急诊昏迷的诊断思路与处理

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昏迷的急诊诊断与处理PPT课件

饭后突然昏迷:应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌和毒素。
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（三）症状变化过程
先有发热:常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。
先有剧烈头痛:见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。
病史
体检
实验室检查
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1、病史
病史分为以下几个方面：（1）现病史（2）过去史（3）个人史、家族史
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（1）现病史
现病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：
（一）昏迷发生的原因、诱因（二）确定昏迷前患者的状态（三）划定昏迷的原发疾病范围（四）排除功能性疾病
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1、定义
昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉) 受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。
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2、分期
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏
迷、肾上腺危象
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物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调（2）中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒
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昏迷急诊医学课件

昏迷急诊医学课件xx年xx月xx日•昏迷概述•昏迷的临床表现与诊断•昏迷的急诊处理目录•昏迷的并发症及其预防•昏迷的康复与预后•昏迷急诊医学研究展望01昏迷概述昏迷是一种严重的意识障碍，患者完全失去意识，无法被唤醒。

定义根据病因和持续时间，昏迷可分为急性昏迷和慢性昏迷。

分类定义与分类病因昏迷的病因多种多样，包括神经系统疾病、全身性疾病、药物过量等。

病理生理昏迷的发生是由于大脑皮层和脑干网状结构的神经元受到广泛损伤，导致大脑功能严重障碍。

病因与病理生理流行病学昏迷在急诊医学中较为常见，发病率和死亡率较高。

预后昏迷的预后取决于病因和治疗时机，部分患者可能遗留永久性神经功能损害。

流行病学与预后02昏迷的临床表现与诊断临床表现患者呈昏迷状态，对外部刺激无反应或反应减弱。

意识丧失或减退运动障碍感觉障碍反射异常患者不能自主活动或不能配合医师检查。

患者对疼痛、触觉等感觉刺激的反应减弱或消失。

患者对生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射等反应异常或消失。

根据患者病史、临床表现及神经系统检查，结合影像学和实验室检查结果进行诊断。

诊断标准患者应立即送往急诊室，由急诊医师进行初步检查和诊断，并根据病情进行相关检查，如头颅CT、血糖、电解质等。

就诊流程诊断标准与流程意识障碍是指患者意识清醒程度降低，表现为嗜睡、昏睡和昏迷等，但患者并非处于昏迷状态。

鉴别诊断与意识障碍的鉴别癫痫发作是一种神经系统疾病，表现为意识丧失、抽搐、口吐白沫等症状，但患者并非处于昏迷状态。

与癫痫发作的鉴别晕厥是指短暂性脑缺血引起的突然性意识丧失，患者常伴有面色苍白、出汗、乏力等症状，但患者并非处于昏迷状态。

与晕厥的鉴别03昏迷的急诊处理病因分析根据患者病史、体征及辅助检查，分析昏迷病因，明确是颅内病变、代谢性疾病还是中毒等所致。

快速评估对昏迷患者进行快速初步评估，包括意识状态、循环状态、呼吸状态等。

分级评估根据昏迷程度和病因，对患者进行分级评估，确定病情严重程度及治疗方案。

昏迷的诊断思路与处理

3、实验室检查：
依病情程度选择 1）血常规、尿常规 2）电解质、生化、血糖、肝、肾功能、血气分析 3）脏器功能：脑、心、肾、肝、肺功能，EEG、ECG、X线胸片，超声等 4）脑脊液检查：颅内压高尽量不做，如必需，告知家属签字，同意，可急查常规、生化、细胞学。
4、影像学检查：
对颅脑定位，定性有很大帮助。CT、 MRI、DSA等。
2.颅外病变：
o 中毒性脑病
a.严重感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、败血症 b.药物中毒：镇静催眠药。麻醉药、毒品（海洛因） c.农药中毒：有机磷，有机氯 e.酒精中毒：乙醇、甲醇 f.有害气体中毒：CO、氯化物、毒气、CO2 g.动物中毒：河豚、毒蛇 h.植物中毒：毒菌、白果等 i.金属中毒：铅、汞
三、昏迷的发生机制
（一）脑损害昏迷的脑代谢障碍机制
7、一氧化氮： 1993，Bnisson等发现，脑缺血后局部大益增加约兴奋性氨基酸，通过激活正—甲基—D一天冬氨酸盐受体，使NO过量产生，会导致动经元损害的主要原因。 8、脑缺血后脑细胞线粒体Ca2+ 和Na2+变化： Mg2+和Ca2+是天然拮抗剂，Mg2+/Ca2+比值的下降较单纯的Ca2+升高更为负敏和重要，它反映了脑缺血后脑细胞的损害程度
1. 颅内病变 1）局限性病变： ②幕下病变 a.脑干出血或梗死 b.小脑出血 c.小脑脓肿 d.脑干或小脑肿瘤
2.颅外病变：
o 代谢性脑病
a.肝性脑病 b.肺性脑病：缺氧、二氧化碳潴留 c.肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 d.心脑综合征：AMI、心律失常 e.胰性脑病 f.糖尿病昏迷：高渗性昏迷、酮症酸中毒昏迷 g.低血糖昏迷 h.内分泌病变：垂体卒中、甲状腺危象、肾上腺危象 i.缺血缺氧性脑病：心脏停搏、窒息、休克、高山病 j.水、电解质和酸碱平衡失调：高钾、低钾、高钠、低钠、酸中毒 k.体温调节障碍：高热、体温过低 l.极度营养缺乏：恶病质、自然灾害引发缺粮、断水

昏迷的急诊诊断与处理

案例2
急诊科 Emergency Dept.
患者，女性，22岁，因腹痛、发热、昏迷2天经外院以急性药物中毒治疗无好转送入我科。
入院后查：危重病容，深昏迷，瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射消失，体温：39.4 ° c，P145次/分，R40次/分，血压80/47mmHg，左上肢皮肤数疤痕，水样腹泻，骶尾部二度压疮，陪护诉曾与男友争吵，有自杀倾向。
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
昏迷的病因
急诊科 Emergency Dept.
• 颅内疾病：
–3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
–4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
昏迷患者一般检查
急诊科 Emergency Dept.
6. 皮肤粘膜
黄染: 肝昏迷\药物中毒发绀: 心肺疾病等引起缺氧多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白: 休克\贫血\低血糖潮红: 高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
患者皮肤黄染
昏迷患者一般检查
深昏迷期
对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。
概述
急诊科 Emergency Dept.
但因意识障碍常呈波动性和移动性, 为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外, 还根据昏迷量表进行分级。
–5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
急诊科 Emergency Dept.

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昏迷的病因
颅外疾病：
内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象、糖尿病低血糖昏迷
物理性缺氧性损害：中暑、C O 中毒、触电、淹溺、休克等
电解质紊乱、水酸碱平衡失调
昏迷的病因
颅外疾病：
中毒性脑损害 1. 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败
血症、Reye综合征等 2. 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等
中度昏迷期
对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低，呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。
深昏迷期
对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。
昏迷的程度判定
意识障碍常呈波动性，为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后，除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
3
回答有错误
4
刺痛能定位
5
刺痛睁眼
2
答非所问
3
刺痛时躲避
4
不睁眼
1
只能发声
2
刺痛时肢体屈曲 3
不能言语
1
刺痛时肢体伸直 2
无运动
1
轻度：14－12 中度：11－9 重度：＜8 脑死亡：3
昏迷的程度判定
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
昏迷的程度判定
■目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
■ Glasgow 昏迷计分法：根据眼球活动、语言反应和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3 分。
Glasgow昏迷量表
睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分
自动睁眼
4
回答准确
5
按吩咐动作
6
呼唤睁眼
诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
病史
体检
实验室检查
病史
快速！
昏迷发病过程缓急，前驱症状，伴发症状、体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病，有无类似发作外伤、药物、毒物、农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史注意与晕厥鉴别
体检
1. 体温 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 皮肤黏膜 6. 脑膜刺激征 7. 瞳孔 8. 疼痛反应 9. 瘫痪体征
3.农药中毒 4.有害气体中毒：一氧化碳等 5.有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 6.金属中毒：铅、汞等 7.动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等
昏迷的诊断
对已昏迷的患者，首先要注意可能危及生命的体征，必要时紧急清除气道分泌物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和循环维持。
尽快依据病史、体格检查和经验评估昏迷的危重程度。
昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
颅内疾病
颅外疾病
昏迷的病因
颅内疾病：
1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、蛛网膜下腔出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
昏迷的程度判定
浅昏迷期
对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在。呼吸、血压、脉搏无明显变化。
同事述，患者开车途中述头晕，立即停车，之后发现患者呼吸困难、口唇发绀，呕吐一次，无四肢抽搐，无大小便失禁。
病历
发病6小时转至我科，P150次/分，Bp测不出，无自主呼吸，双侧瞳孔散打固定，处于深昏迷状态。
血常规：白细胞35.2×109/L，中性粒细胞93.7%。血气分析：酸碱度7.22，二氧化碳分压
体检
3. 呼吸
呼吸伴鼾声见于脑出血明显浅慢见于吗啡类中毒尿毒症呼气中带氨臭糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味有机磷中毒有大蒜味
体检
4. 血压
昏迷的病因
颅内疾病：
3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
昏迷的病因
颅外疾病：
系统性疾病（继发性脑损害）：肝性脑病肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常
■在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷以及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。即遵循“先救命、后辨病”的急救原则。
概述
昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，而生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。
昏迷的程度判定
41.4mmHg，氧分压2 2 5 m m H g ，碳酸氢根 16.3mmol/L。血钾2.9，钠142，氯106，肌酐、尿素氮基本正常。
经抢救后血压升至90/50mmHg，头颅CT检查
目录
1
概述的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
概述
■昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急症状之一，约占急诊病人3﹪。同时昏迷也是涉及多学科、多专业的一个症状，因此掌握昏迷的诊断思路对急诊医生是非常重要的。
体检
1. 体温
➢ 高热--感染性或炎症性疾病 ➢体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) ➢体温过低--休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤或镇静安眠药(如巴比妥类)过量。
体检
2. 脉搏缓慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高过缓(<40次/min): 房室传导阻滞脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。
急诊昏迷的诊断思路与处理
病历
患者关××，男性，32岁，司机，因“意识不清20分钟”于2015-9-9,9:50被同事送某县中医院急诊科。
接诊医生查患者心跳呼吸停止，立即心肺复苏，建立静脉通路，气管插管时因喉头水肿插管失败，而行气管切开，电除颤一次，抢救20分钟心跳恢复，无自主呼吸，立即呼吸机支持治疗，心电图不支持A M I 。