昏迷病人的急诊诊断与处理

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昏迷急诊诊断和处理

瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，
双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，
初诊及紧急处理
、是否为昏迷？不睁眼呼唤，无应答。针刺或压眶，无反应。
临床上：不睁眼，唤不醒，即可诊断昏迷。
紧急处理
、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸
指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。
五
甲减面容，粘液性水肿，，，低体温明显，低血
大
压，甲减危象。
腺三低现象皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，
（体位性低易感染、休克，慢性肾上腺皮质功能减退危象。
体血压，低体温，低血糖
明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象
与
腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义
素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）
心脏病史，严重心律失常，心原性休克，
心衰心原性昏迷
五大脏
支气管，肺，肺血管病史，哮喘肺原性昏迷
器
黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝
与
硬化体征肝原性昏迷
昏
迷
少尿或无尿，贫血或高血压，，
肾
原性昏迷
缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（）脑原性昏迷
大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害，主要
、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛
既往史：咨询有无心脏病，脑血管病，糖尿病等相关
疾病
病史、体检、辅助检查
、呼吸呼吸深大考虑代谢性酸中毒呼吸浅慢提示呼吸抑制，
呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。尿毒症呼气中带氨臭。
糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味

昏迷的诊断及救治PPT44页

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预后
通常代谢性和中毒性昏迷预后较好，外伤性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷预后最差，大多数昏迷的脑卒中患者死亡。
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预后
▪ 眼球运动：是判断预后的重要指标，眼球运动消失对各类昏迷是预后不良的凶兆。
▪ 瞳孔对光反射：缺氧性脑病和急性脑血管病如果对光反射消失2-3h，预后很差。头外伤后对光反射消失应观察至少10天，如3天仍不恢复，提示预后很差或至少遗留中重度后遗症。
成或恶性肿瘤向脑和脊髓转移
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格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分量表
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格拉斯哥昏迷评分量表
结果：轻型： 13-14 中型： 9-12 重型： 6-8 特重型： <5
最高为15分，7分以下为昏迷，分数越高，意识越清晰。但3岁以下儿童，老年人，言语不通，聋哑人，精神病人等难以合作使应用受到限制。
附： Foster-Kennedy综合征又称额叶基底部综合征，额叶底部肿瘤或蝶骨嵴、嗅沟脑膜瘤压迫一侧视神经，使视神经周围的蛛网膜下腔闭塞，引起视神经原发性萎缩而不出现视乳头水肿，但由于肿瘤的存在引起颅内压增高，因而在对侧出现视乳头水肿。表现为病变侧视神经萎缩和嗅觉缺失，对侧视乳头水肿。
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▪ 疑为糖尿病昏迷者应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。
▪ 疑为尿毒症者应检查尿素氮，二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物。
▪ 疑为肝昏迷者应检查血氨和肝功能。 ▪ 疑为肺性脑病者应检查血液气体分析和血液酸碱度。 ▪ 疑为心脏疾患者应作心电图或心电示波监护。 ▪ 疑为有机磷中毒者应检查血胆碱脂酶活性。
于代谢紊乱所致。
9
首发症状
▪ 剧烈头痛：SAH、脑出血、脑炎、脑外伤 ▪ 高热、抽搐：乙型脑炎、化脓性脑膜炎、癫痫持续状态、

昏迷的急诊处理

第五十一页，共54页。
谢谢！
第五十二页，共54页。
谢谢(xiè xie)各位的聆听
第五十三页，共54页。
高度(gāodù)怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象
20%甘露醇125～250毫升，20～30分钟内静滴
第四十一页，共54页。
如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部(fù bù)、四肢等
第四十二页，共54页。
急救(jíjiù)侧重
院前抢救: 分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施。
第二十一页，共54页。
评定项目
反应
评分
格
睁眼动作
无反应疼痛刺激引起睁眼
1 2
拉
呼之睁眼
3
斯
自动睁眼无反应
4 1
哥
昏
言语反应
言语难辩（呻吟）言语错乱
2 3
迷
言语不当（回答错误）
4
言语正常（回答正确）
5
计
无反应
1
分
运动反应
刺痛肢体异常伸直刺痛肢体异常屈曲
2 3
法
对刺痛能回缩躲避
4
对刺痛能有定向动作
5
正常
6
第二十二页，共54页。
三、病因诊断
颅内
颅外
（全身性）
第二十三页，共54页。
• 局限性神经体征：
•
颅神经损害，肢体瘫痪、
颅 • 局限性抽搐(chōuchù)、偏侧锥体束
征等
内
• 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等
疾
病 •脑膜刺激(cìjī)征：
•常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等

昏迷的诊断与处理PPT课件

持续性植物状态：颅脑外伤后植物状态≥1年；其他原因 ≥3个月。
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与其它疾病鉴别
• 木僵状态：见于精神分裂症等重型精神病的木僵病人，不语不动，不饮不食、对外界刺激无反应，甚至出现大小便潴留。但大多有蜡样屈曲、违拗症，或与兴奋躁动交替出现的病史，有助于和昏迷鉴别。见于精神分裂症的紧张性木僵，严重抑郁症的抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵。
黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。
流行性出血热表现：流行性出血热。
T3，T4明显增加：甲亢危象。
炎热夏季，高温作业：中暑。
先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。
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与其它疾病鉴别
植物状态：大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，但认知功能全部丧失，无意识活动，不能理解和表达语言，可自发或反射性睁眼，偶尔可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。
无
血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物
分析，血压测定异常——五大因素所致昏迷（糖、盐、
酸、毒、血压）
昏迷（高热）
有
化脓性改变
浆液性改变
血性浆液性改变
CSF检查
基本正常或细胞数轻度
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昏迷的诊断小结
心脏病史，严重心律失常，心颅脑外伤史：脑挫裂原性休克，心衰心原性昏迷伤，颅骨血肿。
皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。

病人昏迷应急预案

病人昏迷应急预案在医疗实践中，病人昏迷是一种紧急情况，需要立即采取适当的措施进行处理。

以下是病人昏迷的应急预案：一、评估和初步处理1.保持呼吸道通畅：立即检查病人的呼吸情况，清除口腔和咽喉中的异物，如呕吐物、假牙等，确保呼吸道通畅。

如果需要，应立即进行人工呼吸。

2.检查生命体征：迅速测量病人的脉搏、血压和呼吸频率，并检查瞳孔大小和反应。

如果可能，使用自动体外除颤器（AED）进行心电图检查，以排除心脏骤停的可能性。

3.建立有效通气：如果病人呼吸停止，应立即开始心肺复苏（CPR），使用人工呼吸和胸外按压来维持呼吸和血液循环。

4.寻求紧急医疗援助：在初步处理的同时，应立即呼叫急救医疗服务（EMS）或安排病人尽快被送往最近的医疗设施。

二、病因诊断和处理1.脑卒中：如果怀疑病人患有脑卒中，应尽快通知急救人员，并准备好向他们提供病史和症状的详细信息。

在急救人员到达之前，不要移动病人，除非有明显的危险，如着火或即将发生的事故。

2.创伤性脑损伤：对于有外伤史的昏迷病人，应考虑脑损伤的可能性。

在急救人员到达之前，应尽量保持病人的头部稳定，避免不必要的移动。

3.药物过量或中毒：如果怀疑病人药物过量或中毒，应提供急救人员详细的药物摄入信息。

如果知道药物的名称和剂量，应将其带到急救现场。

4.代谢问题：如糖尿病昏迷或低血糖，应根据病人的病史和现场条件采取适当的措施，如给予葡萄糖或等待急救人员的到来。

三、急救运输和医院准备1.急救运输：在急救人员到达后，应配合他们将病人安全地转移到急救车辆上，并确保在运输过程中病人的生命体征得到持续监测。

2.医院准备：在通知医院有昏迷病人即将到达的同时，应提供病人的基本信息、症状和已进行的初步处理。

医院应准备好接收病人，并迅速启动紧急响应团队。

四、医院内的进一步处理1.急诊评估：病人到达急诊室后，应立即进行全面评估，包括神经系统检查和必要的影像学检查（如CT扫描或MRI）。

2.稳定病情：根据诊断结果，采取相应的急救措施，如控制出血、减轻脑水肿、调整呼吸和循环功能等。

昏迷患者的检查方法

昏迷患者一般检查
6. 皮肤粘膜
❖ 黄染: 肝昏迷\药物中毒 ❖ 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 ❖ 多汗: 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 ❖ 苍白: 休克\贫血\低血糖 ❖ 潮红: 高热\阿托品类\CO中毒 ❖ 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征
患者皮肤黄染
昏迷患者一般检查
7. 头颅外伤体征
望诊可见
①眶周淤斑或称浣熊眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 ③鼓膜血肿: 鼓膜后积血 ④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折
指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知功能)改变以意识范围改变为主的意识障碍特殊类型意识障碍
意识(Consciousness)—神经解剖
昏迷患者检查要点提示
昏迷患者检查应重点而简捷，例如： ➢ 瞳孔对光反射 ➢ 玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动) ➢ 眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动) ➢ 疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对
称性) ➢ 脑膜刺激征等
二、诊断、鉴别诊断及病情评估
意识(Consciousness)--概念
意识模糊：见于缺血性卒中、肝肾功能障碍引起代谢性脑病\系统性感染&发热、高龄术后病人
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒

昏迷的鉴别诊断和急诊处理邓医宇

昏迷的鉴别诊断和急诊处理昏迷是指意识完全或部分丧失，无法应答，对外界刺激无反应。

它可以是多种疾病的表现之一，对患者的生命安全构成严重威胁。

因此，对于急诊患者出现昏迷，需要及时进行鉴别诊断和急诊处理。

昏迷的鉴别诊断1.区分意识与清醒在鉴别昏迷时，需要区分患者是由于诸如睡眠等生理状态造成的意识丧失，还是病理因素引起的昏迷。

可以通过询问患者姓名、年龄、住址、时间等问题，让其清楚回答以区分意识与清醒。

2.判断昏迷的程度根据患者对刺激的反应，将昏迷分为轻度、中度和重度三种程度。

轻度昏迷时患者仅有对声音、触觉等强刺激有反应；中度昏迷时患者需要更强的刺激才能引起反应，例如疼痛刺激；重度昏迷时患者完全失去意识，对刺激没有反应。

3.寻找可能的病因在确定昏迷程度后，需要进一步寻找昏迷的可能病因。

常见的病因如下。

•脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等•外伤：如头部外伤、脑震荡等•中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎等•代谢紊乱：如糖尿病酸中毒、低血糖等•中毒：如麻醉药物、安眠药、酒精等•其他：如癫痫、肝衰竭等通过综合分析，可以初步确定昏迷的病因，进而制定相应的治疗方案。

昏迷的急诊处理针对不同病因的昏迷，需要采取不同的急诊处理方法。

1.脑血管疾病引起的昏迷若是脑血管疾病引起的昏迷，需立即抬高患者头部并侧向，防止呕吐物误吸引起窒息。

在保证患者呼吸循环稳定的前提下，可予以降温、降压、扩血管、降低脑水肿等对症治疗。

2.外伤引起的昏迷在外伤引起的昏迷中，需立即保持患者颈部稳定，防止继续损伤颈椎，同时确定是否需要进行手术治疗。

3.中枢神经系统感染引起的昏迷中枢神经系统感染引起的昏迷，需要根据病情给予适当的抗感染治疗。

同时，为了维持患者呼吸道通畅，也需进行相应的辅助呼吸治疗。

4.代谢性和中毒性昏迷的处理对于代谢性和中毒性昏迷的处理，需要首先解除患者体内的毒素或正常代谢产物的积聚，以恢复正常的生理功能。

同时，对于严重呼吸循环衰竭的患者，需进行机械通气治疗。

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医学PPT
3
概述
• 昏迷的定义：
是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。
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概述
临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：
颅内疾病
颅外疾病
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昏迷的病因
• 颅内疾病：
–1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干
及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑
出血、膜下出血） –2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等
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昏迷的病因
• 颅内疾病：
–3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等
病史
体检
实验室检查
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昏迷的诊断
• 病史：
是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到： –1、昏迷发生的原因、诱因 –2、确定昏迷前患者的状态 –3、划定昏迷的原发疾病范围 –4、排除功能性疾病
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昏迷的诊断
• 现病史：
了解昏迷的地点、时间、状态、原因 –1、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、
– 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味
– 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低
但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。
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反应睁眼反应口语反应运动反应
概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表
功能状态有目的、自发性地口头命令疼痛刺激无反应定向正确、可对答定向不佳不恰当的词汇含混的发音无反应服从医嘱对疼痛刺激，局部感到痛逃避疼痛刺激刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）刺激时呈伸展反应（去大脑强直）无反应
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得分 4 3 2 1
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
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概述
深昏迷：<8分
中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分
正常：15分
4-7分预后极差， 3分生存者罕见
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昏迷的病因
昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。
有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚
鱼、霉变、甘庶等
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昏迷的诊断
病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。
–4、颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤
–5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作
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昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象
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昏迷的病因
• 颅外疾病：
–1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、
淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调 –2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤
寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒
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昏迷的病因
• 颅外疾病：
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概述
格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。
Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。
太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。
• 家族史：
先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者
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昏迷的诊断
• 体检：
– 1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤
– 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒
昏迷的急诊诊断与处理
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1
目录
1
概述
2
昏迷的病因
3
昏迷的诊断
4
昏迷的鉴别诊断
5
昏迷的治疗原则
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2
概述
昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。
浅昏迷期
中度昏迷期
深昏迷期
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5
概述
浅昏迷期
对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在. 呼吸、血压、脉搏无明显变化。
中度昏迷期
对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低. 呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。
深昏迷期
对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。
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6
概述
但因意识障碍常呈波动性和移动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。
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亚急性(1-2d)、慢性 –2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、
静态、生活及工作环境 –3、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高
热，先有心前区疼痛
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昏迷的诊断
• 过去史：
外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等
• 个人史：
生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史