康复治疗记录单按日期
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参保人康复理疗记录单（一）姓名科别床号住院号
项目部位/
次/个
次数
/日
时间
（分钟）
每日费
用（元）
月日月日月日月日月日月日月日月日总计费
数量
患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名
□电针一对 1 20
□电针（每增加一对加收）三对1*3 20
□普通针刺五穴 1 20
□普通针刺（超过五穴每增
加一个穴位加收）
七穴1*7 20
□红外线治疗一个 1 20
□低频脉冲电治疗一个 1 20 19
□中频脉冲电治疗两部位 1 20
□微波治疗一部位 1 15
□超声波治疗一部位 1 10
□气压治疗两部位 1 20 38
□中药熏药治疗一次 1 20 57
□中医定向透药疗法两部位 1 20 57
□（）推拿治疗一部位 1 20
□（）牵引一部位 1 20-25
治疗师签名
主管医师签名：年月日
参保人康复理疗记录单（二）姓名科别床号住院号
项目部位/
次/个
次数
/日
时间（分
钟）
每日费
用（元）
月日月日月日月日月日月日月日月日总计费
数量
患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名患方签名
□偏（截）瘫肢体综合训练一部位 1 不超过40 57
□手指点穴五穴 1 3-5 19
□运动疗法一次 1 不超过45
□有氧训练（自费）一次 1 不超过45 19
□关节松动（自费）一次 1 20
□电动起立床（自费）一次 1 不超过45
□手功能训练一次 1 20 19
□作业疗法一次 1 不超过45 19
□持续被动运动训练（CPM）
（自费）
一次 1 30
□言语训练一次 1 不超过30
□吞咽功能障碍训练一次 1 不超过30 19
治疗师签名
主管医师签名：年月日