；-所有参加者都有充分的机会提问；-检查工作程序是否适用于本项工作；-所有直接参与工作的人员都应出席，确认人员资格、授权符合要求；-向所有工作人员明确工作范围与工作内容，分配工作任务，确定每个人在工作中担任的角色，明确联系方式；-对关键步骤进行讨论分析；-分析潜在的风险，识别可能出现的失误；-预见出现失误的潜在后果，并制定落实具体的、可执行的预防措施；-回顾厂内外相关的经验反馈；工前会常见失效症状：-作业相关人员没有到齐；-会前未完成必要的准备；-会议环境容易让人分心；-缺少提问、讨论和互动；-不讨论安全风险和措施；-不讨论人因陷阱和措施；-不讨论相关的经验反馈；-讨论内容笼统而不具体；-工前会后更换作业成员；3使用和遵守程序按程序《运行文件执行管理规定》的要求执行。
同时需做到以下要求：1)确保正确理解程序的目的和含义；2)使用前确认程序是最新版本、程序是完整的，无缺页情况，并适用于本项工作；3)严格按规定的顺序执行程序中的各步骤，除非有其他说明或要求；4)执行操作前明确预期的响应，操作后确认是否得到预期的响应；5)阅读并关注程序中的“注意问题”、“经验反馈”、“应具备的条件”及“备注”信息；4自检任何操作，尤其是一旦失误就可能导致不良后果的操作，在操作前、操作中、操作后均需进行自我检查。
防人因失误案例
防人因失误案例1.事件描述防人因失误工具在实际生产活动中没有得到广泛有效应用。
通过对现场生产活动中人员行为的观察，发现工作人员对防人因失误工具有一定了解，但是没有规范地应用在实际工作中。
防人因失误工具应用有效性存在不足。
2.事件后果防人因失误工具应用有效性存在不足，可能不能避免人因失误的发生。
3.事件分析1）关于AFI中观察问题的分析：A）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“三向交流”工具。
例如：在执行启动泵的操作时，堆操口诵操作指令：“确认KAA10310关闭”，监护人没有重复指令，而是直接回答：“好的”，然后执行人员点击鼠标，执行了操作。
两个人分别确认了操作后果后没有相互交流确认，结束了操作。
分析：查阅了《运行人员行为规范》(P-IP-OPN-112)程序,第6.1.5条规定了三段式交流的步骤、要求和注意事项，其中b）款规定下达设备操作指令的情况下必须使用三段式交流。
操纵员没有按照行为规范的要求执行是没有使用防人因失误工具的原因。
B）主控操纵员在启动KAA30泵的过程中未有效使用“遵守程序”工具。
例如：反应堆操纵员在根据操作单进行操作时，执行完了几步后，再在操作单上一次划上几个“√”，没有使用“随做随记”，即Place Keeping 工具。
分析：对于操作单《1KAA30通道投运(KAA30AP001启动)》（SOB-1-KAA30-802）中第四部分“操作细则”，每一条操作步骤后面都对应有方框，方便操纵员执行过程中划勾。
同时查阅了《运行文件执行管理规定》（P-BP-OPO-122），其中6.2.3条规定“主控操纵员和现场操作员必须按照运行执行文件的要求按步骤顺序执行，必须切实一步一步操作到位，不能凭主观判断跳步，并在每步执行完后打勾确认。
”程序上已经有了明确的规定，但反应堆操纵员没有严格执行该程序的要求，没有完成一步划一个勾。
C）1#启动变切换操作“工前会”召开不够规范。
例如：参加工前会的人数多达30人，这使得房间非常拥挤，沟通效果不好；开会时多数时间主持人独白，其他人员聆听，很少有讨论；主持人没有向各个小组的负责人员提问，要求反馈他们对风险和重要事项的理解；工前会没有使用确认单。
防呆防错的常用案例
防呆防错的常⽤案例防呆/防错的常⽤案例防呆法：即是防⽌呆笨的⼈做错事。
即，连愚笨的⼈也不会做错事的设计⽅法，故⼜称为愚巧法。
“防呆/防错”的⽬的是想要犯错都难。
常见的防呆防错⽅法有以下⼏种⽅法。
1、断根原理：将会造成错误的原因从根本上排除掉，使绝不发⽣错误。
⼀般以不对称的形状、⼯具改善、排除等⽅法来防错。
如：录⾳带上若录有重要的资料想永久保存时，则可将侧边防再录孔之⼀⼩块塑料⽚剥下，便能防⽌再录⾳。
2、保险原理：⽤⼆个以上的动作必需共同或依序执⾏才能完成⼯作。
⼀般以共同、顺序、交互等动作来防错。
例：操作冲切设备时，为预防操作⼈员不⼩⼼冲切到⼿，导致伤害，因此设计设备时，两只⼿必须同时按操作钮，才能启动冲切机台。
3、⾃动原理：以各种光学、电学、⼒学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执⾏或不执⾏，以避免错误之发⽣。
⽬前这些⾃动开关⾮常普遍，也是⾮常简易的“⾃动化”之应⽤。
⼀般以浮⼒、重量、时间、⽅向等控制来防错。
（1）以“浮⼒”的⽅式来控制，例：抽⽔马桶的⽔箱内设有浮球，⽔位上升⾄某⼀⾼度时，浮球推动拉杆，切断⽔源。
（2）以“重量”控制的⽅式来完成，例：电梯超载时，门关不上，电梯不能上下，警⽰声不断。
（3）以“光线”控制的⽅式来完成，例：⾃动照相机，光线不⾜时，快门按不下去。
（4）以“时间”控制的⽅式来完成，例：洗⼿间内的“烘⼿机”，按⼀次只有“三⼗秒”，时间⼀到⾃动停⽌。
（5）以“⽅向”控制的⽅式来完成，例：超市进/出⼝设置单向栏栅，只能进不能出，或只能出不能进。
（6）以“电流”⽤量的⽅式来完成，例：家庭的电源空⽓开关装置，当线路异常时，空开就⾃动断开。
（7）以“温度”控制的⽅式来完成，例：空调的温度控制，当室温低于设定温度时，空调停⽌制冷，当室温上升时，制冷⾃动开启。
（8）以“压⼒”控制的⽅式来完成，例：⾼压锅煮饭时压⼒过⼤，“安全阀”⾃动压⼒外泄。
（9）以“计数”控制的⽅式来完成，例：当产品包装计数时，达到设定的数值时，设备⾃动报警提⽰。
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机修举例说明防人因失误工具
防范人因失误作为一种重要的安全工具，早受到了建筑行业的高度重视。
防范
人因失误的主要有质量安全活动、安全管理、培训及安全性评估四部分组成，全面有效地控制建设工程的安全作业。
首先是质量安全活动，主要包含安全监督、安全检查、安全宣传和安全教育等
内容，旨在落实企业财产保护责任，开展针对性的安全教育和宣传，完善监督检查防范质量安全事故的机制，厘清安全负责人的职责与义务，有效降低重大安全事故的发生。
第二是安全管理，主要实施的是一套完备的安全作业程序和安全管理制度，包
括作业前检查、操作步骤确认、安全作业票据等，以及安全设备安装、作业场所辨识和隔离、严格管理危险物质，全面实施，有效地防止或减少由人因失误而造成的事故发生。
第三是培训，包括专项安全培训与通用安全知识培训，安全培训是控制和抑制
事故发生的重要一环，主要是培养作业人员职业道德责任感，大力加强作业人员的安全意识，使其具备正确的依法操作的步骤及必要的安全常识。
最后是安全性评估，是指对工程、设备及其它场所安全性的通过现场检查、实
验检测及工程分析等方式进行的评估。
目的是提高建筑安全工程设备的运行效率，提出安全防护措施，确保安全施工，最终避免由于人为失误引发的事故。
归纳而言，高效有效的防止人为失误的重要工具有：质量安全活动、安全管理、培训及安全性评估，它们对促进建筑安全质量的提高至关重要，并最终达到防范人因失误事故的目的。