慢性肾衰的钙磷代谢临床表现、紊乱及肾性骨病
矿物质代谢紊乱与肾性骨病
↘ →
血钙↓
→PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓ ↗ 对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用↓ ↑ 甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体密度和结合力 降低及其对1,25 (OH)2D3作用的抵抗
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
• 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用，是通过与靶器 官上1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作
性甲旁亢性骨病的符合率大于95%
透析患者在iPTH很低（﹤100-150pg/ml） 或者很高(﹥500pg/ml)时iPTH水平和骨转 运状态一致性非常好 高提示高转运性骨病，低提示低提示低转 运性骨病
骨钙素（BGP）
• 骨钙素由成骨细胞分泌，分子量为5800，是
成熟骨组织中最丰富的非胶原蛋白
amyloidosis 确诊的金标准是骨活检
高转运性骨病（囊性纤维性骨炎 Osteitis fibrosa）
以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖 活跃及骨小梁周围纤维化为特征。 生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶 升高和血iPTH水平显著升高。 X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的 吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周 围骨小梁纤维化面积≥0.5％，骨形成率升高
钙敏感受体(CaSR)
1993年Brown等从甲状旁腺细胞上克隆出钙敏
感受体(Calcium Sensor receptor， CaR)这是
一种分布于细胞膜上的蛋白质，它不仅能结合
Ca++离子，还能结合其他二价、三价和多价阳离 子。Ca++通过CaR发挥作用。
钙敏感受体(CaR)表达
肾性骨病与钙磷代谢紊乱PPT课件
02
钙磷代谢紊乱的概述
钙磷的生理作用
维持骨骼健康
钙是构成骨骼的主要矿物质，对维持 骨骼的强度和密度具有重要作用。磷 也是骨骼的重要成分，与钙共同维持 骨骼的结构和功能。
参与细胞信号传导
维持神经肌肉功能
钙离子是神经肌肉兴奋传递的关键介 质，参与神经冲动的传递和肌肉的收 缩过程。
钙和磷还参与细胞内的信号传导，对 细胞的生长、增殖和分化等生理过程 具有调控作用。
05
预防与日常护理
预防措施
定期检查
控制基础疾病
合理饮食
避免过度劳累
定期进行肾功能检查， 以便早期发现肾性骨病
和钙磷代谢紊乱。
积极治疗和控制糖尿病、 高血压等基础疾病，以
降低对肾脏的损害。
保持低盐、低脂、低磷 的饮食习惯，增加钙和
维生素D的摄入。
合理安排作息时间，避 免过度劳累和剧烈运动。
日常护理与注意事项
新型治疗方法的探索
针对肾性骨病与钙磷代谢紊乱的治疗，研究者们正在探索新型治疗方法，如靶向治疗、免 疫治疗等，以期能够更有效地控制病情并改善患者的生活质量。
早期诊断和预防策略的研究
为了更好地控制肾性骨病与钙磷代谢紊乱的病情发展，研究者们正在研究早期诊断和预防 策略，以期能够及时发现并采取有效的干预措施。
血磷水平降低，可能导致肌肉 无力、抽搐、痴呆等症状。低 磷血症还可能引起红细胞生成 障碍、免疫功能低下等。
血磷水平升高，可能导致皮肤 瘙痒、骨痛、骨折等症状。高 磷血症可能引起心血管疾病、 肾脏疾病等。
03
肾性骨病与钙磷代谢紊乱的 关系
肾性骨病对钙磷代谢的影响
肾性骨病会导致钙磷代谢紊乱，使钙磷代谢失衡，影响骨骼的正常生长和发育。 肾性骨病会导致骨组织钙化不全，骨密度降低，骨脆性增加，容易发生骨折。
肾性骨病的防治
应用DFO可能的副作用
视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险
铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年--1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝
转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平: 9-11mg/dl 钙磷乘积 < 55-65
铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积
Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
Ca++
透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
肾性骨病与钙磷代谢紊乱(医学PPT课件)
钙的吸收 游离Ca2+被肠道吸收 PH值＜6时，有利于Ca2+的释放
吸收部位：小肠 十二指肠>空肠>回肠。
吸收机理： 跨膜转运、细胞内转运、主动吸收、
被动扩散、易化转运。 钙结合蛋白(calcium binding
protein)：与Ca2+有较强亲和力，可促 进钙的吸收。
磷的吸收 肠道主要吸收无机磷，有机含磷物则 经水解释放出无机磷而被吸收。 吸收部位：遍及小肠，以空肠吸收率 最高。
三种激素对钙、磷代谢的调节
PTH
1，25-
CT
(OH)2D3
血钙
↑
↑
↓
血磷
↓
↑
↓
小肠钙吸收
↑
↑↑
↓
小肠磷吸收
↑
↑
↓
肾钙重吸收
↓
↑
↓
溶骨作用
↑↑
↑
↓
成骨作用
↑
↑
↑
五、慢性肾衰竭继发性甲旁亢
㈠ 定义 ㈡ 流行病学 ㈢ 发病机制 ㈣ 临床表现 ㈤ 实验室检查及影像学检查 ㈥ 治疗
㈠ 基本概念
尿毒症患者肾小球率过滤降低，体内刺激甲 状旁腺的因素，特别是低血钙、低血镁和高血磷， 腺体受刺激后增生、肥大，分泌过多的甲状旁腺 激素，代偿性维持血钙、磷正常。随病程进展， PTH促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成新 的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这些 新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、软 骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质疏 松。若iPTH＞600（pg/ml） ，大于正常值6倍， 称为重度甲旁亢。
• 肠道排出：占总排出量的20%-40%
三、 钙、磷的生理作用
钙的生理作用 1. 第二信使的作用
肾病内科肾性骨病
肾病内科肾性骨病肾性骨病是一种较为常见的肾病并发症，它主要指的是由于肾脏功能受损，导致体内钙、磷等电解质代谢紊乱，进而对骨骼系统产生不良影响的疾病。
这种疾病对患者的生活质量和健康状况都会带来严重的影响。
本文将对肾性骨病的病因、症状及治疗方案进行探讨。
一、病因肾性骨病主要是由于慢性肾脏疾病引起的，这种疾病在肾炎、肾病综合征等多种肾病中较为常见。
慢性肾脏疾病会导致体内钙磷代谢紊乱，进而引起一系列骨骼问题。
其中，肾小球滤过率降低是主要的发病机制之一。
患者的肾小球滤过率下降，会导致体内磷的排泄减少，血磷浓度升高，同时导致血钙水平下降。
这样的代谢紊乱会进一步刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，激活PTH-维生素D-钙轴，导致迅速降低骨骼中的钙含量。
二、症状肾性骨病的症状表现多样化，常见的症状包括骨痛、肌肉无力、骨折等。
骨痛是最常见的症状之一，患者常常感到骨骼疼痛，并且疼痛程度与疾病的严重程度相关。
肌肉无力也是一个常见的症状，患者会感到肌肉无力、容易疲劳，甚至进行轻微的运动也会感到困难。
此外，肾性骨病还容易导致骨折的发生，尤其是在骨骼质量明显减少的情况下，骨骼的强度和稳定性会受到极大的损害。
三、治疗方案治疗肾性骨病的目标是改善患者的骨骼状况，缓解骨痛和肌肉无力等症状，以及预防骨折的发生。
以下是一些常用的治疗方案：1.调节钙磷代谢：通过适当的饮食调节和药物治疗，控制血钙和血磷的含量，维持血液中钙磷浓度在正常范围内。
此外，还可以补充活性维生素D，增强钙的吸收和利用，从而改善骨骼状况。
2.控制甲状旁腺激素：对于甲状旁腺激素水平升高的患者，可以考虑使用抑制剂或手术切除的方法来降低甲状旁腺激素的分泌，从而减少其对骨骼的不良影响。
3.骨骼保健：对于已经发生骨折的患者，应及时进行骨折的处理和修复。
同时，患者还可以进行一些适当的骨质增强运动，如散步、力量训练等，来提高骨密度和增加骨骼的强度。
4.监测治疗效果：对于肾性骨病的患者，定期监测钙磷等代谢指标的变化，以及评估患者的骨骼状况和生活质量的改善情况，及时调整治疗方案。
肾性骨病
其他药物治疗 • 钙受体激动剂、开同 • 纠正酸中毒 • 介入治疗 选择性甲状旁腺无水乙醇注射、甲状旁腺 骨化三醇注射 • 局部放射治疗 • 手术治疗 经规范药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷，且 PTH持续>1000pg/ml，或经检查证实有甲状旁腺腺 瘤或结节（>1cm）的患者，建议实施甲状旁腺次全 切或全切加自体移植。
调整血钙水平 1.口服钙剂 正常食物中钙元素摄入在0.6g/日， 成人每日总钙摄入应为1-1.5g/天，为防止高 钙血症及异位钙化，CKD-MBD患者钙摄入应 <2 g/天。 2.调节透析液中钙离子浓度 维持在1.251.75mmol/l。
活性维生素D应用 血浆PTH超过相应目标范围（CKD 3期＞70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml，CKD 5期或 透析患者＞300 pg/ml）时，需给予活性维生 素D制剂治疗。
小剂量持续疗法: 主要适用于轻度患者或中重度患者维持治疗阶段。
用法：骨化三醇0.25μ g 口服 1次/日。
大剂量间歇疗法（冲击疗法）
主要适用于中重度患者
用法: PTH 300-500pg/ml 骨化三醇1-2μ g PTH 500-1000pg/ml 骨化三醇2-4μ g PTH >1000pg/ml 骨化三醇4-6μ g 2次/周 2次/周 2次/周
• • • • • • •
鉴别诊断 原发性甲状旁腺功能亢进 维生素D缺乏症、佝偻病 抗维生素D性佝偻病 软骨病 骨质疏松症 氟骨病 甲状腺癌
慢性肾衰竭临床表现
慢 性 肾 衰 竭 临床表现
起病隐匿，早期症状不明显,进展为肾衰竭失代偿期才出 现明显症状 1.水、电解质及酸碱平衡失调表现
2.糖、脂肪、蛋白质代谢障碍 3.尿毒症毒素引起的各系统症状
慢 性 肾 衰 竭 临床表现 水、电解质及酸碱平衡失调表现
1.钾平衡失调 肾脏排钾能力下降导致高血钾，引起心律失常，甚 至心脏骤停
B
皮肤干燥、 脱屑
C
尿毒症面容
慢 性 肾 衰 竭 临床表现
各系统症状体征
6.肾性骨营养不良症
• 与活性VitD3不足、继发性甲状旁腺功 能亢进等有关
• 主要表现：纤维囊性骨炎、骨软化症、 骨质疏松症、骨硬化症
慢 性 肾 衰 竭 临床表现
各系统症状体征
7.神经肌肉表现
• 中枢神经系统：尿毒症脑病 • 周围神经系统：尿毒症不安腿，下肢灼热感、蚁走感、活
慢 性 肾 衰 竭 临床表现 糖、脂肪、蛋白质代谢障碍表现
糖尿量降低
高甘油三酯 血症
高胆固醇血症
蛋白质 营养不良
血清清蛋白 水平降低
慢 性 肾 衰 竭 临床表现
各系统症状体征
1.消化系统表现
是慢性肾衰竭最早出现和最突出的症状 尿素在胃肠道被细菌分解为氨和碳酸铵刺激粘膜引起 主要表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，口中有氨味、 口腔粘膜糜烂溃疡、消化道出血等
2.钠、水平衡失调 水钠潴留，或失水失钠，引起体重增加、水肿、 高血压、心力衰竭或低血压、脱水
3.代谢性酸中毒 肾小管泌H+障碍、酸性代谢产物增多 ，引起呼吸 深长、食欲不振、呕吐、血压下降、昏迷
4.钙磷代谢紊乱 肾小管排磷减少导致高磷，活性VitD3合成障碍、 高磷、代酸、摄入不足导致低钙，引起继发性甲旁亢、肾性骨病
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
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药物治疗——磷结合剂
铝剂:如存在高钙血症或组织钙化，应短 期使用（<4周）
药物治疗——磷结合剂
开同＋低蛋白饮食 五种酮酸均含钙盐，可结合磷 必需氨基酸促进血磷进入细胞，酮酸抑
制蛋白分解，从而抑制细胞内的磷释放， 降低血磷 用法 ：1Tab/5kg.d + 0.5-0.6g/Kg.d
慢性肾衰的钙磷代谢临床表现、紊乱 及肾性骨病
钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾 衰的重要并发症之一，它可发 生在其早期，并贯穿在进行性
肾功能丧失的过程中。
大量证据表明
钙磷代谢紊乱 甲旁亢
血管钙化
心血管事件
患病率 病死率
何时开始钙磷代谢和骨病的 评价？
评价指标 ？
目标值？
CKD(Chronic kidney disease) 定义
Ca×P目标值
Ca×P<55(4.52)
iPTH目标值
研究表明，CRF患者要维持正常的骨转 化与代谢需要比正常人高的PTH水平
2004年中华肾脏病学会指南建议：
分期
iPTH (pg/ml)
30~59（3期）
35~70
15~29（4期）
70~110
<15(5期)
150~300
肾性骨病定义
慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的 异常称之为肾性骨病，又称为肾性骨营养 不良（Renal Osteodystrophy, ROD）
高血钙：钙剂、VD、低钙透析液
活性VD制剂的应用
作用机制：抑制甲状旁腺细胞的增殖， 促进肠道钙的吸收，间接抑制PTH分泌。
方法：静脉、口服
活性VD制剂的应用
治疗前提： 1.Ca<2.54（10.5） 2.P<1.78（5.5） 3.Ca×P<55（4.52)
活性VD制剂的应用——小剂量疗法
高转运性骨病 低转运性骨病 混合性骨病
ROD分类
高转运性骨病 （SHPT）
发病机制
高血磷
低血钙
甲旁腺增生 H分泌
1，25（OH）2D3 钙调定点上移
合成 作用
PTH合成 甲旁腺增生 PTH分泌
PTH抑制
甲旁亢
组织病理学
异常的骨重塑
骨重塑
骨的形成
成骨细胞增生、聚集 填充空腔 胶原组织、骨样组织增生 骨矿化、形成新骨
出现关节的炎症、疼痛及僵硬 另外：SHPT还可导致皮肤瘙痒、肌腱
断裂、贫血、N炎、脑病、心血管损害
实验室检查
血钙 血磷 PTH AKP
或正常
治疗目标
抑制PTH的分泌、合成及甲状旁腺的增 生
治疗措施
积极控制高血磷 调整血钙水平的正常化 活性VD制剂的应用 寻求新型的VD类似物 CaR激动剂的研制
1.肾损害（结构或功能异常）≥3个月，伴 或不伴GFR降低
2.GFR<60ml/min/1.73m2≥3个月，有或 无肾损害
CKD分期
分期
1期 2期 3期 4期 5期
GFR （ml/min/1.73m2）
≥90
60~89 30~59 15~29 ＜15
何时开始评价
美国K/DOQI关于慢性肾脏病临床实 践指南建议： 当GFR<60ml/min/1.73m2（3期） 时应该进行有关钙磷代谢及骨病的评 价，如存在钙磷代谢紊乱及骨病的应 进行治疗。
活性VD制剂的应用重点——监测
初治或 维持 冲击
Ca、 P 2周 4周
iPTH 4周 3月
AKP、 4周 3月 A
活性VD制剂的副作用
高钙血症 异位钙化
新型的VD类似物
22-氧杂骨化三醇 帕立骨化醇 度骨化醇 优点:Ca、P影响小
CaR激动剂
机制：增强CaR对细胞外钙的敏感度，从 而在血钙稍低于正常时即可使受体活化、 激活
低转化性骨病
分类（组织形态学）
骨软化（软骨病） 骨再生不良（动力缺陷性骨病或无动力
性骨病，aplastic bone disease ,ABD） 共同特征：骨转化率和矿化率降低
评价指标
双环四环素标记骨活检是慢性肾病时 骨病诊断的金标准，但临床常规诊疗 中，骨活检不易操作，亦不是必须的 检查
常用的生化检测指标是血清Ca、P、 Ca×P 、 AKP和iPTH水平
Ca、P目标
分期
Ca
P
15~59(3、4期) 正常范围 正常范围
<15(5期)
正常范围 <1.78(5.5) 低限
积极控制高血磷
重要性： 1.高血磷是引起与加重SHPT的重要原因
2.纠正高血磷是VD治疗的前提 3.高血磷是引起异位钙化的重要因素 4.高血磷是CKD心血管并发症与死亡率上升 的危险因子
一般治疗
控制磷的摄入，每日800～1000mg 高磷食物：肉类、奶制品、果仁 低磷食物：水果、蔬菜
药物治疗——磷结合剂
骨的吸收
破骨细胞增生、活化 吸收骨组织，形成空腔 离开骨表面，释放钙磷 纤维组织增生
组织病理学
PTH
成 破骨 骨 细胞 细 数量 胞 活性 受
体
骨吸收增加 空腔形成
纤维组织增 生
新骨形成增 加
纤继 维发 囊性 性甲 骨旁 炎亢
性 骨 病
临床表现
常见有骨痛、关节不适和搔痒 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可
药物治疗——新型磷结合剂
Renagel 含阳离子的多聚体 不含钙、铝 不吸收入血
药物治疗——新型磷结合剂
稳态多核氢氧化铁 碳酸镧
其他降磷措施
增加透析次数 调整透析方式（HF、HDF） 透析膜DEAE膜（二乙氨乙基膜）
调整血钙水平的正常化
低血钙：可给钙盐或维生素D，但钙磷 乘积应<55（4.52）
每日口服 适应症：轻中度甲旁亢或维持治疗时 用法：0.25～0.5ug/日 QN
活性VD制剂的应用——冲击治疗
适应症：中重度甲旁亢 （>300）
活性VD制剂的应用——冲击疗法
iPTH 300~500 500~1000 >1000
VD 1~2 ug/次， Biw, QN 2~4 ug/次，Biw ,QN 4~6ug/次，Biw ,QN
可降低PTH和钙磷乘积
甲状旁腺切除加自体前臂移植
手术指征： 1.高钙性SHPT 2.SHPT合并广泛性骨外钙化 3.严重骨病 4.软组织、皮肤等缺血性损害、溃疡和坏
死 5.VD治疗无效
充分透析
增加透析次数 改变透析方式 高通量透析器
纠正酸中毒
CO2CP在≥22mmol/L