康复管理之康复训练过程记录表
严重精神障碍患者康复指导记录表
级
本次指导时间
心理康复 生活劳动能力 职业训练
减少猜忌□
端正生活态度□
保持乐观、开朗的心态□
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
针对其工作进行简单指导□
学习能力 患者康复
看电视、报纸、听音乐等□ 简单文体活动□
指导内容 社会交往
适当跟家人、朋友沟通□
药物自我管理能力 督促患者按时、持续服药□
许昌市严重精神障碍患者康复训练指导记录表
患者姓 名：
性别：
监护人姓 名：
患者编号：
目前患者危险性评估等级
级
本次指导时间
心理康复
减少猜忌□ 端正生活态度□ 保持乐观、开朗的心态□
生活劳动能力
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
职业训练
针对其工作进行简单指导□
学习能力 患者康复 指导内容 社会交往
家属护理 陪伴患者多参加健康有益的社会活动□
指导 帮助患者恢复自制力□
督促患者持续服药，提高依从性□
留意患者异常行为，保障患者安全，降低自杀风险□
其他护理指导 指导方式 现场□ 地点：
电话 □
指导效果
好□
一般□
差□
求助技能
指导患者病情复发求助医生□
自行购物□ 学习下棋、打球等
适当参加轻松的集体活动□ 指导患者自行服药□ 指导患者遇事求助家人、路人□
其他康复指导
营造和谐、融洽的家庭氛围，改善家庭态度和行为□
避免心理干扰，适当关心患者，照顾患者日常生活□
多与患者沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、话多、情绪不稳、多疑、拒服药等□
多与患者沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、话多、情绪不稳、多疑、拒服药等□
康复治疗训练过程的记录规范
1.康复治疗训练过程的记录规范一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。
原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。
一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。
一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。
如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。
三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。
2、常规血液生化检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、胸片及相关部位X线检查。
5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1、脑脊液检查。
适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。
2、经颅多普勒（TCD）检查。
适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。
3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。
诱发电位检查。
适应征：需鉴别诊断及判断预后时。
心脏彩超、颈部彩超检查。
适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
心、肺功能检查。
适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
（三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。
关于康复方案的自我检查、评估、改进措施及记录表
关于康复方案的自我检查、评估、改进措施及记录表自我检查1.康复方案是否满足患者的康复需求？2.康复方案是否涵盖了患者的各种康复目标？3.康复方案是否包含适当的康复方法和程序？4.康复方案是否考虑了患者的个人特点和康复能力？5.康复方案是否合理安排了康复训练和活动的时间和频率？6.康复方案是否提供了必要的康复设备和辅助工具？评估1.康复方案的效果如何？是否达到了预期的康复效果？2.患者对康复方案的满意度如何？3.康复方案是否需要进一步改进和调整？改进措施1.根据患者的反馈和康复效果评估结果，对康复方案进行调整和改进。
2.定期与患者进行沟通和评估，了解康复进展和需求变化。
3.不断研究更新康复知识和技能，提升康复方案的质量和效果。
4.寻求专业顾问的意见和建议，以获得更好的康复方案。
记录表康复方案自我检查、评估、改进记录 |检查日期。
|。
|检查人员。
|。
|检查内容。
|。
|评估日期。
|。
|评估人员。
|。
|评估结果。
|。
|改进日期。
|。
|改进人员。
|。
|改进措施。
|。
|康复进展。
|。
|以上表格可以根据实际情况进行调整和修改，用于记录康复方案的自我检查、评估和改进过程，帮助提高康复方案的质量和效果。
请注意，以上内容仅为示例，实际康复方案的自我检查、评估、改进措施及记录表应根据具体情况进行设计和编写。
残疾人康复指导记录表格模板
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导听语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
□指导视力残障者视功能训练和盲人定向行走训练。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
康复指导记录年月日康复员签名
□残存功能的训练指导。□协助和指导生活自理的训练。
□辅助用具的使用训练及护理。□假肢的使用训练和护理。
□对偏瘫病人开展以运动功能和日常生活活动为主的康复训练，指导训练器具的使用。
□对精神病患者进行精神卫生知识宣传，指导药物治疗，开展生活技能、社会适应等康复服务。
本次康复指导效果评价
康复员签名
□对脑瘫病人开展“运动功能、姿势矫正、语言训练、日常活动”四个方面的康复训练。
□儿童智力残疾主要有运动、感知、认知、语言、生活、自理、社会适应等六大领域的训练。
□成人智残为其提供生活自理、简单劳动技能、适应社会生活的训练
□指导语障碍者或聋儿家长开展听力语言训练、耳聋预防、选配助听器转介服务等。
严重精神障碍患者康复指导记录表
多与患者沟通，及时发现复发早期症状，如：失眠、话多、情绪不稳、多疑、拒服药等□
家属护理 陪伴患者多参加健康有益的社会活动□
指导 帮助患者恢复自制力□
督促患者持续服药，提高依从性□
留意患者异常行为，保障患者安全，降低自杀风险□
其他护理指导 指导方式 现场□ 地点：
电话 □
指导效果
好□
一般□
差□
目前患者危险性评估等级
看电视、报纸、听音乐等□ 简单文体活动□
适当跟家人、朋友沟通□
自行购物□ 学习下棋、打球等 适当参加轻松的集体活动□
药物自我管理能力 督促患者按时、持续服药□
指导患者自行服药□
求助技能
指导患者病情复发求助医生□ 指导患者遇事求助家人、路人□
其他康复指导
营造和谐、融洽的家庭氛围，改善家庭态度和行为□
避免心理干扰，适当关心患者，照顾患者日常生活□
级
本次指导时间
心理康复 生活劳动能力 职业训练
减少猜忌□
端正生活态度□
保持乐观、开朗的心态□
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
针对其工作进行简单指导□
学习能力 患者康复
看电视、报纸、听音乐等□ 简单文体活动□
指导内容 社会交往
适当跟家人、朋友沟通□
药物自我管理能力 督促患者按时、持续服药□
许昌市严重精神障碍患者康复训练指导记录表
患者姓 名：
性别：
监护人姓 名：
患者编号：
目前患者危险性评估等级
级
本次指导时间
心理康复
减少猜忌□ 端正生活态度□ 保持乐观、开朗的心态□
生活劳动能力
洗脸、刷牙等保持个人卫生□ 打扫卫生、做饭、轻微家务劳动□
门诊病历康复记录表
门诊病历康复记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：- 入院日期：- 主治医生：二、疾病诊断- 主要诊断：- 次要诊断：- 其他相关诊断：三、病历记录1. 初始评估- 病史：患者过去疾病史、手术史等。
- 家族史：患者家族中是否有与该疾病相关的情况。
- 体格检查：详细记录患者的身体状况，包括身高、体重、血压、心率等指标。
- 功能评估：评估患者的日常生活能力、行走能力、坐立能力等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度及影响程度。
2. 治疗方案- 康复目标：明确康复的目标，如改善患者的功能恢复或减轻疼痛程度等。
- 康复方法：介绍采取的康复方法，如物理疗法、运动疗法、药物治疗等。
- 康复计划：制定康复计划，明确康复的时间表和具体措施。
3. 康复实施- 康复措施：记录每次康复实施的措施，如骨科理疗、针灸理疗、功能训练等。
- 康复效果：评估每次康复的效果，记录患者的病情改善情况。
- 康复意见：提供针对患者的康复意见，包括需要加强的训练、调整康复计划等。
4. 随访和复查- 随访情况：记录每次的随访情况，包括患者的康复进展、病情变化等。
- 复查建议：针对患者的情况，提出需要进行的复查项目或检验。
四、补充说明在记录过程中，应遵守医疗保密原则，确保患者信息的保密性。
同时，对于康复过程中的任何意外情况或不适应症状，应及时记录并采取相应措施。
对于康复计划或方法的调整，也应及时更新记录。
以上是门诊病历康复记录表的标准格式，请按照实际情况填写，并定期更新。
如有任何问题或需要进一步的帮助，请及时与主治医生或康复科医生联系。
脑瘫儿童康复训练档案
脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）使用说明脑瘫儿童康复训练是《省残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。
为使这项工作科学、规范的开展，使脑瘫儿童通过康复训练改善康复状况，广东省残疾人康复工作办公室组织“广东省残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，在中残联编制的《脑瘫康复训练档案》基础上，根据新的训练任务要求，结合各地实际工作需要，对《脑瘫儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了康复评估与训练方法、规范了评分依据、细化了评估内容，以提高训练评估的准确性和实用性，更有利于基层使用。
档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。
现就该档案的使用方法说明如下。
一、康复训练档案的使用及填写说明、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选18岁以下，诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的脑瘫儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。
（二）训练评估训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均应依据“训练评估”进行。
按照评估标准，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。
通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期的评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划。
通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”由康复训练人员负责填写。
脑瘫儿童康复训练档案分A、B两份，A表评估内容共11个项目，供医疗康复机构使用，B表评估内容共7个项目，共非医疗康复训练机构使用（详见“评估量表”）。
（三）训练计划康复训练人员依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同确定长期与近期康复目标，制定切实可行的训练计划。
训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练内容、训练安排等。
康复护理记录表
□显效口有效口无效
□显效口有效□无效
□显效口有效口无效
康复人员态度
□良好□一般口较差
□良好□一般口较差
□良好□一般□较差
□良好□一般口较差
下次服务日期
服务确认签字
康复人员签字
审核随访确认
姓名：
年龄：一一岁
编号：
备注：
只供学习与交流
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康复护理记录
老人类型
□独居老人□失独老人 □五保老人□空巢老人 □军烈属老人
能力水平
□失能老人□半失能老人□慢性疾病老人□全能老人
康复护理日期
康复护理方式
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
1门诊2家庭3电话
体检
血压
血糖
心率
其他
康复服务情况
1.医学疗康复
2.功能训练
3.辅助器具
4.心理服务
5.知识普及
6.转介服务
服务转接
原因
转介去向
功能训练项目
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
康复理疗/康复运动
功能训练场地
□社区 □家庭
□社区 □家庭
□社区 □家庭
□社区 □家庭
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□有□没有
□有□没有
□有□没有
□有□没有
康复训练效果